治疗慢性心功能不全药

治疗慢性心功能不全药Drugs Used in Chronic Cardiac Insufficiency2004.11.15抗慢性心功能不全药心功能不全 (cardiac insufficiency)的概念即心脏在多种病理因素的影响下，其收缩和舒张功能障碍不能搏出足够的血液，以满足机体组织器官需要的病理综合征。主要表现1.动脉系统缺血2.静脉系统（肺循环和体循环）淤血的症状。抗慢性心功能不全药抗慢性心功能不 全药影响心脏泵血功能的因素（一） 前负荷（ preload) 即心室舒张时所承受的容量负荷。 CHF时由于血容量和静脉张力增加，回心血量增加，则前负荷增大，心室肌纤维的长度和张力均随之增高。抗慢性心功能不 全药影响心脏泵血功能的因素（二）后负荷（ afterload)心室收缩射血时， 所承受的外周血管阻力。 CHF 时由于心排出量减少，反射性引起交干神经张力及肾素 -血管紧张素系统活性增高，全身血管阻力增高 ,后负荷增高，可明显降低左室射血功能。抗慢性心功能不 全药影响心脏泵血功能的因素（三）收缩性（ afterload)指心室在充盈的情况下，心肌克服前、后负荷时所产生的收缩力。CHF时心肌收缩性低下，泵血功能不足，心搏出量明显减少。抗慢性心功能不 全药影响心脏泵血功能的因素（四）心率因心排出量 =心率 搏出量。CHF时通过兴奋交感神经，加快心率，可使心排出量增加，但心率超出一定限度，心排出量反而减少。抗慢性心功能不 全药CHF的治疗（一）治疗目标纠正 CHF的血液动力学的异常虽然可以使症状的一定的缓解，但不能降低病死率。故目前从 CHF的治疗目标来看，不单单仅是缓解症状 ,还应注重降低并发症、延长寿命，提高生活质量。故在治疗时必须采取综合措施。抗慢性心功能不 全药CHF的治疗（二）治疗药物对于 CHF的治疗药物主要包括两大类：正性肌力作用的药物和减负荷药。1.正性肌力作用的药物强心苷类（ cardiac glycoside )洋地黄毒苷（ digitoxin)地高辛（ digoxin）毛花苷丙（ lanatoside)毒毛花苷 K(strophanthin K) 抗慢性心功能不 全药2.磷酸二酯酶抑制药氨力农（ amrinone)米力农（ milrinone)3. -受体激动药（ -receptor agonist)多巴酚丁胺（ dobutamine)4.钙增敏剂（ calcium sensitizers)匹莫苯（ pimobendan)抗慢性心功能不 全药（二）减负荷药（ drugs for reducing workload of heart)1.利尿药（ diuretics)噻嗪类利尿药（ thiazine diuretics)保钾利尿药（ potassium-sparing diuretics)2.血管扩张药 (vasodilators)硝普钠（ sodium nitroprusside)肼屈嗪（ hydralazine)硝酸酯类（ nitrate esters)哌唑嗪（ prazosin)3.钙通道阻滞药（ calcium channel blockers)氨氯地平 抗慢性心功能不 全药（三）肾素 -血管紧张素系统抑制药（ inhibitors of the rennin-angiotensin system)1.血管紧张素 转化酶抑制药（ ACEI）（ angiotensin converting enzyme inhibitors)卡托普利（ captopril)依那普利 (enallapril)2.血管紧张素 受体（ AT1）阻断药（ angiotensin receptor antagonists）氯沙坦（ losartan)(四） 受体阻断药 (-receptor antagonists)卡维地洛（ carvedilol)第一节Section Two强心苷Cardiac Glycosides抗慢性心功能不 全药一、概念：强心苷是一类选择性作用于心脏，具有正性肌力作用的苷类化合物。二、构效关系抗慢性心功能不 全药三、药理作用（一）正性肌力作用（ positive inotropic effect)在治疗剂量下 ,能选择性地直接作用于心脏，加 强心肌收缩力。1.正性肌力作用的三大显著特点：（ 1）使心脏收缩有力敏捷，舒张期相对延长。意义： 使心脏得到充分的休息，同时冠状动 脉可获得更多的血液灌注，使心脏得到更多的氧气和能量的供应。 有利于静脉血液回流，增加每搏排出量。抗慢性心功能不 全药正性肌力作用的三大显著特点：（ 2）增加衰竭心脏的心排出量。虽然强心苷对正常人和心衰病人均能增强但只能增强后者的心排出量。原因： 对正常人：可使血管收缩外周阻力 心脏后负荷 心排出量并不增加 对心衰病人： 增强心肌收缩力，可直接增加心排出量。 通过反射性作用 代偿性增高的交感张力 血管收缩效应 强心苷本身的缩血管的作用也不能发挥 外周阻力 心脏后负荷 心排出量 抗慢性心功能不 全药正性肌力作用的三大显著特点：（ 3）降低衰竭心脏的心肌耗氧量 决定心肌耗氧量的主要因素： 心肌收缩力 心率 心室壁张力 心衰病人：心脏扩大 心室容积和压力 室壁张力 心肌耗氧量 应用强心苷后：降低耗氧（心率 室壁张力 ） 增加耗氧（增强心肌收缩力） 心肌总耗氧量 抗慢性心功能不 全药（二）负性频率作用治疗量对于正常心脏的心率影响小，但对心衰伴心率加快者效果明显。机制： 1.强心苷增强心肌收缩力 产生强有力的脉搏冲动 刺激窦弓压力感受器 反射性引起迷走神经 抑制窦房结 心率 2. 增强心肌对迷走神经的敏感性意义： 1.减慢心率可降低心肌耗氧量。2.可延长舒张期，既能增加冠脉流量，使心肌得到充分的氧气和能量的供应还能使回心血量增加，在正性肌力作用的推动下，使心排出量增加，有利于解除心衰的 症。抗慢性心功能不 全药（三）对心肌电生理特性的影响1.自律性：（ 1）治疗量兴奋迷走神经 促进窦房结细胞 K+外流 最大舒张电位 （远离阈电位） 自律性 （ 2）直接抑制浦肯野纤维 Na+K+-ATP酶 细胞内失钾 最大舒张电位减小 自律性 抗慢性心功能不 全药（三）对心肌电生理特性的影响2.传导性：（ 1）兴奋迷走神经 抑制房室结的 Ca2+内流 房室结细胞 0相除极的速率 传导速度 （ 2）部分由于强心苷的直接作用，而使房室结传导速度减慢。3有效不应期：（ 1）缩短心房有效不应期 兴奋迷走神经，促进心房肌 K+外流， 加快复极过程，使心房有效不应期缩短。（ 2）延长房室结的有效不