医院应急工作预案.doc

医院应急工作预案医院应急工作预案总目录一、医疗事故防范和处理预案二、抢救集体食物中毒应急预案三、应对突发伤亡事件处理预案四、防治传染性突发疫情工作预案五、医疗废物泄漏应急措施六、发生各种护理紧急状态时的应急程序七、配电室应急预案八、消防工作应急预案一、医院医疗事故防范和处理预案第一章 总则第一条、为了正确地处理医疗事故，保护患者和医院自身的合法权益，维护正常的医疗秩序，保障医疗安全，提高医疗质量，防范医疗事故发生。现依据我国医疗事故处理条例 ，制定本预案。第二条、本预案适用于医院各科室和部门。第二章 组织管理第三条、医院医疗质量管理委员会负责医疗事故防范及处理工作；负责加强医务人员法制教育和职业道德教育，认真组织学习并执行医疗事故处理条例、中华人民共和国执业医师法、中华人民共和国护士管理办法、医疗机构管理条例、中华人民共和国民法通则等法律法规，落实中华人民共和国公民道德纲要、中华人民共和国医德规范，提高全员的综合素质和法律意识，依法行医，规范职业行为。第四条、医院医疗质量管理委员下设医疗事故防范及处理工作小组（以下简称）负责具体日常工作。“工作小组”由医技部负责，会同住院部、护理部、后勤部、行政人力办公室负责人组成 。第五条、“工作小组 ”负责医院医疗事故防范及处理的组织、协调；宣讲有关法律法规；制定完善相关规章制度；按照要求向医疗质量管理委员会及卫生行政部门上报有关“医疗事故”的信息和资料；提出对有关人员行政处理的建议；向各临床科室提出改进医疗服务质量的意见和建议；监督、检查有关规章制度的落实情况。第六条、“工作小组”成员部门应当按照医院总体要求，制定各自质量目标、实施基础质量、环节质量与终末质量管理；对违规行为提出处理意见。第三章 组织实施第七条、医院应当建立院、科两级医疗质量管理体系，形成以“工作小组”为中心、以各临床科室为基点的医疗质量监控信息反馈系统；实施科主任负责制，及时反馈、传递质量信息，保证质量环节处于可控状态中，及时发现和纠正医疗缺陷，防止事故的发生。第八条 、医技部、住院部、护理部要协调好各科室间的关系，对危重病人要开放“抢救绿色通道”，力争在最短的时间内对病人实施最有效的抢救，提高抢救成功率。第九条、各科室（部门）应当遵守各种诊疗常规，严格执行各项医疗工作制度和诊疗护理规范、常规，强化对“三级医师查房制度”、“三级医师责任制度”、“交接班制度”、“会诊制度 ”、“疑难病历讨论制度 ”、“术前讨论制度”、“死亡病例讨论制度”、“首诊医师责任制度”、“医疗差错报告制度”、“三查七对制度”等。研究和解决医疗工作中存在的问题，防范医疗缺陷的发生。第十条、各科室（部门）应当加强医务人员技术培训，开展“三基 ”培训与考核，提高医疗技术水平。医院对初级医务人员以加强基础知识、基础理论、基本技能为重点；对中、高级医务人员以提高专业理论和专业技术水平为重点；医院实行年度考核制度，不合格医护人员不能上岗。第十一条、各科室（部门）应当加强医疗文书书写质量管理，强化（门诊和住院 ）病历、辅助检查申请单 、处方及门诊登记等医疗文书质量的环节控制，依照有关标准严格书写、检查，及时纠正质量缺陷。医院对（门诊和住院）病历实施评分定级入档，纳入科室与个人的量化与业绩考核。第十二条、各科室（部门）应当对医疗设备合理调配，加强重点专科的技术力量，加强对休克、外伤、中毒、心脏骤停等重症病人的救治能力，提高危重病人抢救成功率；对手术病人实施集中监护管理。第十三条 、手术科室应当注重提高手术质量，认真履行“术前讨论制度”、“手术等级制度”、“手术审批制度”和“请示报告制度”；严格掌握手术指征，术前制定周密的手术方案，术中规范手术操作，术后加强病情观察与护理；加强对病人的健康教育，对青年医师进行规范化示范教学，并实施单病种手术操作技术考核，考核成绩纳入个人量化考核档案。第十四条、各科室（部门 ）医务人员应当自觉执行“知情同意原则”，在确定诊断治疗方案后，及时向病人提供病情、诊断、治疗方案、治疗效果、检查项目、检查方法及可能发生的不良反应和意外后果、医疗风险、病情预后 、费用等信息，并认真履行危重病通知、必要治疗 、必要用药（含贵重药品 ）、必要检查（含大型检查）、手术等“知情同意签字书”的签字手续，让病人和近亲属做出选择。第十五条、对出现并发症 、发生院内感染、较长时间诊断不明或疗效不满意的病例，经治医务人员应及时报告上级人员，及时给予关注，并认真组织讨论、采取积极措施，及时进行必要的沟通；对有医疗事故争议倾向的患者，科主任应亲自过问，研究制定进一步治疗方案；安排专人接待患者和家属；其他人员不得随意解释病情。第十六条、对有医疗事故争议倾向的患者或发生医疗事故争议时，各科室（部门）应当依照条例规定，在医患双方在场的情况下，将病历中的死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录复印，并将复印件封存。复印费由患方支付。封存件由医技科负责保管，启封时也应医患双方在场。各医技科室应当建立检查资料保存、登记制度，防止资料的丢失。疑似输液、输血 、注射、药物等引起不良后果的，医患双方共同到场封存实物；封存的实物由医技科负责保管，启封时应双方在场。对需检验的实物，应当由双方共同送至具有资格的检验机构进行检验。疑似药物引起不良后果的，立即停用同批号药品，并通知药房派人到场；疑似输血引起不良后果的，立即停止输血 ，通知检验科到场，同时联系供血机构派人到场。第十七条、各种药品、医疗设备、医用器械、体内置入物品及医用一次性物品等的购入，应当严把质量关，从正规渠道进货，审查相关证件，以确保医疗安全。第十八条、后勤系统应保障医疗用氧及其他气体、电力、物品等的供应，维护医疗安全。第十九条、各科室医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、医疗过失行为或医疗事故争议的，应立即向所在科室主任报告；科主任应及时向医疗主管部门(医技科、住院部、护理部或行政总值班)报告；主管部门接到报告后应立即核查，并向主管院长报告。第二十条 、发生医疗事故的，医疗主管部门按规定向上级卫生局报告；发生下列重大医疗过失行为的，医务主管部门应当在 12 小时内向上级卫生局报告：(一)导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；(二)导致 3 人以上人身伤害后果：(三)卫计委、卫生局规定的其他情形。第二十一条、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后 48 小时内进行尸检，尸检应当经死者近亲属同意并签字；对拒绝尸检的，应当取得死者近亲属签字确认。第二十二条、发生医疗事故争议后，科室主任应亲自主持处理，认真调查 、组织讨论、分析原因，提出初步意见；发生医疗事故后，科室须及时找出事故原因，提出整改方案 ，进一步完善防范措施。第二十三条、医患双方对医疗事故争议有明显异议时，由主管院长召开专题会议，组织相关专家分析有关情况，初步认定争议性质，提出处理意见；发生医疗事故争议后，需到上级卫生主管部门协调 、医学会鉴定或经司法途径解决的，由医技科组织筹备有关资料，当事科室派人协助。第四章 监督管理第二十四条、经医疗事故鉴定委员会确定为医疗事故后，须进行下列的责任认定：（一）是否违反医疗管理的有关法律、法规和规章制度；（二）医疗行为是否违反诊疗护理常规；（三）认定事故的直接责任人和间接责任人；（四）上级医师在该事故中是否负有责任；（五）科主任在该事故中是否负有责任；（六）主管业务院长在该事故中是否负有责任；（七）院长在该事故中是否负有责任；（八）责任的构成因素。第二十五条 、医疗事故的责任追究：（一）医疗事故一经确立，责成医院医疗事故防范和处理领导小组负责调查、核实，并依据有关的法律、法规、规章制度、诊疗护理常规和医疗事故等级进行综合分析，明确各当事人应承担的责任，写出调查报告和处理意见。（二）召开院长办公会，依据事故等级、情节轻重、当事人的责任程度、态度和一贯表现，对当事人分别做出处理决定，并上报上级卫生主管部门。（三）对发生医疗事故的科室及个人实施年度考核一票否决制。（四）对负有责任的医院领导取消当年受奖资格。（五 ）依据责任程度对负有责任的人员给予相应的行政 、纪律处分；对违反有关法律、法规，构成犯罪的 ，将依法追究刑事责任。第五章 附则第二十六条、本预案解释权在医院医疗质量管理委员会。第二十七条、本预案自公布之日起施行二、医院抢救集体食物中毒应急预案为了及时、有效地处理和控制集体食物中毒，保障就诊患者及员工身体健康，维护医院正常诊疗秩序，现根据食物中毒事故处理办法、中华人民共和国传染病防治法、医疗机构管理条例、中华人民共和国职业医师法以及护士管理办法，特制定本应急预案。本预案所指“集体食物中毒 ”系指 3 人（含 3 人）以上同时食用了被生物性、化学性有毒有害物质污染的食品或食用了含有害物质的食品后出现的急性、亚急性食源性疾患。（一）组织机构和管理职责成立“抢救集体食物中毒指挥部”1、总指挥：执行院长职责：承担指挥、领导责任。2、副总指挥：业务院长职责：具体落实指挥 、领导、组织协调责任。3、医疗保障组：组长：业务院长组员：医技部主任、护理部主任。职责：制定应对工作预案；监督检查预案落实情况；调配医院人力、技术资源，确保救治工作安全有序进行。4、医疗救治组：组长：医技部主任组员：住院部主任、检验科主任、后勤部主任、住院部护士长职责：制定并实施救治方案，根据情况提出调动医院卫生资源的意见与建议，确保救治医疗工作安全。5、业务培训组组长：医技部主任职责：制定常见食物中毒培训计划和内容，根据医疗救治组意见拟订培训要求和参加培训人员 ，实施培训考核。6、物资供应保障组组长：后勤部主任组员：行政人力办公室、采购库管人员职责：根据救治专家组意见，从救治物资医疗仪器设备、药品、车辆等方面保障供应，确保救治工作顺利进行。（二）管理机制应对集体食物中毒救治工作过程中，各部门、各科室应当无条件执行指挥部下达的各项管理规定和要求；指挥部下属各组应当在各自职权范围内履行各自职责并相互协调。（三）组织实施1、应急抢救的上报临床科室医生接诊集体食物中毒病例 ，应当立即上报医院医医技部（夜间上报总值班人员）。医技部或总值班人员上报副总指挥的同时，上报上级卫生局医政科和疾控中心；副总指挥上报总指挥的同时，调集医疗救治组有关人员。2、应急救治的组织医疗救治专家组根据所发生的食物中毒事件的性质和程度，提出调集医院资源的意见和建议；医疗保障组和物资供应保障组按照医疗专家组意见与建议 ，调集医院人力、技术、物资、药品、医疗器械等 。3、应急救治的实施各临床科室应当按照首诊负责制的原则，由现场医务人员对病人进行及时有效的现场救治。医疗救治专家组人员应当亲临救治现场，制定救治方案，各救治专家组成员应当严格按照救治方案实施救治措施。4、应急救治的培训业务培训组应当聘请医疗救治组有关专家对护理部、检验科等有关科室的工作人员进行知识培训，按照不同的内容要求实施考核。（四）监督评价1、应急救治的监督医疗保障组根据预案要求监督检查救治措施落实的情况。2、应急救治的评价医疗保障组应在应急救治工作结束后 ，对期间形成的医疗文书予以整理、保存，及时分析总结经验与不足，制定整改措施。三、医院应对突发伤亡事件处理预案为及时、有效应对突发伤亡事故，保障就诊患者和员工生命健康安全，维护医院正常诊疗秩序，现根据灾害事故医疗救援工作管理办法、医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法以及护士管理办法，特制定本工作预案 。本预案所指“突发伤亡事件”系因某一事故发生 3人（含）死亡或 6 人（含）伤亡的突发的事件,并在此情况下立即启动。（一）组织机构成立“应对突发伤亡事故处理指挥部”总指挥：执行院长职责：承担指挥、领导责任。副总指挥：业务院长职责：具体落实指挥、领导 、组织、协调责任。1、医疗保障组：组长：业务院长成员：医技部主任、护理部主任职责：制定应对工作预案；监督检查预案落实情况；根据情况调配医院人力、技术资源；确保救治工作安全有序进行。2、医疗救治组：组长：医技部主任成员：住院部主任 、护士长、手术室护士。职责：制定并实施救治方案；根据情况提出调动医院卫生资源的意见与建议；确保救治医疗工作安全。3、业务培训组：组长：医技部主任职责：制订常见突发伤害事故培训内容；根据医疗救治组意见拟订培训要求和参加培训人员；实施培训考核。4、物资供应保障组：组长：后勤部主任成员：行政人力办公室、采购库管人员职责：根据救治专家组意见，从救治物资、医疗仪器设备、药品、车辆等方面进行储备；保障救治工作安全。（二）管理机制应对突发伤害事件处理工作过程中，各部门、各科室应当无条件执行指挥部下达的各项管理规定和要求；指挥部各组应当在各自职权范围内履行各自职责；对于有交叉性职责的工作，统一由副总指挥指定专人负责。（三）组织实施1、应急救治的上报临床科室接诊突发伤亡事件，应当立即上报医院医技部和总值班人员；医技部和总值班人员上报副总指挥的同时，上报上级卫生局医政科（夜班上报卫生局值班室）；副总指挥上报总指挥的同时，调集医疗救治组有关人员。2、应急救治的组织医疗救治专家组组长根据事件程度提出调集医院资源的意见与建议；医疗保障组和物资保障组按照医疗专家组意见与建议，调集医院人力、技术、物资、药品、医疗器械等。3、应急救治的实施各临床科室应当按照首诊负责制的原则，由现场医务人员对病员进行及时、有效的现场救治；医疗救治专家组人员应当亲自到达救治现场，制定救治方案；各救治专家组成员应当严格按照救治方案实施救治措施。4、应急救治的培训业务培训组应当聘请医疗救治组有关专家，对护理部、手术室等有关科室的工作人员进行知识培训；按照不同内容要求实施考核，并作为该部门上岗工作的要求。（四）监督评价#1、应急救治的监督医疗保障组根据预案要求监督检查救治措施落实的情况。2、应急救治的评价医疗保障组应当在应急救治工作结束后，对期间形成的医疗文书予以整理、保存；及时分析总结经验与不足，制定整改措施。四 、医院防治传染性突发疫情工作预案为保护就诊患者和员工健康生命安全，维护医院正常诊疗秩序，现依据中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例制定本预案。本预案在医院或本地区发现传染性突发疫情时启动。（一）组织机构组长：执行院长常务副组长：业务院长成员：医技部主任、住院部主任、护理部主任、后勤部主任、行政人力办公室1、医疗保障组组长：业务院长成员：住院部主任、护理部主任、检验科、放射科职责：监督医护质量、消毒隔离等措施的落实、人员技术力量调配。2、医疗专家组组长：相关专科主任成员：副主任医师以上相关人员职责：医疗指导及担任主检医师，对诊断上有困难的病人提出处理意见。3、消毒监控组组长：护理部主任成员：门诊 、住院护士长职责：制定相关制度及操作程序，规范工作流程，负责全院的消毒隔离、防护措施的督导、院感质量的监控。4、业务培训组组长：医技部主任、护理部主任成员：相关专科主任、护士长职责：负责传染病知识及消毒隔离防护知识的培训。5、供应保障组组长：后勤部主任成员：药房及后勤保障人员职责：保证各种物资、药品供应，满足临床需求，保证全院安全，维持院内秩序。6、管理督查组（1）业务督查组长：业务院长成员：医技部主任、护理部主任职责：督查各保障组医疗业务管理的落实情况 ，及时反馈、指导，保证医疗业务的各项制度有效落实。（2）行政督查组长：执行院长成员：院办主任及相关职能科室负责人。职责：督查各保障组行政管理的落实情况，及时反馈、指导，保证医院政令畅通。7、财务支持组（受总指挥领导）成员：财务部主任职责：防止传染性疾病反弹工作期间各种专项投入、使用和审计工作。8、信息上报组组长：医技部主任组员：网络部职责：按要求向上级有关部门及时、准确地统计和上报相关信息。（二）管理机制各组按各自职责进行工作，当发生职责交叉时，由院长（或业务院长）指定专人负责。实行逐级领导负责制、责任追究制。（三）组织实施1、信息上报门诊接诊人员、前台导医或住院部发现疫情（或不能除外疫情的人员）经专家组确诊后 ，及时上报医技部和总值班人员。医院指挥中心将有关情况上报上级卫生局 。2、各部门实施门诊部：（1）负责向社会公示：“我院不设发热门诊，凡急性呼吸道发热病人，建议患者立即去大同市第四人民医院就诊。 ”对进入医院的患者，导医询问患者是否发热；对急性呼吸道发热病人，经测试体温超过 37.5的，由导医处提供一次性口罩，建议患者立即去市四医院就诊。（2）疏散隔离工作医师在接诊过程中，对体温37.5，伴有呼吸道症状（鼻塞、流涕、咳嗽、咽喉肿痛、气促、呼吸困难等）的急性呼吸道发热病人，要首先为其提供一次性外科口罩，避免交叉感染。对白细胞正常或降低，伴有肺炎表现的病人，必须询问患者流行病学史和职业暴露史。经询问流行病学史、职业史，并综合病人病史、临床表现，不能排除人禽流感等呼吸道传染性疾病的 ，首先封闭该科室（诊室 ）接触的医务人员立即做好个人防护，患者佩带口罩。科室其它人员立即协助上报。职能部门马上负责疏散其它患者并开辟第二诊室，同时向院内有关领导进行汇报，并通知后勤部封锁相应区域。对其它患者及接触患者的医务人员做好登记工作，特别是住址、联系电话。（3）医疗诊断工作接诊医师按程序请专家组会诊协助诊断 。专家组需要接触患者时必须按三级防护处理 。专家组认定后按程序将疫情报医技部、总值班及业务院长。医院指定“另一名医师”填写病人专用病历，再由专家组核对后签字交医技部。（4）疫情报告工作接到疫情报告后，立即报告业务院长（或医技部主任）。“另一名医师 ”填写病历，并请专家组签字。经上级卫生主管部门确认后，医技部负责上网上报疫情及病情。听从市（或区）指挥中心转送病人。（5）消毒隔离工作疫情发生后科内人员先做好科内局部候诊区域消毒，为组织再就诊做准备。病人转走后在护理部指导下 ，对患者所接触的科室进行局部的内环境消毒、通知后勤部安排人员进行外环境消毒。接触患者的医务人员及其有关接触的患者、家属就地隔离，完成所有工作后听从市（区）指挥到指定区域医学观察。住院部：（1 ）组织实施各病区需设过渡病房一间，新入院病人或住院病人有发热必须进入相应过渡病房治疗 。医务人员进入过渡病房按照一级防护进行自身防护。过渡病房安排固定护士进行治疗、护理。医护人员要按照先普通病房后过渡病房的顺序进行查房、治疗、护理。离开过渡病房要脱去隔离衣及手套，防止医源性交叉感染。（2 ）如有确诊或疑似传染病病人（甲类或按甲类处理 ），需立即腾出与其房间相邻的两间病房。确诊或疑似病人应在原房间就地隔离；确诊或疑似病人家属和同病房病人（一间） 、护理和诊治确诊疑似病人的医务人员（一间）依次进入腾空的病房隔离。（3）病房需固定医护人员对确诊或疑似病人进行治疗、护理。（4）转运时，病人用轮椅从专用通道转运。（5）消毒隔离按照传染性疾病消毒要求，做好病区的消毒隔离，住院病人、医护人员按要求进行隔离观察。转运病人的转运工具及转运病人所走的路径在护理部指导下进行消毒。3、后勤管理加强医院流动人口的防病管理工作，落实医院各项防疫工作措施。按照医疗废物管理条例处理有关医疗废弃物。4、业务培训（1）做好全院培训以及重点人员的业务培训工作。（2）每年对全院职工进行中华人民共和国传染病防治法、突发公共卫生事件应急条例、传染性非典型肺炎防治管理办法 、传染性非典型肺炎诊断标准以及高治病性禽流感诊疗规范等有关消毒隔离知识、具体措施的培训。（3）对重点科室人员开展各种规定、预案的专题培训。（4）对院内流动人口开展防控知识的培训工作。5、消毒隔离严格按要求执行并制定相关消毒隔离制度。6、人员防护根据有关规定 ，相关人员执行相应的防护措施；7、文书资料（1）管理资料：各种规章制度。（2）业务资料临床资料：a、诊断、治疗原始资料。b、流行病学资料：包括姓名、职业、地址、病情等。专人保存，封存 ，注意资料保密。五、医院医疗废物泄漏应急措施为做好医疗废弃物处理工作，保障患者和员工健康安全，现根据消毒隔离技术规范和上级卫生主管部门工作要求，特制定本工作预案。本预案在医院发生医疗废弃物泄露时启动。全院职工发现任何医疗废弃物泄漏时，立即向护理部、后勤部报告。发生严重泄露时 ，医院感染管理委员会须及时向上级卫生主管部门汇报。（一）组织机构成立“ 医院医疗废弃物(环境)泄露管理工作领导小组”组长：执行院长职责：承担指挥、领导责任。副组长：后勤部主任成员：护理部主任、医技部主任、院办主任、供应室。职责：具体落实指挥、领导 、组织、协调责任。1、现场处理组组长：后勤部主任成员：门诊部 、住院部有关人员职责：（1）诊室或保洁公司发现医疗废弃物有泄漏 ，立即保护泄漏现场，防止医疗废弃物流散。（2）流出的废弃物立即重新装入新的容器内，封口标识，工作人员一级防护 。2、消毒隔离组组长：护理部主任成员：医技部主任职责：（1）医疗废弃物清理后，污染的地面用消毒液喷洒消毒。（2）将泄漏情况登记，并向医院感染管理委员会汇报。3、医疗处理组组长：医技部主任、护理部主任职责：对医院职工被损伤的情况进行处理。（二）组织实施1、医院职工被损伤时，电话通知护理部 ，本人到相关科室检查、诊断，采取相应保护措施 。填写表格（包括损伤时间、地点、原因、损伤性质、为何种利器）上交院感科备案。2、被损伤人员处理：如被锐器刺伤 ，首先立即尽可能挤出伤口血液，用流动水和肥皂反复清洗，再用碘剂反复消毒；如创面大，及时清创处理，对创面进行严格消毒，必要时使用抗菌药 ，并对可能发生的血源性传播疾病做相应检查和随访；如被化学药品、或其他有毒物品损伤应立即去急诊室紧急处理；被 hbv 阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，应在 24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、