DIC诊疗 ppt课件VIP

弥散性血管内凝血诊断与治疗1概念：n 1995年：一种获得性综合征，特征：血管内凝血导致血管内纤维蛋白形成，在此过程中可伴有继发性纤溶活化或伴有纤溶受抑制 2概念：n 2001年：指不同原因所致丧失局限性的血管内凝血激活为特征的获得性综合征，其可以来自或引起微血管体系损伤。如果这种损伤严重，则可导致多器官功能障碍综合征。n 本质：系统和微血管栓塞症，血栓 -出血性综合征n 机制：凝血因子和血小板的激活凝血 -抗凝 -纤溶系统失调3新概念的特点：n 强调：DIC即可由微血管体系损伤而引起，亦可导致微血管体系的损伤 终末损害为 MOFF DIC是各种危重疾病的中间病理环节n 未强调 纤溶 为 DIC的必备条件，纤溶属继发性，早期多无纤溶现象 4分类：n 非显性 DIC： 凝血功能处于 代偿 状态的 DIC n 显性 DIC： 凝血功能处于 失代偿 状态的 DIC 可控显性 DIC： 微血管体系调节功能的异常为暂时性，当原发病因迅速消除时，内皮调节网络可立即恢复非控制显性 DIC： 微血管体系调节功能异常，并有调节网络的降解或破坏（如败血症、严重创伤）5原发病：感染性病症： 30%43%恶性肿瘤： 24% 34%病理产科： 4%12%手术及创伤： 1%15% 6医源性病症（ 1）药物 ：解热镇痛药、生物及酶制剂、 纤溶抑制剂、皮质激素、抗生素等。（ 2）手术及其他医疗操作（ 3）肿瘤治疗 （ 4）医疗意外：溶血性输血反应； 革兰阴性菌等污染性输入；严重溶血反应等。 7发病机制：8临床表现：n 出血倾向n 休克或微循环衰竭n 微血管栓塞n 微血管病性溶血n 原发病的临床表现9表现 1 出血：n DIC常见出血部位：皮肤、消化道、阴道、口、 鼻及泌尿道。n DIC出血 ：自发性、多发性出血， 部位可遍及全身。10DIC特殊体征出血点紫癜血泡周围性紫癜爆发性坏疽外科伤口出血外伤伤口出血静脉穿刺部位出血动脉渗血皮下血肿11表现 2 低血压、休克或微循环衰竭 休克的特点： 起病突然 出血倾向 多器官功能衰竭 顽固12表现 3 微血管栓塞： 广泛的脏器栓塞：MODF 抢救成功机会低。肺微血栓：呼吸浅快，低氧血症；肾微血栓：少尿；脑组织：神志模糊、嗜睡与昏迷等。13DIC时各组织器官栓塞发生率：组织器官 血栓发生率 %皮肤 70脑 60肺 50肾 50垂体后叶 50肾上腺 30心脏 20肠系膜 2014表现 4 微血管病性溶血： 特点： 多数缺乏典型急性血管内溶血的表现 进行性贫血，或血红蛋白进行性下降 红细胞破坏 15诊断常用分子标志 1:n 凝血酶调节蛋白（ TM）： Pre DIC时， TM明显升高，与正常对照及仅有 DIC基础疾病而无DIC发生倾向者比较有显著性差异。n 组织型纤溶酶原激活剂（ t-PA） 及纤溶酶原活化剂抑制物 -1（ PAI-1） :均产生于内皮细胞，是诊断 Pre DIC敏感指标之一。16诊断常用分子标志 2:n 凝血酶片段 1+2（ F1+2）： 是凝血酶原在凝血活酶的作用下，最早释放的片段它的存在标志凝血活酶已经形成，凝血酶原的激活已经启动。约 97% Pre DIC患者血 F1+2升高。n 纤维蛋白肽 A（ FPA）： 是纤维蛋白原在凝血酶的降解作用下，释放的第一个肽片段， Pre DIC患者 FPA显著升高。17诊断常用分子标志 3:n 可溶性纤维蛋白单体复合物（ SFMC）： 纤维蛋白单体与 FDP结合形成 SFMC， SFMC是凝血及纤溶激活的重要标志物。n 组织因子（ TF） 及组织因子途径抑制物（ TFPI）： Pre DIC时 TF显著升高，但 TFPI水平变化不大，故TF/TFPI值增大。18诊断常用分子标志 4:n 凝血酶抗凝血复合物（ TAT）： 是凝血酶按 1： 1比例与抗凝血酶结合形成的复合物。是凝血酶生成的早期分子标志。n D-二聚体：为交联纤维蛋白的特异性降解产物。n 纤溶酶 -纤溶酶抑制物（ PIC）19诊断标准（ 2001年） 1:n 一般诊断标准 :1、存在引起 DIC基础疾病 2、有下列 2项以上临床表现：多发性出血倾向；不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；多发 微血管栓塞症状、体征；抗凝治疗有效。20诊断标准（ 2001年） 2：n 实验室检查符合下列标准（同时有三项以上异常）：1） PLT 10010 9/L或进行性下降；2）纤维蛋白原 1.5g/L或进行性下降，或 4 .0g/L；3） 3P试验阳性或 FDP 20mg/L或 D-二聚体水平升高（性）；4）凝血酶原时间缩短或延长 3秒以上或呈动态变化或 APTT延长 10秒以上；5）疑难或其他特殊患者应有下列 2项异常：凝血酶原片段 1+2 （ F1+2）、凝血酶 -抗凝血酶复合物 （ TAT） 或 FPA水平升高；SFMC水平升高； PAP水平升高；TF水平增高（阳性）；或 TFPI水平下降。21诊断标准 3： 合并肝病 1、 PLT 5010 9/L或有 2项以上血小板活化产物（ 血小板球蛋白 -TG 、 血小板第四因子 PF4、TXB2、 血小板 P选择素 GMP-140） 升高。2、纤维蛋白原 1.0g/L。3、血浆因子 ：活性 50%。4、凝血酶原时间延长 5秒以上或呈动态性变化。5、 3P试验阳性或 FDP 60mg/L或 D-二聚体水平升高。6、血浆凝血激活分子标志水平升高：1） F1+2； 2） TAT； 3） FPA； 4） SFMC。22非显性 DIC诊断标 1：n 存在易致 DIC的基础疾病。n 有下列 1项以上临床表现：1）皮肤、黏膜栓塞、灶性缺血性坏死及溃疡形成2）原发病的微循环障碍：皮肤苍白、湿冷、紫绀3）不明原因的肺、肾、脑等轻度或可逆性脏器功能障碍；4）抗凝治疗有效。23非显性 DIC诊断标准 2：有下列 3项以上实验室异常：1）正常操作条件下采集标本易凝固，或 PT缩短 3秒以上、 APTT缩短 3秒以上；2）血浆血小板活化产物 含量增加； 3）凝血激活分子标志水平升高： F1+2、 TAT、 FPA、 SFMC；4） 抗凝活性降低： AT活性降低， PC活性降低；5）血管内皮细胞分子标志物升高： 内皮素 -1（ ET-1）、 血栓调节蛋白（ TM）。24慢性 DIC实验室诊断n 临床存在易致慢性 DIC的基础疾病，如恶性肿瘤免疫性疾病、慢性肾病及肺部疾病等。n 有下列 1项异常：1）反复出现的轻度微血管栓塞症状及体征，皮肤、黏膜的灶性缺血性坏死及溃疡形成2）反复出现的轻度出血倾向；3）原因不明的一过性肺、肾、脑等脏器功能障碍；4）病程超过 14天。25慢性 DIC实验室诊断：实验室检查符合下列条件：1）血小板黏附或聚集功能异常或有 2项以上血浆血小板活化产物水平升高；2）血浆 2项以上凝血激活标志物（ F1+2、 TAT、 FPA、SFMC） 水平增高；3） 3P试验阳性或 FDP 60mg/L或 D-二聚体水平较正常升高（阳性） 4倍以上；4）血小板、纤维蛋白原半衰期缩短；5）血管内皮细胞分子标志物（ ET-1、 TM） 水平升高 。26DIC分型：血栓形成为主型 纤溶过程为主型病因发病时期临床特征治疗原则多见于感染型 DICDIC早、中期皮肤、黏膜坏死、脱落休克、脏器功能衰竭为主抗凝、血小板及凝血因子补充多见于肿瘤型 DICDIC后期多发或迟发性出血为主抗纤溶治疗27DIC临床分期：1、临床前期（前 DIC）2、 早期（高凝期）3、中期（低凝期）4、晚期（纤溶亢进期）28DIC治疗：n 原则：序贯