大肠癌(PPT课件)

大肠癌王颖概述 定义大肠癌是直肠癌和结肠癌的总称 流行病学2015中国癌症统计数据，我国结直肠癌发病率、死亡率在全部恶性肿瘤中位居第 5位城市地区远高于农村（富贵病）结肠癌发病率上升显著多数患者发现时已属于中晚期病因病机 生活方式 遗传因素（遗传性结直肠癌） 大肠腺瘤（癌前病变） 大肠慢性炎症（溃疡性结肠炎、 Crohn病） 其它因素（大肠息肉病、血吸虫病等）组织学分型 腺癌普通型 腺癌特殊型：粘液腺癌、印戒细胞癌、锯齿状腺癌、微乳头状癌、髓样癌、筛状粉刺型腺癌 腺鳞癌 鳞癌 梭形细胞癌 /肉瘤样癌 未分化癌 其他特殊类型及不能确定类型诊断临床表现（ 早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度可出现以下症状 ）1. 排便习惯改变2. 大便性状改变（变细、血便、粘液便等）3. 腹痛或腹部不适4. 腹部肿块5. 肠梗阻相关症状6. 贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热等体格检查 直肠指检 肿瘤大小、形状、质地、占肠壁周径范围、基底部活动度、肿瘤下缘距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系、有无盆底种植等，同时观察有无指套血染 腹部视诊、触诊、叩诊、听诊 全身浅表淋巴结特别是腹股沟及锁骨上淋巴结情况 检查实验室检查 血 RT、尿 RT、大便 RT+OB 肝肾功能、电解质 肿瘤标记物： CEA、 CA199肝转移 +AFP卵巢转移 +CA125影像学检查 气钡双重 X线造影 B超 CT/PET-CT MRI 内窥镜检查进镜深度、肿物大小、距肛缘位置（可能出现皱缩，需结合 CT、 MRI、钡剂造影明确部位）、形态、局部浸润的范围病理组织学检查诊断金标准结直肠癌 TNM分期T分期TX 原发肿瘤无法评价T0 无原发肿瘤证据Tis 原位癌 黏膜内癌（侵犯固有层，未侵犯黏膜肌层）T1 肿瘤侵犯黏膜下层（侵透黏膜肌层但未侵入固有肌层）T2 肿瘤侵犯固有肌层T3 肿瘤穿透固有肌层未穿透腹膜脏层到达直肠旁组织T4 肿瘤侵犯腹膜脏层或侵犯或粘连于附近器官或结构T4a 肿瘤穿透腹膜脏层T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构N分期NX 区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移N1 有 1-3枚区域淋巴结转移N2 有 4枚以上区域淋巴结转移M分期MX 远处转移无法评价M0 无远处转移M1 转移至一个或更多远处部位或器官，或腹膜转移被证实TNM分期左上至右下加重趋势N0 N1 N2M1M0Tis 0期 / / /T1 I期 III期 III期 IV期T2 I期 III期 III期 IV期T3 II期 III期 III期 IV期T4 II期 III期 III期 IV期治疗 手术治疗 放射治疗（射频消融、粒子、放射刀等） 化疗 靶向治疗手术治疗 全面探查，由远及近 切除足够肠管，清扫区域淋巴结，锐性分离，整块切除（常规清扫两站以上淋巴结） 姑息性手术，缓解症状等 I期有高位因素，拒绝根治手术者 II期、 III期推荐行术前放疗或术后同步放化疗 T4期行术前同步放化疗，争取行根治性手术 IV期建议化疗 原发病灶放疗 复发直肠癌可考虑术后放疗或术前同步放化疗争取手术切除放射治疗化疗直肠癌新辅助治疗 仅适用于距肛门 12cm的直肠癌 直肠癌术前治疗推荐以 氟尿嘧啶 为基础的新辅助化疗 I期或放化疗禁忌的患者推荐直接手术，不推荐新辅助治疗 T3和 /或 N+可切除患者，推荐行术前新辅助放化疗 T4或局部晚期不可切除患者，必须行新辅助放化疗，化疗首选 卡培他滨 或持续灌注 5-FU或者 5-FU/LV 其他需多科讨论，术前是否行新辅助放化疗结直肠癌肝 /肺转移术前治疗 可切除或潜在可切除，推荐术前化疗或化疗联合靶向药物治疗：西妥昔单抗（ K-ras、 N-ras、BRAF基因野生型）或联合贝伐珠单抗 化疗方案： capeOx(卡培他滨 +奥沙利铂 )FOLFOX（奥沙利铂 +5-FU+CF）FOLFIRI（伊立替康 +5-FU+CF）FOLFOXIRI（奥沙利铂 +伊立替康 +5- FU+CF） 治疗 2-3个月重新评价 辅助治疗 I期不推荐辅助治疗 II期无 高危因素 者，建议随访或单药氟尿嘧啶类药物化疗II期有高危因素者建议化疗： 5-FU/LV、卡培他滨、capeOx或者 FOLFOX方案 III期推荐辅助化疗： capeOx、 FOLFOX、卡培他滨、 5-FU/LV 目前不推荐在一线辅助化疗中使用伊立替康或者靶向药物IV期 /复发性结直肠癌化疗 靶向药物： 西妥昔单抗（ EGFR）贝伐珠单抗（ VEGF）和瑞戈非尼 治疗前检测肿瘤 K-ras、 N-ras、 BRAF基因状态 联合化疗：FOLFOX/FOLFIRI 西妥昔单抗（ Ras基因野生型）FOLFOX/FOLFIRI/capeOx 贝伐珠单抗 右半结肠癌预后差于左半结肠癌基因野生型患者，右半结肠癌 VEGF单抗疗效更优，左半结肠 EGFR单抗疗效更优 三线及三线以上标准系统治疗失败推荐瑞戈非尼或参加临床试验 不能耐受联合化疗者，推荐方案 5-FU/LV或卡培他滨单药 靶向药物；不适合 5-FU的晚期患者可考虑雷替曲塞同步放化疗方案和顺序 同步放化疗化疗方案：5-FU或卡培他滨基础方案 未行术前放化疗的 II期、 III期直肠癌根治术后推荐：同步放化疗 辅助化疗或夹心治疗：辅助化疗（ 1-2周期） 同步放 化疗 再辅助化疗治疗原则 根据患者和病变具体情况评估 可切除或潜在可切除患者争取手术治疗，并与术前放化疗、术中放疗、辅助放化疗等结合使用 不可切除患者建议放化疗结合综合治疗规律随访 体检及 CEA、 CA199 3M/次（ 2年） 6M/次（ 5年） 1Y/次 CT/MRI 6M/次（ 2年） 1Y/次（ 5年） 肠镜检查 3-6M/1Y/3Y/5Y PET-CT需要时考虑谨防转移 局部扩散 淋巴转移 直肠癌 腹股沟淋巴结 种植转移 血道转移多转移至肝脏，次为肺，再次为骨（常见骶髂部、胸椎、腰椎等）、脑、卵巢，极少转移至肾上腺或肾脏中医治疗中药方剂 +灌肠结肠癌分型 大肠湿热 -清热利湿，解毒散结 -白头翁加减白头翁 10 败酱草 30 白花蛇舌草 15 半枝莲 15红藤 15 黄连 12 黄柏 12 白术 15茯苓 30 猪苓 30 生薏苡仁 30 秦皮 12 腹痛、里急后重者 +木香、台乌药理气止痛 下痢赤白者 +罂粟壳、木棉花收涩止痢 便血不止者 +仙鹤草、山栀炭凉血止血结肠癌分型 瘀毒内结 -行气活血，祛瘀攻积 -膈下逐瘀汤加减当归尾 12 赤芍 12 桃仁 10 红花 3三棱 10 莪术 10 乌药 10 延胡索 12败酱草 12 马齿苋 12 虎杖 10 半枝莲 30 腹痛明显，腹部包块可及者 +桃仁、土鳖虫活血消癥 肿物增大合并有肠梗阻者 +大黄、川朴、枳实、槟榔通腑泄热，并配合中药灌肠助瘀毒外泄结肠癌分型 脾肾亏虚 -健脾温肾，消癥散积 -四君子汤合四神丸加减炒党参 15 补骨脂 10 吴茱萸 10 肉豆蔻 3五味子 10 炒白术 15 茯苓 20 生薏苡仁 30炙甘草 6 久泻不止者 +石榴皮、五倍子、罂粟壳益气固脱 便下赤白，出血多者 +槐花、地榆、大黄炭凉血止血 夹有湿毒内阻者 +苦参、黄连清热燥湿结肠癌分型 气血两虚 -补气养血，健脾固泄 -八珍汤加减党参 12 熟地 12 白术 12 云苓 15当归 12 白芍 15 丹参 12 川芎 12甘草 9 薏苡仁 30 灶心土 15 兼热象者 +黄芩、丹皮清热解毒 兼有淤血者 +三七活血祛瘀止痛 兼湿热内阻者 +苦参、川连清热燥湿 贫血明显者 +何首乌、鸡血藤滋阴补血中药 常用中药：藤梨根、水杨梅根、猫人参、薏苡仁、半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英 中成药：西黄丸、华蟾素、安替可胶囊