ACS正确诊断和治疗ppt课件

急性冠脉综合征的正确诊断和治疗1心内科医生的任务 解决心血管病患者的诊断、治疗和二级预防问题 做到： 及时、准确地对患者疾病作出 诊断 （有病或无病）。 采取及时、准确地 急救 措施（危重、急症）。 选择最佳 治疗 方案（非危重、急症），进行治疗。 牢记：循证医学原则 正确诊断是有效治疗的前提。 诊断过程：是 “透过现象看本质 ”的过程，可凭临床经验，但必须有 证据 支持。 治疗要有依据（指南、理论、实践验证） 2冠心病诊断（分以下五类） 原发心源性猝死 心绞痛（劳力、自发、混合、变异、卧位、微血管性） 心肌梗死（ ST段上抬，非 ST段上抬型； 透壁、非透壁； Q波、非 Q波） 心力衰竭 心律失常3心绞痛（ anginia）分型WHO 分型 Braunwald分型初发（ 2月内）劳力型 稳定 稳定型（本质：冠脉病变稳定）恶化自发型 不稳定型（本质： 病变不稳定）混合型变异型 变异型（冠脉痉挛性闭塞）微血管型 微血管型（ X-Syndrom）4不稳定性心绞痛（ unstable angina）(Braunwald 分型 )临床情况（ Clinical circumstance）A(继发性 ) B(原发性 ) C(MI后 30，否则，否则 AMI或非心绞痛；或非心绞痛； 临床特点是临床特点是 心绞痛症状呈心绞痛症状呈 “一过性一过性 ” ； 是由于冠脉固定狭窄（是由于冠脉固定狭窄（ 70% ）所致；）所致； 发作时可有发作时可有 ECG ST段段 ，缓解后，缓解后 ST段迅速恢复等电段迅速恢复等电位线，这有确诊价值；位线，这有确诊价值； 无心绞痛发作时，无心绞痛发作时， ECG多正常，这不能除外劳力性多正常，这不能除外劳力性心绞痛的诊断。心绞痛的诊断。 心肌酶（心肌酶（ -），）， TnT（ -）；）； 运动运动 ECG和和 /或同位素试验多（），即可确诊。或同位素试验多（），即可确诊。16加拿大心血管学会（ CCS） 对劳力型心绞痛的分级分 级 标 准I 一般日常活动不引起心绞痛，只有走路快、费 力、骑车方诱发；II 日常体力活动稍受限，饱餐后、遇冷、情绪激动时受限更明显；III 日常体力活动明显受限，一般速度步行 1里路或上一层楼即可引起发作；IIII 轻微活动即可引起心绞痛。反应了冠脉储备受损的程度，或能反应冠脉狭窄病变的严重和弥漫程度17自发型心绞痛 心绞痛发作与 劳力（运动、剧烈活动、用力）因素无关 ； 常在静息情况下发作心绞痛或夜间发作痛醒； 症状同劳力型心绞痛，症状重些； 需含 NTG方可缓解，也可自行缓解； 可 伴有 出汗、面色苍白； 持续时间长短不等（ 5-15分钟），不 30分钟， 呈一过性 ； 心绞痛发作时， ECG有 ST段下移，缓解后多数迅速回到等电位线，少数可遗留 ST-T改变；18 无心绞痛发作时， ECG多正常，也可有 非特异 ST-T改变； 心肌酶学一般不高，但 TnT有时 可（）。 由于冠脉固定狭窄不重（ 30， 也呈 “一过性 ”否则 AMI； 发作时伴 ECG相应导联一过性 ST段上抬，胸痛缓解后 ST段迅速回至等电位线，即有确诊价值；20 部分患者胸痛缓解后有再灌注心律失常（ VT甚至 Vf） 产生晕厥； ECG监测或 Holter若发现 一过性 ST段上抬 ，方能诊断为变异型心绞痛； 由于冠脉有或无固定性狭窄的基础上，发生了 冠脉痉挛性闭塞 所致； 若以后发生 AMI， 则部位与以往 ST段上抬的部位一致； 心肌酶一般不高，严重时可升高， TnT可以（）； ECG、 同位素运动试验一般均为（ -），可有少数为（）。21微血管型心绞痛（ x综合征） 典型的劳力型心绞痛发作特点伴典型的劳力型心绞痛发作特点伴 ECG ST 段一段一过性下移；过性下移； 运动运动 ECG（）（） ； 冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（冠脉造影正常、麦角新碱激发试验（ -）（除外）（除外冠脉痉挛）；冠脉痉挛）； 同位素运动试验可以（同位素运动试验可以（ -），也可（），也可（） ，前者，前者居多；居多； 可能是微血管痉挛或功能失调所致；可能是微血管痉挛或功能失调所致； 临床预后好。临床预后好。22混合型心绞痛（劳力自发型心绞痛）混合型心绞痛（劳力自发型心绞痛） 在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作；在有劳力型心绞痛病史的基础上，又有自发发作； 并有劳力和自发型心绞痛发作特点；并有劳力和自发型心绞痛发作特点； 由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚由于冠脉固定狭窄病变的基础上斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，集、血栓形成和痉挛， 致急性狭窄致急性狭窄 所致；所致；或固定狭窄严重，或固定狭窄严重， 张力稍增加即濒临闭塞张力稍增加即濒临闭塞 而引起心绞而引起心绞痛发作；痛发作； 也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑也可由于一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛，块破裂，血小板聚集、血栓形成和痉挛， 致急性狭窄致急性狭窄所致所致 23稳定劳力型心绞痛稳定劳力型心绞痛 稳定稳定 ：发作诱因、频度、程度、持续时间等均：发作诱因、频度、程度、持续时间等均在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈在一段时间内（如数月）相对稳定，如剧烈运动则诱发，不做该运动不发作；运动则诱发，不做该运动不发作； 劳力型劳力型 ： 典型劳力型心绞痛发作特点；典型劳力型心绞痛发作特点； 多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块；多为单支或多支病变固定狭窄和稳定斑块； 治疗效果好，突发为治疗效果好，突发为 AMI少；少； 稳定是相对的稳定是相对的 。可长期稳定，也可变化成恶化劳。可长期稳定，也可变化成恶化劳力型心绞痛，产生力型心绞痛，产生 AMI。24初发劳力型心绞痛 病史在 一月内 （ 多在 2周内 ）； 典型劳力型心绞痛发作特点； 多由冠脉斑块破裂所致； 属不稳定性心绞痛； 极易发生 AMI。25恶化劳力型心绞痛 原有劳力型心绞痛的基础； 近期恶化、即发作频繁、程度重、持续时间长； 由于冠脉固定狭窄基础上并发斑块破裂，致 狭窄突然加重 ；或一支冠脉固定狭窄的基础上，另一支冠脉斑块破裂所致； 属 不稳定性心绞痛 。26卧位型心绞痛 平卧位时即发生心绞痛（包括中午、夜间）； 心绞痛发作时需坐起、甚至站起即可减轻或缓解； 过去有多年劳力性心绞痛病史（ 10年），并有冠状动脉储备受损加重的过程，最终发展到严重受损， 冠脉病变多为 多支和严重狭窄病变 ； 机制：由冠脉供血严重减少和左室收缩功能相对好，这一矛盾所决定，冠脉储备极低，故在平卧后，回心血量增加即可引起心脏作功增加，而诱发心绞痛；也与舒张功能异常有关。 这是劳力型心绞痛中的 “ 极型 ”即极度劳力型心绞痛。 27心绞痛的治疗心绞痛的治疗 急救治疗 控制发作 常规治疗 预防复发 冠脉再通治疗彻底根治28心绞痛的急救处理 临床上不同类型的心绞痛的病理生理基础不同，但缓解心绞痛的急救措施则相似。程序如下：心绞痛发作除去诱因立即含服 NTG、 硝苯地平NTG IV监护 吗啡 IV 吸氧不缓解（ 30 ）考虑