处方书写规范7

处方及检查单书写规范 广西中医学院一附院医务部 处方及检查单书写规范一、处方的概念： 是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称医师）在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员（以下简称药师）审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。（ 处方管理办法 ）处方及检查单书写规范二、处方管理的一般规定 处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门（以下简称省级卫生行政部门）统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。 处方及检查单书写规范 三、处方书写规则 （一）患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致。 （二）每张处方限于一名患者的用药。 （三）字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。 （四）药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号；书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用 “遵医嘱 ”、 “自用 ”等含糊不清字句。三、处方书写规则 （五）患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必要时要注明体重。 （六）西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方， 中药饮片 应当单独开具处方。 （七）开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过 5种 药品。 （八）中药饮片处方的书写，一般应当按照 “君、臣、佐、使 ”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明。三、处方书写规则 （九）药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名。 （十）除特殊情况外，应当注明临床诊断。 （十一）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。 （十二）处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应当重新登记留样备案。三、处方书写规则 药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以克（ g）、毫克（ mg）、微克（ g）、纳克（ ng）为单位；容量以升（ L）、毫升（ ml）为单位；国际单位（ IU）、单位 (U)；中药饮片以克（ g）为单位。处方及检查单书写规范四、处方的开具 医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。四、处方的开具 处方开具 当日 有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过 3天 。 处方一般不得超过 7日 用量； 急诊 处方一般不得超过 3日 用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。 为住院患者开具的 麻醉药品和第一类精神药品 处方应当逐日开具，每张处方为 1日常用量。 四、处方的开具 处方书写示例 RX： 头孢氨苄胶囊 0.12512 Sig: 0.25 Qid四、处方的开具 处方书写示例 RX： 10%葡萄糖注射液 500ml1瓶 维生素 C注射液 1.01支 维生素 B6注射液 0.11支 Sig: iv drip处方及检查单书写规范 五、医嘱书写规则 医嘱是医师为病人制定各种诊疗的具体措施，医嘱单必须经治医师（具有处方权）亲自书写，如实习医生填写需代教老师批准审查后方可有效。 五、医嘱书写规则 （一）医嘱内容： 包括医嘱的日期、时间、护理级别、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量、用法、医师和护士的签名。 （二）医嘱种类 1、长期医嘱：指两次以上的定期医嘱，有效时间在 24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。分两种： (1)定期执行的长期医嘱。 (2)长期备用医嘱 (Prn)：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间，如派替啶 50mg im q6h Prn。五、医嘱书写规则 2、临时医嘱：指一次完成的医嘱，诊断性的一次检查、处置、临时用药，有效时间在 24小时以内，应在短时间内执行，一般只执行一次，分三种： (1)指定执行的医嘱，有的需要立即执行，如阿托品 0.5mg? im? st。 (2)临时备用医嘱 (SOS)：为 12小时 内有效，病情需要时才执行，只执行一次，过期未执行则失效，如西地兰 5mg po? SOS。 日间的备用医嘱仅于日间有效，如日间未用，至 下午 7时 自动失效；夜间的备用医嘱仅于夜间有效，如夜间未用，至 次晨 7时 自动失效。取消时由护士在原医嘱上用红钢笔写 “未用 ”二字，并在执行者栏内签全名。临时备用医嘱执行后，按临时医嘱处理。 (3)需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理。如奎尼丁 0.2g? q2h5。五、医嘱书写规则 （三）书写要求 1、药名用规范中文名称书写、没有中文名称的可以用规范的英文名称书写。 2、不可用自编药名缩写或使用代号。 3、液体必须写浓度，合剂不用写浓度。 4、液体以毫升（ ml）表示，固体以克（g）或毫克（ mg）、微克（ ug）表示。以克为单位时，单位克可以省略。（三）书写要求 5、书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用 “遵医嘱 ”、 “自用 ”等含糊不清字句。 6、每项医嘱前填写日期、时间，医嘱后签名。 7、静脉给药数药并用时， 先写溶药的溶剂名 ，后按主次顺序排写药名。用法另起一行，特殊情况下要注明 滴数 /分 。 8、凡要求皮试药物，应以中文标识在该项医嘱后如 ： “皮试（） ” 9、取消医嘱在医嘱执行时间栏里以红色标记 “取消 ”并签名 。五、医嘱书写规则 （四）书写顺序 长期医嘱： 第一项 护理常规，如 “按心血管内科常规护理 ” 第二项 护理级别，如 “级护理 ” 第三项 饮食，如 “普食 ”或 “半流食 ” （四）书写顺序 长期医嘱 第四项 病重病危，如 “告病重 ”，视病情而定，一般疾病不用写 第五项 卧位，如 “半卧位 ”或 “绝对卧床 ” 第六项 特殊处理，如 “测 Bp、 R、 P半小时一次 第七项 各种药物，按静脉、肌肉、口服顺序书写。（四）书写顺序 临时医嘱 临时医嘱： 按处理的时间顺序书写。五、医嘱书写规则 （五）重整医嘱 凡属更改过多或有效医嘱分散，或长期医嘱超过 三页 应重整医嘱。在原医嘱下，用一 红色横线 隔开，表示上面的医嘱作废，并在红线下标注 “重整医嘱 ”字样，按顺序整理未停止的医嘱。如系转科或手术时，应在最后一项医嘱下面用红线表示以上医嘱作废，线下标明 “转科医嘱 ”、 “分娩后医嘱 ”、 “术后医嘱”及 日期 。处方及检查单书写规范 六、检查单规范书写 、检查单种类： 检验申请单：包括三大常规、生化、放免等 心电图、放射、病理、 B超、脑电图等申请单六、检查单规范书写 、书写要求： 按照检查单印制的项目逐项认真 检验单：根据临床需要，在该检查申请单中的项目代码前打勾，在回联执中还需写明检验项目的代码。 放射、 B超、病理申请单：要求较详细书写病史、主要阳性症状体征、具有鉴别诊断意义的阴性症状体征，临床诊断、检查目的、检查部位等。以提供相关辅助检查科室必要参考依据。六、检查单规范书写 如 : 术后检查申请单一定要注明做了什么手术 当日为术后多长时间 术后有何变化或异常 （包括查体情况