胆源性胰腺炎

急性胆源性胰腺炎的诊治彭宏伟急性胆源性胰腺炎 - 流行病学西方国家中胆源性胰腺炎占 胰腺炎 年发病人数的34% 54%，中国文献报道在 60%以上以中老年肥胖女性多见。 基本概述胆道结石、炎症等可引起胰管梗阻，胰黏膜屏障损害，胰液外溢，胰腺组织自我消化，形成急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis， ABP)。 发病概况 n 急性胰腺炎的病因 80%以上与胆系疾病和酒精摄入有关。n 一般认为 10%的胆囊结石患者会发生急性胰腺炎，近年来，又认识到胆道微结石是急性胰腺炎、尤其是急性复发性胰腺炎的原因之一，估计 20% 30%的胆石症患者在病程中会发生胰腺炎。n 因此，胆源性胰腺炎在胰腺炎中所占比例估计可超过总数的 2/3以上。发病机制的争论n 1901年 Opie首先提出胆胰共同通道学说 (Common Channel Hypothesis)， ABP患者存在解剖学上共同通道的 2/3，其余为分别开口，故胆源性胰腺炎的发病机制无法完全用共同通道学说来解释。n 研究者对留置 T管的 ABP患者收集胆汁化验，发现有胰酶成分反流至胆汁中，而同样条件下非 ABP的胆石症患者胆汁中则无胰酶成分，因此，有学者提出了功能性共同通道的存在，以解释其发病机制。n 目前争论的焦点为胆石引发胰腺炎的机理，总的有以下几种假说。 1.壶腹部嵌顿n 这是最早提出的观点，包括胆石嵌顿、蛔虫堵塞、胆总管及胆道感染所致 Oddi括约肌痉挛，使胆汁排出障碍，胆道内压力超过胰管内压力 (正常胰管内压力高于胆管内压 )，导致胆汁逆流入胰管内引发胰腺炎。n 术中造影及动物研究支持该观点，文献报道急性胆源性胰腺炎急诊手术中 63% 78%发现胆总管结石，择期手术中 3% 33%有胆总管结石。n 然而，现在的观点认为真正的嵌顿并不多见，多数情况下胆石并不在壶腹部形成嵌顿。 2.胆石通过学说n 这是当前最流行的看法，认为胆石从胆道滚动进入十二指肠的过程中，刺激 Oddi括约肌，致其充血、水肿、痉挛，导致 Oddi括约肌功能紊乱，甚至逆向收缩，形成暂时性的或功能性的梗阻，引起胆汁反流，或十二指肠内容物的反流，引发胰腺炎。胆源性胰腺炎 85%95%的患者在大便中找到结石，n 目前正在研究的微结石引发胰腺炎学说亦支持此观点。所谓微结石指肉眼及现有的影像学检查均无法发现的微小结石，包括： 直径2mm或 3mm的结石 ; 胆泥砂 ; 胆色素钙颗粒、胆固醇结晶和碳酸钙微粒。 Ros等报道通过十二指肠镜或手术切除胆囊取得 51例急性特发性胰腺炎患者的胆汁进行显微镜下的检查，发现 34/51(67%)有微结石存在。3.Oddi括约肌功能障碍Oddi括约肌松弛，胆石移行进入十二指肠，可引起暂时性 Oddi括约肌功能不全，富含肠激酶的十二指肠内容物反流入胰管，激活胰酶，此学说的支持依据不多。 4.胆道炎症及其毒素游离胆酸、非结合胆红素、溶血卵磷脂等也可通过与胰腺的共同淋巴系统扩散到胰腺，或者胆管炎症扩散到胰管，此可能在梗阻性胆管炎症时起一定作用。 5.胆总管和主胰管扩张n 有人报告胆源性胰腺炎患者胆总管 (Common Bile Duct， CBD)平均直径为 9.2mm，其他原因引起的胰腺炎 CBD平均直径为 5.0mm， CBD有结石存在者平均直径为 12.5mm，主胰管 (Main Pancreatic Duct， MPD)为 4.02mm， CBD无结石但伴有胆囊结石者 CBD和 MPD分别为 7.1mm和 3.5mmn 故胆道管径愈大，愈可能发生结石在移行过程中导致壶腹部暂时性阻塞症状n 腹痛：是本病的主要症状 ,起始于上腹部，出现早。典型者常突然感脐上偏左疼痛，持续性并有阵发性加重，呈刀割样。常放射至肩部、胁部和腰背部。随着炎症的扩散，腹痛范围可呈带状，或向全腹扩散。n 恶心和呕吐：是本病的早期症状，几乎在腹痛的同时出现，初期发作较为频繁，常常为喷射状，内容有食物和胆汁，晚期出现肠麻痹，可呕吐出粪样物。n 腹胀：是本病的常见症状。腹胀的程度与胰腺炎的病变程度有一定关系，轻者持续 2 3天，重者可持续 7天以上，常伴有排气、排便中止。n 黄疸：一般较轻，多为阻塞性，但少数出血坏死型病人，黄疸是严重腹腔内感染引起的肝功能损害的表现。n 其他：发热、消化道出血、休克等可出现于部分病人。体征n 腹部压痛和腹肌紧张：多数患者腹部压痛，以上腹部为主，腹肌多紧张，但其程度不如胃肠穿孔或胆囊穿孔，部分病人有弥漫性腹膜炎表现。n 休克：部分病人脉搏加快，血压降低，呼吸加快，面色苍白，肢端厥冷，表情淡漠或烦躁不安。n 出血征象：外溢的胰液沿组织间隙达到皮下脂肪，使毛细血管破裂出血，因而局部皮肤呈青紫色，可见于腰部、前下腹壁或脐周。n 肠梗阻及移动性浊音：肠梗阻常为麻痹性。腹腔内出血、渗出较多时，可叩出移动性浊音。实验室检查n 血清淀粉酶增高， 24h到达高峰， 5天以内恢复正常 ；尿淀粉酶 24小时开始升高，48小时到高峰， 1-2周恢复正常。n 诊断性腹穿抽出血性渗出液，所含淀粉酶值高对诊断很有帮助。n 其他项目：白细胞增高，高血糖，肝功能异常，低血钙。影像学检查n B型 超声检查 可发现胰腺弥漫性肿胀和胰周液体积聚。出现粗大的强回声提示有出血、坏死的可能。可见胆道结石、胆管扩张等。n 4.CT检查 是现代灵敏的非侵入性诊断方法。 70% 90%的病人有不正常表现：局灶性或弥漫性胰腺增大、密度不均、外形不规则、胰腺或胰腺周围液体积聚、胆道结石等 。n 胸、腹部 X线片 胸片可显示左肺下叶不张，左侧膈肌抬高，左侧胸腔积液等征象；腹部平片可见十二指肠环扩大、充气明显以及出现前哨肠襻和结肠中断征。临床诊断必须具备以下条件n 必须有充分证据证实胆道系统疾病处于活动期，如肝内胆管、胆囊、肝外胆管阻塞感染，结石或 /和蛔虫嵌顿。n 急性胰腺炎的诊断须排除其他腹内脏器炎症等引起的淀粉酶的非特异性升高。处理原则n 首先要鉴别有无胆道梗阻性病变。有梗阻应急诊行 ERCP和 EST取石、引流；开腹手术（胆囊切除、胆总管切开取石、 T管引流）n 无梗阻采用保守治疗。包