多发伤的护理查房2

护理查房 多发伤东骨科唐秀丽时间： 2015-07-30 地点：医生办公室主持人：周雪梅参加人员：病例介绍524床王必武，男， 54岁，住院号 D1512527，因 “ 车祸致全身多发性损伤 60分钟 ”于 2015-05-28 22： 50 急诊入院 ICU入院诊断 ： 1.多发性损伤 2 .右侧肱骨上段 骨 折3.右侧肩胛骨骨折4.多发性肋骨骨折（左侧第 1肋，右侧第 3肋）5.右侧腋前部皮肤撕裂伤6.右肺尖肺挫伤7.两侧少量气胸8.两侧肩部及右侧胸部皮下软组织挫伤9.急性酒精中毒 05-28 入院后予以吸氧、心电监护、留置导尿、留取血标本送检化验。予以止血、补液、输血扩容抗休克、抗感染、化痰、抑酸护胃等处理 05-29 胸部 CT提示双侧气胸、纵膈气肿伴双侧胸壁皮下气肿，行右侧胸腔闭式引流，并行胸壁皮下气肿减压 06-03 遵医嘱拔除胸腔闭式引流管 06-07 转心胸外科治疗06-11 患者右侧肩胛骨及肱骨上段骨折，转骨科治疗转入后查体 ： T 36.7 P 75次 /分 R 18次 /分 BP 120/70mmHg 神志清楚，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心率 75/分 右上肢支具固定在位 右腋窝可见约 20厘米已缝合创口，周围组织红肿，有褐色液体渗出，约 5*1.5厘米 皮肤发黑、坏死06-11治疗、护理： 右上肢前臂吊带固定在位，予软枕抬高，末梢血运好。 留置尿管在位、通畅，尿色清，予以导管固定器双固定 Braden评分 16分，为中度危险压疮患者，予以其卧床休息，使用翻身枕协助其左、右 30度交替变换卧位 指导患者多食高蛋白、高维生素食品，多饮水，控制血糖血脂 指导其可做踝泵练习、屈趾运动，预防深静脉血栓形成 注意个人卫生，保持床单元清洁、干燥 患者跌倒坠床评分 1A，予以床栏防护，嘱家属陪护诊断 1.多发性损伤 2.右侧肱骨上段骨折3.右侧肩胛骨骨折4.多发性肋骨骨折（左侧第 1肋，右侧第 3肋）5.右侧腋前部皮肤撕裂伤6.右肺尖肺挫伤7.两侧少量气胸8.两侧肩部及右侧胸部皮下软组织挫伤9.急性酒精中毒10.左侧颞骨乳突骨折11.右侧颧弓骨折 06-13 患者在全麻下行 “右肱骨骨折切开复位钢板内固定 +植骨术 +清创术 “术中带入切口下引流管一根，在位、畅 06-14 伤口有血性渗液，敷料潮湿，引流出约10ml血性液体 06-15 遵医嘱拔出导尿 06-20 T波动于 36 -38 06-21 予以下肢气压治疗 06-24 创面分泌物培养结果未金黄色葡萄球菌感染，接触隔离，予万古霉素、利福平抗感染 06-26 全麻下行 “右腋、右肩创口清创 +引流术“，术后于治疗感染、止痛、活血、创面持续负压吸引 07-06 遵医嘱取除创面持续负压吸引装置u疼痛u有皮肤完整性受损的危险u有废用综合征的危险u自理能力缺陷u体温异常：高于正常值u感染u有负压吸引无效的危险u焦虑u有深静脉血栓的可能u有便秘的危险护理诊断护理诊断及措施06-13P1:疼痛：与骨折、手术创伤损伤周围组织有关 I11适当休息可以减轻疼痛，预防炎症加重，2患肢抬高，使其高于心脏水平，以利淋巴和静脉血液回流，可减轻局部肿胀引起的疼痛。3指导病人采取预防或减轻疼痛的方法使其保持良好的心理状态。4物理治疗：利用中药进行热敷、熏洗、针灸、按摩等方法，使其行气消瘀，通经活络而起到止痛作用。5必要时给予镇痛药物。06-14 O1患者疼痛缓解，评分为 2分06-13 P2 ：有皮肤完整性受损的危险 I21加强巡视，每两小时翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。 2保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。 3加强营养，保持破损处皮肤清洁干燥。 4及时更换潮湿、脏污的被褥、衣裤。注意保持病人皮肤清洁、干燥。 5认真做好六勤：勤观察，勤翻身，勤擦洗，勤按摩，勤整理，勤更换 06-15 O2 患者目前未发生压疮 06-13 P3有废用综合征的危险 I31纠正不良的舒适体位，维持并固定功能位 2经常翻身并检查受压部位，预防长期卧床易发生的几种畸形 3与患者及其家属共同制定康复计划，指导并鼓励患者坚持活动关节及肌肉，防止关节僵硬 4告知患者及其家属避免患肢前屈或后伸，仰卧位时要将患肢垫高使患侧肩与躯干平行 06-15 O3患者未发生废用综合征 06-13 P4自理能力缺陷 I4 1加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交往，了解生活所需，尽量满足病人的要求。 2协助病人床上大小便，进餐等，满足日常生活所需。为病人做好口腔、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。 3安慰患者不要急于活动，所有动作要慢而稳，循序渐进 06-15 O4患者生活需要得到满足06-16 P5：体温异常 高于正常值 I5: 1.监测体温变化，体温过高予以物理降温，予以降温贴冷敷额头及腹股沟处，嘱其多饮水，予以温水擦浴2.必要时遵医嘱予退热药，观察疗效3.遵医嘱使用抗生素，观察血常规结果06-20 O5 患者体温得到有效监护 06-26 P6感染 I61及时在无菌操作下更换伤口敷料 2 抗生素随用随配，保证药效 3 观察体温变化，若术后高热或术后 1周后无其他诱因的低热或高热，要高度怀疑感染所致 4保持敷料的清洁干燥 07-06 O6患者感染得到控制，切口愈合 06-26 P7有负压吸引无效的可能I71保持吸引管道的通畅，勿折叠、扭曲2密切观察引流的量及性质3调节合理的负压4保持敷料的清洁干燥07-06 O7患者吸引有效 06-13 P8焦虑 I81.向病人做好入院宣教，介绍病室环境及其主治医师与责任护士，使其消除 2.向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后，以消除病人的疑虑。 3.经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。 4.进行各项操作前，向病人解释清楚，做特殊检查时，由护士或亲属陪同。 5.帮助病人结识其他病友，以便相互鼓励，交谈一些有益的感受。 6.鼓励其家属多来探视，给予病人精神上的支持。 7.指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸，全身肌肉放松，听音乐等效果评价：病人焦虑恐惧情绪减轻 06-14 O8患者情绪平稳，配合治疗 P9有深静脉血栓的可能 I91 严格交接班，密切观察患肢远端血运，温度，颜色，肿胀程度，感觉及运动情况。发现异常及时报告医生， 2 抬高患肢 15-30以利于静脉回流。 3经常询问患者有无患肢疼痛麻木，一旦发现血液循环障 碍，应及时报告医生并做相应的处理 4鼓励病人的足和趾经常主动活动，并嘱多做深呼吸及咳嗽动作。病情允许的情况下，尽早进行功能锻炼 5遵医嘱予以药物的使用 O9患者未发生深静脉血栓 P10有便秘的危险 I101 鼓励患者多食新鲜的蔬菜和水果，多食富含维生素、 纤维素和果胶成分的易消化食物，多饮水，每天饮水量 2000ml 2给患者创造合适的环境，鼓励患者床上大小便，并用屏风遮挡，注意保护患者隐私 3指导并教会患者定时按摩腹部，促进肠蠕动 4督促患者养成定时排便的习惯，必要时遵医嘱适当应用缓泻剂 O10患者未发生便秘 谢谢大家 VSD引流负压封闭引流技术是一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法，相对于现有各种外科引流技术而言 VSD技术是一种革命性的进展。经过近十几年的临床应用和积极发展 ,VSD技术已成为处理骨科和外科多种创面的标准治疗模式 一、 VSD技术的材料及组成部分 1 医用泡沫其内密布大量彼此相通的直径。有极好的可塑性和透水性及良好的生物相容性。使用时酌情修剪。 2性黏贴薄膜：美国 3M公司生产的透明敷料 二、治疗方法 1彻底清除创面的坏死失活组织或容易坏死的组织，异常分泌物和异物等，放所有腔隙，确保软组织和骨组织床的血供。清洗创周皮肤。 2按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的 VSD敷料，使引流管的端孔及所有侧孔完全为VSD敷料包裹。每 1根引流管周围的 VSD敷料不宜超过 2cm。敷料块中必须有一根引流管。遇大面积创口时以引流管串联并合，降低引流管数量，引流管出管的方向以方便引流管密封为原则。覆盖填充敷料，把设计好的 VSD敷料加以缝合固定，使敷料完全覆盖创面，如创面较深，须将 VSD敷料填充底部。良好的密封是保证引流效果的关键， 3将负压调节在 -125-450mmHg的压力，负压有效的标志是填入的 VSD敷料明显瘪陷，薄膜下无液体积聚。 4确保负压封闭引流正常后， 5 7天拆除 VSD敷料，有时最短 2 3天，最长不超过 10天。检查创面，如果 肉芽组织生长饱满，鲜红嫩活，随即植皮闭合创面否则可重新填入 VSD敷料继续引流，有时要更换敷料 三、封完成后，病房的护理人员的常规护理工作有： 1易压迫的部位，如背部、骶尾部等处，应经常更换患者体位，用垫圈、被子等将其垫高、悬空，防止维斯第（ VSD）护创材料的引流管被压迫或折叠，因而阻断负压源。 2 、应选用透明的吸引瓶，并经常更换。在更换吸引瓶时，为防止引流管内的液体回流到维斯第护创材料内，先钳夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶。使用 VSD方法期间，医护人员只需要观察： 1负压源的负压力是否在规定范围内： -0.017Mpa- -0.060MPa 2、维斯第（ VSD）护创材料是否塌陷 3、引流管管形是否存在 4、有无大量新鲜血液被吸出 如以上四点都正常，则无需再做特殊处理 五、特殊情况处理 1. 维斯第护创材料干结变硬：可能是因为密封不严所造成的维斯第（ 2. 引流管堵塞：有时可见引流管中有一段变干的引流物堵塞管腔，并因此截断了维斯第（ VSD）敷料的负压源，甚至使敷料鼓起，不见管形，这时可逆行缓慢注入生理盐水浸泡，堵塞的引流物变软后，重新接通负压源，如有必要需要多次操作，甚至更换 VSD护创材料。 3吸引机损坏所致负压力不够、中心负压表头损坏、引流通道接头处漏气、停电、电源断路此时需要根据具体原因具体处理。 4当发现有大量新鲜血液被吸出时，应马上通知值班医生，仔细检查创面内是否有活动性出血，并做出相应的正确处理 六、 VSD引流的优点 1负压封闭引流是一种高效引流，高效体现在引流的全方位、高负压下引流的彻底性上，即被引流区内的渗液、脓液和脱落坏死组织能被及时、彻底地引出体外，不必受创腔在 “低位 ”的限制，充分保持创面清洁。造就一个包括引流通道在内的 “零积聚 ”被引流区。 2 医用泡沫材料的包裹保证了引流管在相当长时间内的通畅，也由此保证了引 流效果。 3负压