经桡动脉进行冠状动脉介入治疗的困难和应对策略_乔树宾

经桡动脉进行冠状动脉介入治疗的困难和应对策略中国医学科学院 阜外心血管病医院乔树宾阜外医院逐年 PCI例数目前阜外医院桡动脉介入治疗现状 98% 以上的冠状动脉造影 85 % 以上的冠状动脉介入治疗经桡动脉复杂介入治疗包括：1）左主干2） CTO3） 分叉病变4）开口病变5）弥漫病变6）小血管病变技术的难点 掌握适应症和禁忌症 穿刺关 导管送入过程 导引导管的选择和插入 桡动脉痉挛患者的选择1. 临床状况稳定2. Allen试验阳性，桡动脉洪大3. 主动脉根部及外型正常者4. 冠状动脉起源正常者5. 估计术中血流动力学稳定者6. 无外周血管疾患者临床上一些患者不适合急性心肌梗死：经验多者例外需要安装 IABP者和需要应用静脉通路者（如起搏，漂浮导管）根据患者的个体特征和临床情况等综合考虑决定介入治疗途径尊重患者的选择桡动脉途径存在的问题1.桡动脉搏动差 6.反关脉2.桡动脉痉挛 7.肱动脉弯曲3.桡动脉打折和狭窄 8.锁骨下动脉狭窄4.打圈 9.头臂干闭塞5.弯曲 10.头臂干弯曲和升主动脉增宽 穿刺Cordis 桡动脉鞘或 Terumo桡动脉鞘原则：选择桡动脉最表浅、搏动最强、走行直的部位进针方向与皮肤呈 45，与血管走行一致尽量避免反复试穿主要问题： 1）穿刺不成功； 2）痉挛； 3）出现血肿； 4）钢丝不能顺利插入； 5）刀口切开不好； 6）鞘管插入后抽血不顺利桡动脉痉挛常见，但通常轻微，仅在拔除鞘管时见到原因：桡动脉为肌性动脉，平滑肌细胞的动作电位较低，兴奋性介质、平滑肌纤维牵张、低氧等均可使动作电位再降低。平滑肌细胞的动作电位有一平台，只要动作电位存在，它就发生收缩。肌性桡动脉的血管动力活动以 1受体兴奋为主， 2受体较少。这两种受体兴奋均能引起血管收缩。 受体兴奋会使血管舒张，但桡动脉上很少有 受体，血中的儿茶酚胺水平 ，会使 1受体兴奋，故焦虑患者容易痉挛。痉挛的治疗如果一旦发生痉挛，应避免强力进入。1.肯定痉挛是原因与下述鉴别 a.皮肤切开太小b.小动脉：有分支、多支桡动脉、反关脉c.存在固定性狭窄：病变血管弯曲2.注射造影剂有助于查清原因3.等待4.给予硝酸甘油或心痛定等5.换用小号导管6.考虑换左桡动脉或股动脉途径（左桡动脉适合用 Judkins导管和 LIMA）造影 一般选择 5F、 6F， 甚至 4F 常用共用导管和超滑钢丝 估计超滑钢丝过肘关节应在透视下送入 有时在进入右冠状动脉时，共用导管常常会进入圆锥支，一定要注意压力（有时在转动体位过程中出现压力嵌钝），必要时换用一般的 JR导管对于特别弯曲的血管 注意配合深呼吸：锁骨下 -升主动脉插入左冠状动脉口插入右冠状动脉口 应用钢丝 (非超滑钢丝）支撑旋转导管 导管送入过程有可能会引起该径路特有的并发症 ,操作轻柔，宜慢导引导管一般用 6F理想的导引导管的弯曲应具备 :容易插入冠状动脉适合冠状动脉、同轴好支撑力好且有一定的柔韧度无创伤软头同时可以应用于左冠状动脉和右冠状动脉常用导引导管的选择左冠 右冠JL 4.0 JR 4.0 JFL ， EBU JFR XB 3.5 XBRCA XBLAD AL1 AL1， AL2 JL 3.5 JL 4.5 Radial Flex 桡动脉途径途径导引导管应选择支撑力强的导引导管（long-tip)， 这是提高该途径介入治疗成功率的关键支撑点作用点E0强支撑力作用力作用力=反作用力反作用力经桡动脉经桡动脉F1F2F3F0经桡动脉经桡动脉 （较高的冠脉开口较高的冠脉开口 ）支撑点作用点E0强支撑力作用力作用力=反作反作用力用力F1F2F3F0 支撑力作用力作用力 =反作反作用力用力支撑点F1F0作用点E0LCA RCA同轴位置同轴位置作用力作用力 =反作用力反作用力GC1GC2F1F2EE sin支撑点当导引导管在偏离中心的位置选择冠状动脉开口时支撑力较差GC2F2支撑点 使支撑点位于作用力和反作用力的延线上 保持支撑点位于冠脉开口相对的方向上选择着力点选择着力点作用点 EaFa着力点GCaFb着力点GCb作用点 EbEBU 导管 弧度较大的第二弯曲紧靠对侧主动脉壁，提供出色的后座力XBLAD导管 XBLAD 3.5适合正常主动脉根部（ JL4） 支撑力超过 JL导引导管 50% 与前降支同轴性好，对于复杂高难的前降支病变非常有利，使器械更容易地输送到前降支XBRXBRCAXBRCA和 XBR导管 为右冠提供超强支撑 由对侧壁和 /或窦底提供支撑 支撑力较 AL差，明显强于 JRRBU (右冠支撑 )导管 最适合于起始段向下走行而需要很好支撑力的