(课件)-pci术后病人影像学检查及其处理策略

PCI术后病人影像学检查及其处理策略北京中医药大学第一附属医院王 显 PCI术后影像学检查手段 PCI术后血管穿刺部位并发症管理 PCI并发症影像学识别与处理 支架内再狭窄 /支架血栓影像学评价与防治PCI术后影像学检查手段 冠状动脉造影（ CAG） 血管内超声（ IVUS） 光学相干断层扫描（ OCT） 冠脉血流速度和压力测定（ FFR ） 多层 CT（ MSCT）CAG 冠心病诊断 “ 金标准 ”重要工具： PCI术后胸痛评价 PCI并发症管理PCI术后早期胸痛评价 PCI术后约 50%患者有不同程度胸痛，可能对支架的良性感知、急性支架血栓形成 ECG是评价 PCI术后胸痛的重要手段，术后 ECG正常者基本排除心肌缺血 PCI术前和术后 6h,8h,24h连续检查 CK或 CK-MB，有助发现小面积 MI 考虑支架血栓等严重情况时，应尽早 CAG EEM AreaLumenArea(EEM area Lumen Area)* 斑 块 中膜体 积 外 弹 力膜体 积 (EEM)管腔体 积 (Lumen)IVUS 斑块检测 “ 金标准 ”Nasu et al. J Am Coll Cardiol Intv,2009,2:689-96.纤维脂肪组织：组织学上为胶原和浸润的脂质纤维组织：组织学上为致密的胶原坏死核心：组织学上包括胆固醇裂隙，泡沫细胞和微钙化灶钙化成份：为无相邻坏死的钙化斑块Nasu et al. J Am Coll Cardiol Intv,2009,2:689-96.Mehta SK et al. European Heart Journal,2007,28:12831288.虚拟组织学 IVUS（ VH IVUS）准确测定斑块组份灰阶 IVUS和 VH-IVUS及 CAG目前灰阶 IVUS仍占据主导地位，在介入手术过程 中的实时指导地位不容撼动 VH-IVUS可识别斑块组成，特别是对富含脂质的斑块，但其对血栓识别不如灰阶 IVUS，对钙 化影后的斑块组成不能很好判断IVUS在介入治疗中的应用 IVUS可发现 CAG不能显示的支架贴壁不全和 (或 )扩张不良，尤其是左主干、长病变和分叉病变，支架帖壁不全或扩张不充分是 DES术后发生支架内再狭窄和血栓的重要原因 IVUS观察发现， DES支架术后如支架扩张和贴壁不理想，需要进一步采用高压球囊后扩张，如果支架放置非常理想，则可安全地降低全身抗凝的水平IVUS在介入治疗中的应用 IVUS显示支架术后发生 再狭窄 主要是由内膜过度增生所致，管型支架的弹性回缩较少见，支架边缘再狭窄与病变未完全覆盖有关 IVUS是目前检出晚期支架贴壁不良、 支架血栓 等方面最有价值方法 介入 并发症监测 ：球囊成功扩张术后， IVUS证实 4080的病变存在单个或多个夹层分离，通常发生在软、硬斑块交界处IVUS在介入治疗中的应用 IVUS也可识别壁内血肿，指导采取进一步的治疗措施1示夹层， 2示夹层延续， 3示血肿， 4示进入血肿内的血流冠状动脉内压力测定 血流储备分数 (FFR)是指充血状态下冠状动脉狭窄病变远端平均压与主动脉平均压之比值，正常血管的 FFR值应为 1 如果 FFR0.75推迟介入治疗是安全的冠状动脉内压力测定 FFR测定对评价临界病变、确定罪犯病变、非侵入性检查无心肌缺血证据时决定是否行血管成形术、造影不能显示的病变有重要意义 FFR测定也可评价支架的置入效果，认为 FFR0.94是支架置入理想的指标，与 IVUS观察到的支架放置理想相关性良好光学相干断层扫描 (OCT) OCT对识别易损斑块有重要意义， IVUS对薄纤维帽和细小破口的识别受限于其分辨率，且 OCT可观察病变内的巨噬细胞聚集情况，呈现强的光散射 OCT可评价支架扩张、贴壁和内膜增生情况，远超出IVUS的分辨率 OCT的局限性：穿透性较差，对于直径 4.0 mm血管的显像较差，或仅能显像管腔面的组织结构，不适合血管壁深层结构的显像如深部钙化、血管外膜和支架周围组织多层螺旋 CT(MSCT) 冠脉钙化检测：钙化表明有冠状动脉斑块，但是不一定与管腔狭窄程度相关，对钙化性病变判断价值有限 冠脉斑块检测：高分辨、对比剂增强的 MSCT可检测非钙化的冠脉粥样硬化病变，测定病变的 CT密度值来鉴别富含脂肪的斑块与纤维性斑块， MSCT对斑块纤维帽厚度评价仍有限多层螺旋 CT(MSCT) 冠脉管腔显像：与 IVUS比较，对于临界狭窄病变，采用 64层螺旋 CT的敏感性为 87，特异性为 72，准确率为 80 冠脉畸形与变异评价：显示冠脉开口位置异常，观察冠脉起始段走向与心脏大血管的关系，可诊断冠状动脉 -肺动脉瘘。心肌桥在 MSCT上表现为壁冠状动脉的表面有厚度和范围不同的心肌纤维覆盖，但尚不能测定壁冠状动脉受压程度多层螺旋 CT(MSCT) PCI术后评价： MSCT不能可靠诊断支架内再狭窄，尤其当支架直径 3.0 mm或支架位于远段血管时，但可评价支架边缘再狭窄；对部分 CTO病变的 PCI可能有指导作用 CABG术后评价：由于桥血管受心脏搏动影响较小，MSCT对桥血管的显像质量较高，但对吻合口狭窄和远端冠脉病变的判断有局限 PCI术后影像学检查手段 PCI术后血管穿刺部位并发症管理 PCI并发症影像学识别与处理 PCI术后再狭窄 /支架血栓的影像学与防治PCI术后血管穿刺部位并发症管理 股动脉穿刺处并发症：血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、动脉感染和腹膜后出血等 桡动脉穿刺处并发症：桡动脉闭塞、桡动脉痉挛、前臂血肿、骨筋膜综合征等 股动脉假性动脉瘤血管多普勒超声 显示穿刺部位存在瘤腔，有通道与动脉相连，内有往复性血流信号，患者表现为腹股沟疼痛，穿刺部可闻及血管杂音动静脉瘘 多普勒超声 显示穿刺动脉血液进入邻近的静脉腔内，极少数患者出现高心输出量性心衰症状 多数经加压包扎促其闭合，如加压包扎无效在或合并感染者，考虑行血管修补术治疗 腹膜后血肿 腹膜后出血常在血压下降时被怀疑， PCI术后出现严重的背部及腰部疼痛应警惕， 腹部 B超或腹部 CT有助于明确诊断 少量出血立即给升压药物、补液等，同时在腹股沟韧带上方的动脉穿刺点处压迫止血，大的腹膜后出血需要手术抽液和血管修补 穿刺部位感染 血管闭合装置并未显著减少血管并发症，相反增加动脉感染的发生率 需要静脉抗生素应用，或外科引流，极少数患者病情发展会导致股动脉破裂 PCI术后影像学检查手段 PCI术后血管穿刺部位并发症管理 PCI并发症影像学识别与处理 PCI术后再狭窄 /支架血栓的影像学与防治PCI并发症影像学识别与处理 冠状动脉痉挛 冠状动脉夹层 急性冠状动脉闭塞 慢血流或无复流 冠状动脉穿孔 冠状动脉瘤形成冠状动脉痉挛病变部位、病变远端、微血管和介入相关冠脉痉挛 造影是冠脉痉挛最直接诊断手段 IVUS可指导夹层伴反复痉挛病变的治疗 冠状动脉痉挛防治 硝酸甘油（ 200-300 g /次）冠脉内注入 异博定（ 100 g / 次，总量 1-1.5mg）或合贝爽（ 0.5-1mg/次，总量 5-10mg）冠脉内注射 反复痉挛尤其是药物无效的痉挛多因夹层所致，不主张球囊反复扩张，必要时支架覆盖 伴低血压时可在 IAB