滋养细胞肿瘤新进展

滋养细胞肿瘤新进展景德镇市第二人民医院徐宝琳概述 妊娠滋养细胞疾 病是 一组与妊娠相关的不常见疾病，可以分为良性葡萄 胎及 恶性妊娠滋养细胞肿 瘤 。 前 者分为部分性和完全性葡萄胎， 后者 包括较常见的侵蚀性葡萄 胎、 绒毛膜 癌， 以及较为 少见 的胎盘部位滋养细胞肿 瘤和 上皮样滋养细胞肿 瘤。葡萄胎的诊断 最 常见的临床表现为妊娠期阴道异常流 血 。 其 经典的临床表现包括：妊娠剧吐、子痫、甲亢、肺动脉瘤栓，子宫大于孕 周 。 由 于目前超声的普及 ， 葡萄胎早孕期得以诊断， 上 述经典表现并不多见。早孕期超声检查也常常不出现典型的落雪征，甚至有些葡萄胎是在自然流产或胚胎停育后清宫的组织学检查中方得到诊断 。 由 于葡萄胎的发病年龄趋向于两极 ，对于高 龄孕 妇尤 其发生胚胎停育且伴有高水平血清 hCG的患者，更需要病理检查明确诊断。葡萄胎妊娠后滋养细胞肿 瘤 的诊断 葡萄胎清宫后需要每周监测血清 hCG 水平，如果 发生 以下情况之一者即可诊断为滋养细胞肿瘤 ： （ 1）间隔 3 周、 4 次（即：第 1、 7、 14、 21 天）测定血清 hCG呈 持续平台，平台的定义为血清 hCG 较上一周 上升 或下降不超过 10%。 （ 2）连续 2 周、 3 次（即第 1、 7、 14 天）监测血清 hCG 均较上一周上升超 过 10%。 （ 3）葡萄胎清宫术后 6 个月或以上血清 hCG仍然未降至正常水平 。 （ 4）有组织病理学诊断为侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌。非葡萄胎妊娠后滋养细胞肿瘤的诊断 仅有约 50%的 GTN 继发于葡萄胎，其他的则继发于自然流产、异位妊娠、早产或足月产 。 对 于这些非葡萄胎妊娠的患者，通常在妊娠终止后不会进行严格的 hCG 监测 。 其 临床表现较为多 样 ： 可 以为异常阴道流血或各种转移部位的出血，如肺部转移所致的咯血，脑转移导致的头痛、呕吐、昏迷等颅内高压症状 。辅助检查 肺转移： 一 旦诊断 GTN，为了明确分期，应当在化疗开始前行肺 CT 检查，以明确是否有肺转移 。预 后评分中肺转移的计数则以胸片可见或肺 CT 中 3 cm 以上转移灶为准 。 肝 转 移 ： 超 声或 CT 。 脑转移： MRI 或 CT 。HCG 高糖化 hCG（ hCG-H），由细胞滋养细胞产生 。 是恶性或侵 袭性 滋养细胞疾病的绝对标志物，并能用于鉴别活性和静止期疾病、评估化疗的必要性。 整 分子 hCG 由分化良好的合体滋养细胞产生 。葡萄胎的治疗 应尽快在超声监测下由有经验的妇科医生行清宫术。术前应配血、开放静脉通路 、术 中应在充分扩张宫颈的情况下用最大号吸管吸宫，在超声监测下、尽量 1 次清宫干 净 。 不 常规行二次清宫术，只有当清宫时子宫超过孕 12 周大小时， 1 次可能难以完全清净，可以在术后 1周行超声检查了解有无残留，如有残留、则需行二次清宫术 。 清宫后应每周监测 hCG 直至降至正常水平，正常后应继续随诊血 hCG， 并严格避孕 6 -12个 月后方可再次妊娠 。 避 孕方式：屏障避孕或口服避孕药。正常妊娠合并葡萄胎 葡萄胎很少与正常妊娠共存，常常是通过超声检查得到诊断，其自然流产的风险较高，约 40%患者可获得活产，并且 不增 加GTN 风险 。 患 者若无并发症，如：甲亢、妊 娠期 高血压疾病等，而且遗传学检查正常，可以在严密 监测下继续妊娠 。滋养细胞肿瘤的处理 全 面评估包括：病史、体检、血清 hCG 测定 、血常规、肝肾功能及影像学检 查 、 盆腔超 声 等 。 为了分期和计算危险因素评分，患者的诊断用罗马数字 I， II， III或 IV来表示分期。用冒号分开，随后用阿拉伯数字表示实际风险因子分数总和。例如： Stage II:4， Stage IV:9。每一患者都需要分期和评分。低危 GTN 常用于初治、低危患者的一线化疗方案有氟尿嘧 啶 、 MTX或 放线菌素 D等 单 药化疗 。 单药化疗失败的危险因素为：治疗前 hCG 水平 10 000 U/L，年龄 35 岁， FIGO 评分 4分 ，以及较大的阴道转移病 灶 。 5 6 分者或治疗前血清 -hCG 水平较高者（ 10 000U/L）直接选用联 合化 疗更为合适 。高危 GTN 多药联合化疗方案用于治疗高危型 GTN。 最 常用的是 EMA-CO（依托泊苷，氨甲蝶呤，放线菌素 D，环磷酰胺，长春新碱 ）。超高危 GTN 预后评分 12 分，合并肝、脑或广泛转移 。 合并严重疾病患者，给予标准化疗可能会引起严重的骨髓抑制导致出血、败血症，甚至多器官衰竭。可通过使用较低剂量和减少频率的方案来避 免。 如依托泊苷100mg/m2，顺铂 20mg/m2第 1天和第 2天，每周重复，治疗 1-3周后才开始常规的化疗方案。手术的作用 一般情况下， GTN 的治疗以化疗为主，但是对于复发或耐药病例，手术的价值不容忽视 。 子宫出血不能控制时常使用子宫动脉栓塞，也可以考虑子宫切除术。有肝、胃肠道、肾和脾等器官出血可能需要开腹止血。有脑内出血或颅内压增高也需要手术。存在孤立的耐药肿瘤病灶时，切除孤立的颅或肺部结节或子宫可以提高生存率。放疗 除了治疗脑转移，放疗在 GTN的治疗中作用有限，是否比鞘内注射甲氨蝶呤有效尚有争议。中间型滋养细胞肿瘤 PSTT和 ETT的对化疗的敏感性低于绒癌。子宫切除术是主要的治疗方式。如果希望保留生育，病灶局限者可以考虑保守治疗，如刮宫、宫腔镜切除病灶和化疗。保留生育功能不适用于弥漫性病变 。 距 离先前妊娠 48个月以上再发病者是最显著的不良预后因素。随访 随访内 容 ： 血 清 -hCG 水平测定和影像学检查 。 监测的间隔为：治疗结束后的第 1 个月内，每周测定 1 次血清 -hCG ； 第 2 3 个月，每 2 周测 定血 清 -hCG ； 第 4 9 个月，每月测定血清-hCG ； 第 10 15 个月，每 2 个月测定血清 -hCG