ppt-ct心肌灌注临床应用最新进展王怡宁北京协和医院放射科

CT心肌灌注临床应用最新进展王怡宁北京协和医院 放射科2013-11 背景介 绍 ： 为 什么需要 CTP与 CT-FFR CT心肌灌注成像（ CTP） CT血流 储备 分数（ CT-FFR） 总结目 录 背景介 绍 ： 为 什么需要 CTP与 CT-FFR CT心肌灌注成像（ CTP） CT血流 储备 分数（ CT-FFR） 总结目 录背景介 绍 CTA 检测 冠状 动 脉狭窄的准确性敏感性 特异性 阳性预测值 阴性预测值ACCURACY 94 83 48 99N=230, 稳定性胸痛 ; 无已知冠心病 ; 人群冠心病患病率 13%MEDIC 95 91 71 99N=415; 无已知冠心病 ; 冠心病先验概率 20%-80%Europe 99 64 85 97N=360, 急性或稳定性胸痛 ; 无已知冠心病 ; 人群冠心病患病率 68%与有创性冠脉造影相比， CTA检测冠脉狭窄具有良好的敏感性，但其特异性和阳性预测值较差，尤其在先验概率较高的人群中更为明显。背景介 绍 解剖 -生理的不一致性1066 non-LM lesions63 LM lesions即使在作为解剖学与生理学金标准的有创性冠状动脉造影与血流储备分数之间也存在着显著地错配Park et al. JACC Cardiovasc Interv 2012;5:1029-36背景介 绍 解剖 -生理的不一致性CTA与 SPECT-MPI之间的错配Schuijf et al. J Am Coll Cardiol 2006有 创 性 FFR：心肌缺血生理学 评 估的金 标 准 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline作为 CLASS IIa推荐FFR可以 对 血管造影中度狭窄的冠脉病变给 予恰当的 评 估，可用于指 导稳 定性缺血性心 脏 病患者做出是否 进 行血管再通的决策。 (证据等级 : A)Glenn et al. J Am Coll Cardiol 2011;58:e44-e122 FFR随机 临 床 试验DEFER: 对 于 FFR0.75的病 变 ，延 迟进 行 PCI治疗 是安全的。FAME: 采用第一代 药 物洗脱支架治 疗 FFR0.8的病 变对 患者来 说总 体上是有害的。通 过 FFR判断是否采取 PCI治 疗 比通 过 血管造影判断能 够 使患者受益更多。FAME- : 对 于至少有一个 FFR0.8的病 变 的患者仅进 行 药 物治 疗对 其是有害的，会增加其累 计 血管再通手 术 率。Pijls et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:2105-11. Tonino et al. N Engl J Med. 2009;360:213-24. De Bruyne et al. N Engl J Med 2012;367:991-1001有 创 性 FFR：心肌缺血生理学 评 估的金 标 准背景 对 冠心病的精确 评 估需要同 时 具 备 冠脉的解剖学信息和心肌灌注的生理学信息。 以往阻碍多排探 测 器 CT用于心肌灌注成像的原因主要是其 较 低的 时间 分辨率、有限的探 测 器覆盖范 围 和放射 剂 量 问题 。背景 最近面世的第二代双源 CT（ DSCT）和 宽 幅多排探 测 器 CT具有更广的覆盖范 围 和更高的 时间 分辨率，使得冠脉形 态 学与心肌灌注状 态 的同 时评 估成 为 可能。 通 过 与 计 算流体力学技 术 相 结 合， CT还 可以 对 作 为 判断心肌灌注生理学 “金 标 准 ”的FFR进 行无 创 性 评 估。从而完成了 CT对 冠心病解剖学和生理学信息的一站式 评 估。 背景介 绍 ： 为 什么需要 CTP与 CT-FFR CT心肌灌注成像（ CTP） CT血流 储备 分数（ CT-FFR） 总结目 录CTP与 SPECT-MPI诊 断准确性的比 较CTP在检测小面积的心内膜下缺血、多血管病变及心梗周边缺血方面较 SPECT-MPI更具优势。Blankstein et al, J Am Coll Cardiol 2009;54:1072-1084CTP与 SPECT-MPI放射 剂 量的比 较Blankstein et al, J Am Coll Cardiol 2009;54:1072-1084如何 进 行 CTP CTP扫 描方案Tusk et al, JACC 2011;4:905-16如何 进 行 CTP 静 态 CTP（ 单 次 扫 描） : 螺旋 CTP双能 CTP 动态 CTP: 双源 CTP宽 幅多排探 测 器 CTP 不同 类 型 CTP之 间 的比 较静态 CTP 动态 CTP螺旋 CTP 双能 CTP 双源 CTP 宽幅多排探测器 CTPZ轴覆盖范围 3.2cm 7.3cm 7.3cm 7.8-16cm机架旋转时间 400ms 280ms 280ms 270-350ms时间分辨率 200ms 165ms 75ms 175-270ms扫描模式 螺旋模式 螺旋模式 穿梭模式 /心电门控模式 回顾性 回顾性 前瞻性 前瞻性放射剂量 16.8mSv (CTA+ 负荷 CTP)5.8mSv (负荷 CTP)12mSv (CTA + 负荷 CTP)9.5mSv (负荷 CTP)分析手段 定性 定性 定性与定量 定性与定量Richard et al, Circ Cardiovasc Imaging 2009;2:174-182. Sung et al, Eur Radiol. 2010. Yining et al, AJR 2012;198:521-529. Armin et al, Radiology 2013CTP单 中心 临 床 试验 CTP临 床 试验荟 萃分析Yashar et al, Can J Cardiol 2012;28:413-422Yashar et al, Can J Cardiol 2012;28:413-422CTP单 中心 临 床 试验 CTP临 床 试验荟 萃分析多中心 临 床 试验 多中心 临 床 试验 1: CORE320 多中心 临 床 试验 2: 随机 、多中心、多 厂家 类 伽腺苷 负 荷 CTP与 SPECT的 对 比研究。临 床 试验 1: CORE320 CORE320是一 项 入 组 了 436例将 进 行 ICA的稳 定性心 绞 痛患者的多中心 诊 断性研究。 所有患者将 进 行静息 CTA、 腺苷 负 荷 CTP、SPECT MPI和 ICA。 所有的 图 像将由各独立研究中心 进 行分析。 在 CTP的分析 过 程中不参考冠脉 CTA信息。CORE320试验设计 Toshiba Aquilion One3200.5mm Collimation350ms Rotation timeCORE320初步 试验结 果 CTA/CTP 与 QCA/SPECT的比 较Lima JAC, et al. ESC 2012 基于血管的分析 : 所有血管George RT, Rochitte C, et al. SCCT 2013CORE320初步 试验结 果 基于血管的分析 : 前降支George RT, Rochitte C, et al. SCCT 2013CORE320初步 试验结 果 次要 结 果分析 : 以 QCA为 参照的 CTP与SPECT 对 比George RT, et al. SCCT 2013CORE320初步 试验结 果 不同 检测 手段的放射 剂 量Rybicki, et al. RSNA 2012CORE320初步 试验结 果试验 2: 多中心、多厂家 CT制造商及机型Cury RC, et al. SCCT 2013制造商 机型GE Light-speed VCT (64-detector CT)Philips iCT (256-slice CT)Philips Brilliance (64-detector CT)Siemens Definition(DSCT)Siemens Somaton Sensation (64-Slice CT)Toshiba Aquilion one (320-Detector CT)非劣性研究 : 初步试验目标是考察 CTP与 SPECT对于 2个可逆性灌注缺损判断上的一致性，如果 CTP 95%置信区间下限低于 0.78的程度不超过 0.15，则 CTP的非劣性成立。初步 试验结 果Cury RC, et al. SCCT 2013类伽腺苷负荷 SPECT （参考标准）可逆性灌注缺损数量参考标准阳性(2)参考标准阴性(0-1)总计类伽腺苷负荷 CTP测试结果检验阳性(2)9(真阳性 )16(假阳性 )25检验阴性(0-1)1(假阴性 )84(真阴性 )85总计 10 100 110平均一致率 SE (95%CI) 0.870.051(0.77, 0.97)特异性 SE (95%CI) 0.840.037(0.77, 0.91)敏感性 SE (95%CI) 0.900.095(0.71, 1.00) 背景介 绍 ： 为 什么需要 CTP与 CT-FFR CT心肌灌注成像（ CTP） CT血流 储备 分数