休克的诊断与治疗

休克的诊断与治疗定 义 休克是指机体在各种强烈致病因素作用下，引起有效循环血量急剧减少，导致全身微循环功能障碍，使脏器血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代谢障碍及重要脏器损害，直到细胞死亡为特征的临床综合征。 休克是病情危重的征象之一，是濒死的一个可逆转 阶段，如不及时诊治死亡率极高。休克的病因及分类 低容量性休克： 失血性、大量液体丢失 心源性休克 ： 血管源性休克 感染性休克 过敏性休克 创伤性休克 神经性休克：麻醉药或扩管药、中枢及外周神经损伤等 其他 急、慢性肾上腺皮质功能不全，急性胰腺炎等休克的临床表现 与分期 第一期（轻度） 第二期（中度） 第三期（重度） 收缩压脉压心率呼吸频率皮肤毛细血管再充盈尿量意识正常、 正常冷、苍白0-1秒正常、 烦躁湿、苍灰1-3秒淡漠紫色斑纹3秒无尿极淡漠、昏迷休克的诊断 标准 有诱发休克的病因； 意识异常； 脉搏细速， 100次 /分或不能触及； 四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间 2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量 2秒（ 胸骨部 ,甲床 ,小鱼际 ）皮肤冰凉、苍白、潮湿休克？颈静脉萎陷 充盈低血容量休克血管源性休克心源性休克四肢视触诊休克的快速目测识别休克的治疗 一般治疗 病因治疗 扩容治疗 血管活性药物的应用 纠正酸中毒 其他 休克的一般治疗 体位： 平卧位或头胸部与下肢均抬高 30 。 给氧： 使氧分压保持在 70mmHg以上（氧饱和度 90%以上）。 监护和实验室检查： 常规监测 BP、 P、 R、 心率、血氧饱和度、尿量、尿比重； 查血常规、电解质、肝肾功能、动脉血气分析； 酌情选择下列项目： 中心静脉压（ CVP）， 正常值为512cmH2O； 肺毛细血管楔压 (PCWP)， 正常值为812mmHg（ 1.071.60kPa）； 心肌酶、血培养、细菌学检查、 DIC相关检查等。休克的扩容治疗扩容是休克治疗最重要的环节 补液量：头 30 60分钟可输 500 1000ml， 24小时约 2500 4000ml。 补液种类：可先输生理盐水、糖盐水或平衡盐溶液（乳酸林格液）。然后酌情选下列制剂： 多糖类血浆代用液，如右旋糖酐、羟乙基淀粉（贺斯、万汶、 “ 706” 代血浆等）、明胶多肽类（佳乐施、菲克雪浓和海脉素等）； 人血胶体物质，包括血浆、白蛋白、全血等。休克的扩容治疗 血容量是否补足的判断： 血容量不足：口渴、外周静脉充盈不良、脉搏细速、收缩压 1.020、 CVP100mmHg、 脉压30mmHg、 四肢温暖、休克指数 =0.5左右、尿量 30ml/h且比重 1.020、 CVP升至 8 12cmH2O 休克指数 =脉率 收缩压 血管活性药物的应用 似交感神经药 ： 多巴胺 、 多巴酚丁胺 、 去甲肾上腺素 、 阿拉明 、 肾上腺素 肾上腺能受体阻滞剂：酚妥拉明 直接松弛血管平滑肌药物：硝普钠、硝酸盐类。 莨菪类药物：阿托品、山莨菪碱（ 654-2）及东莨菪碱。应用注意事项： 应尽可能在补足血容量基础上使用，从小剂量用起，注意纠正酸中毒，必须配合病因和其他治疗措施。 多巴胺 不同剂量作用不同： 低剂量（ 2 5g/kg/min） 主要激活多巴胺受体，扩张肾血管，促尿钠排出； 中等剂量（ 5 10g/kg/ min） 兴奋 1受体，使心肌收缩力增强，心率增快，房室传导加速； 大剂量（ 20g/kg/min） 主要兴奋 受体，体循环阻力增加，血压升高。 根据病人血压情况决定用量，使收缩压维持在90mmHg左右、平均动脉压 80mmHg左右。必要时加用其他升压药物如阿拉明或去甲肾上腺素。 纠正酸中毒 临床上最常用 5%碳酸氢钠，一般成人首次125250ml， 静脉滴注或推注，随后视病情而定。 根据 CO2CP按下列公式补充：所需补碱量（ mmol/L） = 正常 CO2CP（ 25mmol） 患者 CO2CP（ mmol） 0.3体重（ kg）首剂使用计算量的 1/32/3量，以后在 24小时内依病情而再行补入。 根据动脉 pH结果确定用量：如 pH7.3补碳酸氢钠75 ml、 pH7.2补碳酸氢钠 150 ml。其他治疗 肾上腺皮质激素：主要用于治疗脓毒性及过敏性休克 。 毛地黄类制剂：一般在下列情况考虑使用有心脏扩大及心功能不全；有快速心室率房颤及室上性心动过速 抗生素：对于感染性和非感染性休克均应使用。其他治疗：利尿剂 尿量 25ml/h， 表明肾脏灌注不足。持续少尿或无尿可致急性肾小管及至肾皮质坏死。因此，维持一定尿量有助于防止不可逆性肾损害。 利尿剂只能在有足够容量补充的基础上使用。 常 用速尿，小剂量开始， 2040mg静注，无效可于 15分钟后倍量注射，直至获得足够尿量或使用总量已达 1000mg。 仍无效则表明病人循环容量严重不足或已发生急性肾功能不全，应作相应处理。心源性休克 病因： 心肌收缩力降低； 心脏机械功能障碍； 严重心律失常； 其它：主动脉夹层、大范围肺梗死等 急性心肌梗死是心源性休克最常见原因。心源性休克的诊断 有急性心梗等严重基础心脏病和休克的临床表现，除外其他原因所致血压下降，如疼痛、低血容量、药物影响等。 若能结合血流动力学参数则更有助于诊断，如心脏指数 (CI) 2.0L/min/m2， 肺毛细血管楔压 (PCWP) 18mmHg。心源性 休克的治疗一般紧急处理 监测：应将病人放入 CCU或 ICU 给氧： 止痛：心梗或主动脉夹层胸痛剧烈者，可用吗啡或杜冷丁心源性休克的治疗 血管活性药物 多巴胺 多巴酚丁胺 硝普钠 硝酸甘油 心源性休克的治疗 心肌再灌注治疗 急性心梗发病 6-12小时内急诊 PIC或溶栓治疗心源性休克的治疗 正性性肌力药物 洋地黄：心梗 24小时内应避免使用。若有快心室率心房颤动或室上性心动过速和 /或有心脏扩大和有明显心力衰竭者可考虑应用。 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 胰高血糖素 心源性休克的治疗 其他治疗 主动脉内气囊反搏 人工心肺旁路（为外科手术前的心源性休克病人争取时间） 左室支持装置等。 主动脉内气囊反搏Implantable left ventricular assist device感染性休克2004年国际严重脓毒症和脓毒症休克治疗指南要点指南制定背景 指南于 2003年 12月由 11个国际性学术组织、44位危重病、呼吸和感染疾病专家共同制定， 2004年 3月公开发表在 Crit Care Med 2004 Vol.32 上 。 指南多项建议是以 2001年国际脓毒症论坛公布的建议为基础，采用修订的 Delphi分级标准，将建议分为 A E 5个等级，充分体现了循证医学的特点。研究 课题 分 级标 准 推荐 级别标 准 大 样 本、随机研究、 结 果清晰 ,假阳性或假阴性的 错误 很低A 至少有 2项 级 研究 结 果支持 小 样 本、随机研究 ,结 果不确定 ,假阳性和 (或 )假阴性的 错误较 高B 仅 有 1项 级 研究 结 果支持 非随机、同期控制研究 C 仅 有 级 研究 结 果支持 非随机、 历 史控制和 专 家意 见 D 至少有 1项 级 研究 结 果支持 病例 报 道 ,非控制研究和 专 家意 见 E 仅 有 级 或 研究 结 果支持Delphi分级系统标准早期复苏 -1 (推荐级别 :B级 )一旦确诊为重症脓毒症或脓毒症休克 ，应 尽快进行积极的液体复苏 ,6h内达到复苏目标 : 中心静脉压 (CVP)8-12cmH2O 平均动脉压 65mmHg 尿量 0.5ml/