低钠血症诊疗指南

低钠血症的诊治山东省千佛山医院肾病学科孔祥雷2018.04.16病史（一）n 69岁，男性，已婚n 主诉：乏力、嗜睡 1年，加重伴尿量增多 2月n 患者 1年前反复低热后出现嗜睡、乏力、口渴，伴夜间打鼾，睡眠质量差，尿频尿急，尿中无泡沫，偶有咳嗽咳痰，为少量白色粘液样痰。无恶心呕吐，无腹痛、腹胀纳差，无眼睑及双下肢水肿。病史（二）n 反复就诊于当地医院，诊断为低钠血症，给予补钠、改善微循环治疗，效果欠佳，上述症状反复出现。体温： 37.2-37.5 .n 2月前夜间睡眠时出现呼吸暂停，每次持续约 5秒钟，每晚 10次左右，伴遗尿，嗜睡加重，伴烦渴、多饮、尿失禁。尿量增多至 3000-4000ml/24h,无泡沫尿。n 2017.6.23遂就诊于某三甲医院，查血钠112mmol/L，诊断为低钠血症，给予补钠等治疗症状好转出院。出院后上述症状仍反复出现。n 自发病以来，体重无明显变化。病史（三）n 46年前行阑尾切除术。n 冠心病史 10年余。n 腔隙性脑梗死 3年。n 肺心病史 1年n 烟酒等不良嗜好已戒 10年n 家族史无异常。体格检查n 体温 37.7 ，脉搏 82次 /分，呼吸 20次 /分，血压 153/93mmHg。n 老年男性，精神欠佳，双下肢轻度水肿，余无明显异常。神经体征阴性。辅助检查（一）6.23 6.28 7.2 7.7 7.12 7.17 7.30 8.2Na （ mmol/L） 112 117 118 121 121 123 104 118Cl （ mmol/L） 80 82 83 84 84 86 74 85.7CO2-CP （ mmol/L） 29.1 24 21.2 23.1 23.7 22.8 17.9UA （ umol/L） 86 71 65 75 65 76AG （ mmol/L） 6.5 14.6 17.5 17.1 16.7 17.7BUN （ mmol/L） 2.4 1.8 3.1 3.5 2.7Cr （ umol/L） 53.4 54.7 59.6 57.8 59.9尿钠（ mmol/24h）正常值 130-240 396 302尿钙（ mmol/24h）正常值 2.5-7.5 8.77 9.36尿 PH 8 8 8 7血渗透压（ mOsm/L） 231 233 235 242 242 244尿渗透压（ mOsm/L） 400 360辅助检查（二）6.24 7.7 7.12 7.17 8.2AFP N NCEA(0-10) 14.21 12.16 11.7 12.1 16.06(N:0-5)前列腺特异抗原NCA125.153.199.724N非小细胞肺癌相关抗原(0.1-3.3)N N 5.08 N神经元特异性烯醇化酶(0-16.3)30.11 N N辅助检查（三）n 免疫系列： ANA(-);ANCA(-);SSA(-);SSB(-);抗 ENA(-);抗胞衬蛋白抗体 IgA（ -）；抗胞衬蛋白抗体 IgG（ -）； ACL-IgA （ -）； ACL-IgG （ -）； ACL-IgM （ -）；n 血凝 :N n 尿肾功： Nn 血沉 24（ ）， 4（ N）n C3（ 0.77； 0.72； 0.7） ;血 IgE 540（ N:0-100）辅助检查（四）n BNP:Nn 甲状腺功能 (N)n 皮质醇 451.8nmol/L(N)n 铁蛋白： Nn CD4+,CD8+,CD4+/CD8+ n ACTH 5.83pg/ml 辅助检查（五）n 6.30 胸部平扫：胸腺区结节；考虑胸腺瘤n 6.30 垂体 MRI:未见异常n 6.30 B超：轻度脂肪肝；前列腺增生并结石；胰腺脂肪浸润n 6.30 超声心动图：左室阻力负荷过重n 6.30 双肾 ECT：功能大致正常；双肾 GFR117.6；左 46.6；右 71n 7.10 胸部平扫：双上肺纤维灶并肺气肿，肺大泡形成，血管前间隙肿大淋巴结n 7.15全身 PET/CT扫描未见明显异常代谢灶。辅助检查（六）n 7.30 心电图：下壁心梗n 8.1 双下肢股动脉内膜粗糙不光滑；双颈动脉、双下肢静脉未见明显异常n B超 右肾 130mm；左肾 101mmn MR 双颈内动脉动脉硬化改变诊断n 低钠血症n 肾小管功能不全n 冠心病n 陈旧性脑梗死n 肺心病n 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征n 阑尾切除术后讨论n 低钠血症的原因？n 低钠血症的分级、临床表现？n 下一步的诊疗计划？2014 欧洲低钠血症诊疗指南解读低钠血症n Hyponatraemia, defined as a serum sodium concentration135 mmol/l, is the most common disorder of body fluid and electrolyte balance encountered in clinical practice. It occurs in up to 30% of hospitalised patients and can lead to a wide spectrum of clinical symptoms, from subtle to severe or even life threatening (10, 11)n 定义：血清钠低于 135mmol/Ln 临床最常见的水盐失衡，其发生率约占住院患者的 30%n 症状不一，从轻微到致命n In most cases, hyponatraemia reflects low effective osmolality or hypotonicity, which causes symptoms of cellular oedema. n However, hyponatraemia may also (rarely) occur with isotonic or hypertonic serum if the serum contains many additional osmoles, such as glucose or mannitol. Therefore, we discuss not only how hypo-osmolar but also how isosmolar and hyperosmolar states develop.n 绝大多数情况下，低钠血症反映了低有效渗透压状态，主要引起细胞水肿n 然而，如果血清含有其他渗透性物质如葡萄糖和甘露醇，则低钠血症在个别情况下也可发生于等渗或高渗情况。n 因此，低钠血症不仅见于低渗，也见于等渗和高渗的情况 。n Severe symptoms of hyponatraemia are caused by brain oedema and increased intracranial pressure. Brain cells start to swell when water moves from the extracellular to the intracellular compartment because of a difference in effective osmolality between brain and plasma.n patients with chronic hyponatraemia and no apparent symptoms can have subtle clinical abnormalities when analysed in more detail. Such abnormalities include gait disturbances, falls, concentration and cognitive deficitsn patients with chronic hyponatraemia more often have osteoporosis and more frequently sustain bone fractures than normonatraemic personsn 低钠血症严重症状为脑水肿。n 低渗的血浆向高渗的脑细胞进行水转移，导致细胞肿胀n 慢性和无明显症状的低钠血症患者，可有如下轻微症状：步态不稳，跌倒，注意力不集中和认知障碍n 慢性低钠血症患者更易发生骨质疏松和骨折图示：大脑对低钠血症的适应过程：1即可反应2快速适应3慢适应调节4不适当纠正（快速升高渗透压）5适当纠正（缓慢提高渗透压）6. 低钠血症诊断 Diagnosis of hyponatraemia6.1. 分类： Classification of hyponatraemian 根据血钠浓度分类：n 6111：n 轻度 (mild)低钠血症：血钠：130135mmol/ln 6112：中度（ moderate）低钠血症：血钠：125129mmol/ln 6113：n 重度（ profound）低钠血症： 血钠：125mmol/ln 依据发生时间分类：n 6121：n 急性低钠血症 48hn 6122:n 慢性低钠血症 48hn 6123n 如果不能对其分类，除非有临床或回顾性反证（表 8），则应认为系慢性低钠血症为何以 48小时为界限界定急慢性低钠血症？n This usually occurs when hyponatraemia develops rapidly, and the brain has had too little time to adapt to its hypotonic environment.n Over time, the brain reduces the number of osmotically active particles within its cells (mostly potassium and organic solutes) in an attempt to restore the brain volume (Fig. 2). This process takes 2448 h, hence the reason for using the 48-h threshold to distinguish acute ( 48 h) from chronic (48 h) hyponatraemian 当低钠血症发生快速发生时，脑细胞几乎没有时间来适应低渗环境。n 大脑通过减少其细胞内渗透活性物质如钾和有机溶质以试图恢复脑容量。此过程需时 2448小时。因此，以 48小时作为急性和慢性低钠血症的界限n 根据症状分类：n 6131：中度症状恶心意识混乱头痛n 6132：重度症状呕吐心脏呼吸窘迫嗜睡癫痫样发作昏迷（ Glasgow评分 8）鉴别诊断方法n 尿渗透压尽管尚无理想评价加压素活性的精确的诊断研究，但是 尿渗透压100mOsm/kg几乎总是表明因水摄入过多所导致的最大尿液稀释 。由于检测尿液渗透压是一项简便易行地证实过量水摄入的方法，指南推荐将测量尿渗透压作为低钠血症诊断的第一步n 尿钠浓度如果尿渗透压 100mOsm/kg，则需应进一步低钠血症为高血容量、等容量还是低血容量。由于临床难以对患者循环血量做出准确评价，常使临床医生误入歧途，因此，指南根据大量循证医学资料， 推荐将尿钠浓度 30mmol/l，作为动脉有效循环血量过低的指标，此标准亦可用于应用利尿剂的患者。 这一阈值对于在区分低循环血量与等容量和高容量上，显示了高度敏感性和可接受的特异性。1假性低钠血症2非低渗性低钠血症3低渗性低钠血症等渗性低钠血症高渗性低钠血症低渗低容量低钠血症低渗等容量低钠血症低渗高容量低钠血症低钠血症的病理生理分类 pathophysiology of hyponatraemia非低渗性低钠血症（ Non-hypotonic hyponatraemia）n 等渗性低钠血症 Isotonic hyponatraemian 高渗性低钠血症 Hypertonic hyponatraemia等渗性低钠血症 Isotonic hyponatraemian 大多数低钠血症患者，血液低渗状态，即 钠和有效渗透压均降低n 当血清含有其他渗透性物质增加有效渗透压，并由于吸引细胞内的水而导致低钠血症n 这些渗透性物质主要包括： 控制欠佳糖尿病的高血糖，泌尿外科和妇科冲洗液甘露醇和甘氨酸的吸收高渗性低钠血症 Hypertonic hyponatraemian 高血糖诱导的低钠血症，低钠血症系因高渗稀释造成。 对测量的渗透压和有效渗透压进行识别十分重要n 有效渗透压通过以下公式（血钠校正公式 ）计算：n 无效渗透分子 （ Ineffective osmoles）肾脏疾病时，尿素增加，但尿素可通过细胞膜，故不产生有效渗透压效应，不吸收水到细胞外，不产生低钠血症 。低渗性低钠血症Hypotonic hyponatraemia消化道丢失肾保钠：尿钠减少皮肤丢失多汗利尿剂原发性肾上腺皮质功能减退：醛固酮 钠的非肾源性丢失 钠的肾源性丢失脑耗盐：