医疗管理核心制度.doc

医疗管理核心制度*医学院沈洲医院医疗管理核心制度首诊负责制度1、病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师。凡来院就诊病人，不论是否属于本院范围和本科疾病，均应遵照本要求进行积极诊治和抢救，并做好各项诊治记录。不得以任何理由推诿病人。2、不属首诊科室的重危患者需转科者，须经首诊科主治医师以上人员会诊同意，并填写会诊请求单，由本科护士转交被邀科室，紧急情况下可行口头邀请会诊。3、在会诊医师到达前，首诊科室及医生必须积极治疗抢救，认真观察病情，详细记录，不得观望等待 。4、被邀科室接到会诊请求后，必须立即派人前往、不得拖延或拒绝。如被邀科室负责医师不在 ，在岗人员应速派人出诊 ，否则追究在岗人员的责任。5、会诊确诊后，即以疾病分管科室认真办好交接手续，并签字盖章 。对转科治疗有困难的重危病人，应就地抢救，有关科室积极主动配合，对须多科协助抢救的病人，应立即报告门诊部或医务部、院长（夜间总值班）组织抢救。6、对一时难以确诊的病人，首诊科室与被邀科室共同协商出抢救方案，各自做好详细记录。并报告门诊部或医务部（夜间总值班）以便组织会诊，如根据临床表现属于某种可能性较大时 ，即以该科为主进行观察治疗。7、限于技术和设备条件不能诊治的疾病 ，由科主任提出，经医务部批准，并与对方医院联系同意后，方可转院治疗 ，并派医护人员护送，或者上级医院派人来协助诊治抢救。8、急诊室首诊医生在当班时间内，对接诊的急、重、危病人应负责到底，以便系统观察病情。三级医师查房制度一、查房目的和任务1、查房目的在于及时了解病人病情、心理、生活情况，明确诊断 ，制定合理的治疗方案，提高治疗效果。2、检查医疗工作完成情况，及时解决临床检查、诊断、治疗、饮食及管理方面的问题。3、结合临床医疗的工作实际，针对具体病人介绍与本病有关的诊断、治疗等方面的经验和学术进展，以培养提高医务人员的理论和技术水平 。二、三级医师查房的分类和责任者三级医师查房分为晨间查房、下班前查房、夜班查房和临时查房。（一）晨间查房1、分住院医师、主治医师和主任医师（科主任 ）查房。2、住院医师每天上班后对所管理的病人进行一次查房。3、主治医师查房每周二次。4、主任医师（科主任）查房每周 1-2 次。（二）下班前查房1、住院医师对所管理的病人，在下班前必须检查病人病情有无变化，医嘱执行情况。对术后病人、重危、疑难、待查、新入院的病人进行重点检查。2、对危重病人或有特殊变化的病人，白班要及时妥善处理，不得推诿给夜班医师。在休息及节假日期间 ，交接班医生必须同时巡视病房，对重患必须床头详细交班，交班内容应记录于交班本。（三）夜班查房值班医师对所管的病人进行一次夜班查房 。对危重病人要重点检查 ，根据病情抓住时机，积极、妥善处理。（四）临时查房对危重病人或需要观察的病人，住院医师应随时观察病情变化，并及时处理。必要时可请主治医师、主任医师查房 。三、三级医师查房内容（一）住院医师查房1、全面、详细地检查病人，分析各项检查、化验结果，明确诊断，提出治疗方案，并按要求完成病志书写。疑难问题应及时向上级医师请示。2、检查医嘱执行情况，了解治疗效果及病情变化，必要时下达临时医嘱或特殊检查医嘱。3、重点巡视重危、疑难、待确诊 、新入院、手术前和手术后的病人。手术病人送手术前要进行检查。4、征求病人对医疗、护理、饮食、生活等各方面的意见，了解病人的心理状态 ，对病人进行全面管理。5、结合具体病历检查指导实习医师工作。帮助实习医师和实习人员理论联系实际，修改病志，更改医嘱，检查护理和医嘱执行情况。6、上级医师查房前住院医师应做好准备工作，查房时要向上级医师详细报告病历，提出需要解决的问题或意见。（二）主治医师查房1、主治医师查房要求住院医师等下级医师和有关护士参加。2、主治医师查房时，认真听取下级医师汇报，详细检查病人。系统、深入地分析病情，并提出诊疗意见，或修改诊断的意见和根据。尤其对新入院、重危、诊断未明、手术后、治疗效果不佳的病人进行重点检查。如病人病情有变化应及时向科主任汇报解决。3、检查医疗、护理工作质量。检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要检查主任医师查房意见落实情况 。检查病历书写情况，并纠正其中的缺陷。4、了解病人病情变化，并征求对治疗、护理、饮食、生活等方面的意见。5、决定会诊、转科、转院 、出院等问题。（三）主任医师（科主任）查房1、每周的查房时间固定 ，上报医务部，以便督促检查。2、要求主治医师、住院医师、护士长要随同主任查房，了解病情 ，检查医疗、护理工作。3、查房时要结合病人全面系统的分析病例，解决诊断、治疗的疑难问题，审查对新入院、重危病人的诊断和治疗方案。决定重大手术及特殊检查治疗 。解答下级医师提出的疑难问题，并向下级讲解医疗新进展，新知识，新技术，有计划帮助各级医师提高业务水平。4、听取下级医师、护士对诊疗护理的意见，检查医疗、护理工作质量，抽查病历 。5、科主任必须详细掌握病房的重患情况，每个工作日下班前必须巡视病房。6、进行必要的临床教学工作。会 诊 制 度一、会诊是为了解决疑难病的诊断和治疗问题。申请科室应认真填写会诊单，要把患者的主要病史、症状、体征及辅助检查结果，初步诊断 ，会诊目的、要求等简明 、扼要的写出，以供会诊者参考。二、会诊形式及要求：#（一）科内会诊：对本科内较疑难的病例由经治医师上报，主治医师提出，主治医师召集本科有关人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确会诊意见。会诊时，由经治医师或主治医师报告病例，并分析治疗情况 ，会诊后经治医师负责书写会诊记录。（二）科间会诊：病情超出本科范围，需其它科协助诊疗者 ，由经治医师提出会诊目的和要求，填写会诊请求单，主治医师同意签字后 ，由护士送往会诊科室。应邀科室主治医师或指定医师负责会诊，请主任会诊应特殊注明，会诊应在 24 小时内完成。会诊时 ，经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，共同研究。如遇疑难病例不能解决时，请示上级医师。会诊后，由应邀医师写会诊记录，其具体治疗措施由经治医师执行。如需转往专科会诊的患者，可由护理人员陪同到专科检查 。（三）全院会诊：疑难病例需多科会诊时，由经治医师提出，主治（任 ）医师同意签字后，上报医务部。医务部批准邀请有关科室人员参加。一般应提前 1-2 日将病情摘要送医务部。会诊时，由申请科室科主任主持，经治医师报告病历，必要时院长、医务部参加。会诊后经治医师写会诊记录，认真执行会诊确定的诊疗方案。（四）院外会诊：本院不能解决的疑难病例，可请上级医院专家会诊。先由科室主任提出申请，上报医务部并登记（夜间会诊上报“3311 ”并登记）。会诊时由申请科室的科主任主持，经治医师报告病历，并由会诊专家书写会诊记录。必要时携带病历，陪同病员到外院会诊。也可采取书面会诊形式。任何请院外会诊，未经医务部批准（其中包括我院医师到院外会诊）者，均视为违反院规，出现的一切后果，由当事科室及当事人负责。（五）急诊会诊：对急、危、重患者或患者病情急剧变化，需本科或其它科会诊者，由经治医师提出紧急会诊，经上级医师同意，并在会诊单上注明“急”字。在特别紧急情况下可电话邀请。被邀科室必须随请随到，且在 10 分钟内到位，不许以任何理由拒绝会诊。会诊时申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。（六）外院会诊：外院需要邀请我院医生外出会诊时，邀请医院必须携带该院医务科介绍信来我院医务部办理登记手续，并到财会科交纳会诊费。我院任何医师不得私自外出会诊。急、危、重病人抢救制度一、急重危病人的抢救工作是医院医疗工作的重点，各科室及有关科室必须全力以赴，争分夺秒地抢救。二、凡遇有急、危、重病人，经治医师除积极抢救外应立即报告上级医师，同时填写危重病人通知单，上报医务部、主管院长（夜间总值班）并及时联系家属和单位。各科系主任、主治医师、经治医师应积极慎重地组织抢救，必要时成立抢救组，负责抢救工作。三、各科室接到协助抢救通知后，立即到达抢救科室，积极配合。四、各科设有抢救室和重危病人监护室。凡重危病人搬入抢救室内进行抢救。急救室内的急救药品及仪器 、设备应放在固定位置，并定期进行检查和消毒，专人管理。参加抢救人员要熟悉各科抢救设备仪器的操作规程，并能熟练操作。每抢救完毕后要进行清理补充，以保证抢救工作顺利进行。抢救室和监护室要有严格的消毒隔离措施。按时对室内空气进行消毒，细菌监测。保持一定的湿度和温度。进入抢救室的人员要带好帽子 、口罩、必要时穿隔离衣、穿拖鞋，其他人员不得进入，抢救期间禁止探视 。五、各科的抢救室内根据本科的特点要有各种（休克、中毒、呼衰、肾衰、窒息、电击伤、昏迷 、脱水等）抢救常规。参加抢救的人员要有过硬的抢救技术，按规程以最优的工作方式，最好的工作效率，最高的质量来完成对急、危重病人的抢救，保证抢救工作有条不紊的进行，提高抢救成功率。六、参加抢救人员要有严格的时间观念，突出一个“急”字。本着时间就是生命的观念，严肃认真 、及时、准确地进行救治 。抢救中要主动配合，做好抢救记录，并随时将病情及预后向家属及单位负责人做交待，求得家属和单位的理解和支持。七 、各科在抢救中遇有困难时（包括技术、物资和设备）应及时上报医务部，由医务部统筹协调解决。各有关科室必须通力协助 ，在各方面予以支持，以保证抢救工作顺利进行。八、对急、危重病人应进行床头交接班。交班时除应详细交待病情，已做过的处置及注意事项外，还应交接有关抢救仪器设备（如：呼吸机、心电监护仪等）运行是否正常、灵敏度和准确性是否良好。九、各科有重危病人，应立即以书面形式上报医务部，抢救后转归情况也须及时报医务部。手术分级管理制度一、手术及有创操作分级：本制度所称手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤 、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。按手术的难易度、手术过程的复杂性、风险的大小以及我院的实际情况等将手术分为四级：1、 一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；2、二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3、三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4、四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的手术。跨专业复合型手术是指涉及到 2 个专业疾病以上的手术且技术难度大，手术过程复杂 ，风险度大的各种手术，属于四级手术。5、新技术或新项目手术：指本院尚未开展具有临床应用前景和较大病员需求的临床治疗新技术或新项目的手术。二、手术医师分级 根据手术医师卫生技术资格、受聘技术职称以及从事相应技术岗位工作年限等确定手术医师的分级，所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本医院。 1、 住院医师：1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内或获得硕士学位从事住院医师工作 2 年以内者。2)高年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以上或取得硕士学位从事住院医师岗位工作 2 年以上者。3)进修医师或研究生可视其既往工作学习情况承担低年资或高年资住院医师工作。2、主治医师：1)低年资主治医师：从事主治医师工作 3 年以内或获得临床博士学位并从事主治医师工作 2 年以内者。 2)高年资主治医师：从事主治医师工作 3 年以上或获得临床博士学位并从事主治医师工作 2 年以上者。3、副主任医师：1)低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以内或有博士后学位从事副主任岗位工作 2 年以内者。2)高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作 3 年以上者。 4、主任医师：受聘主任医师岗位工作者。 三、各级医师手术权限下述各级医师手术权限特指各专业手术级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。1、低年资住院医师：在上级医师临场指导下，可视其技术水平和操作能力主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下，可视其技术水平和操作能力逐步开展二级手术。 3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，可逐步开展三级手术。 4、高年资主治医师：在上级医师临场指导下，可主持三级手术。 5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术和跨专业复合型手术。在上级医师临场指导下或根据本人的手术操作能力具体情况 ，可主持新技术或新项目手术。7、主任医师：可主持特大型以上各级手术。8、在未获得手术准入时，任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院规定的手术权限。 由于我院存在不同医师职称、资历高低与其年资 、职称及技术水平不完全相称的情况，故上述手术权限为一般原则，各手术科室除应根据上述手术权限原则外，还应根据各手术医师具体技术水平和操作能力确定其手术权限。 术前讨论制度一 、凡四级手术、新开展的手术及诊断未明确的探查术，都需要认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。二 、讨论由科主任主持，科主任不在时由临时负责医师负责，本专业主治、住院医师参加。由经治医师汇报病例资料，提出诊断与鉴别诊断、手术指征、手术方法、手术范围、注意事项、麻醉方式、术前准备等问题进行讨论，然后由分管主治医师补充。三、术前提出手术方案 ，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施等。四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最好尽可能达到意见统一，并作出明确结论。五、术前讨论意见及结论应及时记入病案，必须填写参加人员、讨论时间、发言详细内容、结论等，要求内容完整，记录者签名。六 、对于病情紧急、危重而又必须做的手术可由副主任医师以上医师主持紧急讨论，必要时报告医疗主管部门或主管院长。疑难病例讨论制度一、疑难病例讨论是指由科主任或副主任医师以上级别专业技术人员主持，召集有关医务人员对临床不能明确诊断、治疗方案有争议 、手术难度较大、治疗效果不佳、死亡病例、特殊要求以及存在医疗争议的病例进行讨论研究，讨论内容包括明确诊断、确定治疗方案或手术方案、判定医疗争议性质、死因分析以及总结临床经验教训等。二、由主管医师提出，副主任医师以上级别医师同意并主持会议，相关医师及护理人员参加，必要时报告科主任并邀请有关科室人员参加。三 、疑难病例讨论程序：讨论前，主管医师应准备好病例摘要、要讨论的内容 ，并提前通知和发放给参加人员；讨论时，由主管医师报告病情，介绍病人诊治经过及特殊情况，并提出需要讨论解决的主要问题；参会人员就本病例进行讨论和分析；主持人总结病例讨论结果。四 、必须指定专人作出详细书面记录，内容包括：病例讨论时间、主持人、参加人姓名及专业技术职务 、讨论意见及结果。经主持讨论的上级医师审查后 ，记入病历。五、疑难病例讨论记录的保管：住院病人的疑难病例讨论记录除在本病区病例讨论本上完成记录并保存外，还应在住院病历中有讨论内容的主要精神体现。死亡病例讨论制度一、死亡病例均应进行死亡讨论。一般应在死后 1 周内召开死亡病例讨论会，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于 2 周，可结合临床病理讨论会一并举行。二、死亡病例讨论会由科主任或副高以上职称的医师主持，科室或病区全体在班医师及护士长参加，必要时在班护士参加，有特殊情况尚需请医务处、院领导以及病理科等有关科室人员参加。讨论由主管医师详细介绍病史、诊断、治疗及抢救经过、死亡原因以及工作中的可能缺陷等，与会人员认真分析讨论，着重讨论应吸取的经验教训，最后由科主任归纳总结。三、讨论经过，应由专人记录，包括参加人员、时间、地点等内容，经整理后记在专用死亡病例讨论记录本上，并经概括总结记在病历中，由主任医师（副主任医师）审查、签字。医疗查对制度一、医嘱查对制度1、临床医师开医嘱、处方或进行治疗时，必须查对患者姓名 、性别、住院号、诊断。2、护士正确转抄医嘱在执行本上。同时做到“五不执行”，即口头医嘱不执行（抢救除外）、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准不执行、自备药无医嘱不执行。3、抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，与医师核对无误后，方可执行。安瓿保留至抢救结束后，以备记录 。抢救结束 6 小时内督促医生据实补齐医嘱并签字 。4、护士执行临时医嘱时，要及时填写执行时间并签名，做到医嘱班班核对，每周总查对，并签名。发现问题及时补救。二、手术查对制度1、手术前，医师及病房护士必须严格核对患者姓名 、性别、年龄、床号、诊断、手术名称、手术部位 、麻醉方法及术前用药、病历、患者禁食等情况，认真填写手术安全核对表，并负责与手术室护士进行交接。2、在手术室开始手术前，主刀医师、麻醉医师及巡回护士必须再次核对以上有关内容，并逐项填写手术风险评估表，无误后开始手术。3、严格执行清点制度。尤其是进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所有的敷料和器械数，做好记录并签字。防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内，造成不良后果。4、手术标本经检查核对后进行登记、签字，送病理科。5、无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3m 胶带等。评价灭菌效果，达到标准后方可使用。6、巡回护士应正确填写手术护理记录单。三、处置操作查对制度1、医护人员在处置操作时，必须认真核对患者姓名、性别、诊断、处置部位，确认后方可施行。2、护士必须严格执行“三查七对”（操作前、操作中、操作后查；对床号、姓名、药名 、剂量、用法、时间、浓度）。3、操作前严格查对药品质量、名称、标签、有效期和批号，不符合要求，不得使用。4、给药、输液前必须询问有无过敏史，多种药物同时合用时，注意配伍禁忌 。5、使用毒、麻、限剧药时，必须两人反复核对。用后保留安瓿，以备查对，并做好记录。6、使用溶媒时，瓶签上要注明开瓶日期和时间，超过24 小时后不再使用。四、输血查对制度1、输血前，护士必须检查采血日期、血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。2、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝血登记。3、输血前需两人核对患者姓名、性别、床号、住院号、血型及交叉配血报告，既往过敏史等，无误后方可输入。4、输血后再次查对以上内容，并将输血结果记录在输血登记本上。5、血袋保留 24 小时，以备必要时送检。24 小时后将血袋送血库并登记。五、医辅科室查对制度各医辅科室（放射影像、检验、药剂、病理等）在执行检查前，必须严格查对患者姓名、性别、年龄、诊断、检查目的、检查项目及部位，确认后方可施行。科室可根据本专业特点要求 ，进一步增*对项目。病历书写基本规范和管理制度一、门（急）诊病历书写及病案管理制度1门（急）诊病案书写要求（1）门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页 (门诊手册封 面) 、病历记录、化验单 (检验报告)、医学影像检查资料等。（2）门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别 、年龄、工作单位或住址 、药物过敏史等项目。 （3）门（急）诊病历应用蓝黑墨水书写 ，需复写的材料可用蓝或黑色圆珠笔，并用同一笔签署全名，字迹清楚、整洁、出现错字进行更正后 ，原错字仍需清晰可辨。（4）病历记录应当由接诊医生在患者就医时及时完成。曾请上级医师诊查过，或请示过上级医师，应在病历中有体现。（5）门（急）诊病历记录初诊病历记录应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果 ，诊断及治疗意见和医师签名等；复诊病历记录应当包括就诊时间 、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。（6）对门（急）诊病人采取化验、治疗等措施前 ，应当在病历中完成主诉 、简要病史、查体、初步诊断、相应处理等记录，记录时间具体到小时、分钟，医师签名清楚。（7）开具诊断书、各种报告单结果应及时在病历上记录及粘贴。（8）医院按照病历书写规范定期对各科门（急）诊病历进行检查。2、门(急)诊留观记录要求及检查急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门( 急) 诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。二、住院病案书写要求应按照市卫生局 2011 版施行的*市病历书写规范书写。三、住院病案管理制度严格按照卫生部医疗机构病历管理规定管理病历。医院病案管理委员会，结合我院实际情况，特制定病案管理制度如下：1、门、急诊病历交由患者（或家属）本人保存，任何人未经医务部同意不得私自为患者补写门 、急诊病历，否则一切后果由当事人负责。2、住院病历在患者住院期间由所在科室负责保管，患者出院三日内（患者死亡七日内）将病案整理完毕，由病案室病案员负责收集。病案员到临床科室收集病历时，必须与科室人员进行病历交接签字手续。3、病案室病案员负责对所管辖病区内不合格病历（如超过上述时限未整理病历、病历不完整等）进行质控 ，并上报医务部。4、病案室病案员负责全院住院病历收集、整理、装订、登记。并与病案库管理员履行病历入库交接手续 ，将病历入库交接本完好保存。5、病案库管理员必须严格执行病历借阅制度，认真做好病历借阅登记，将借阅登记本入库保存。同时做好病历保管工作。6、病案室病案库属于医院重地