羊水栓塞（PPT课件）

羊水栓塞急救处理 麻醉医师应该警惕的问题任建奇羊水栓塞的定义 羊水栓塞是指分娩过程中，羊水进入母体血液循后引起的肺栓塞、休克、 DIC、肾功能衰竭或呼吸循环骤停等一系列严重临床表现的综合征。 是一种少见而严重的产科并发症，是孕产妇死亡的主要原因之一。 其发生率差异很大： 美国报道为 1:46万日本报道为 1:3000万我国报道为 1:1.4万 (北京报道约为 1:480万 ) 羊水栓塞死亡率很高，国内外报道均在 7085%。羊水栓塞的病因 病因产妇分娩时胎膜破裂后，羊水及其内容物如毳毛、胎脂、胎粪、玻璃酸酶、组胺、凝血活酶等等，通过开放的静脉窦或沿胎膜与宫壁之间或沿胎盘边缘进入母体循环，在肺内血管形成栓子，造成阻塞现象，从而导致一系列的病理生理变化。羊水栓塞的诱因 诱因-子宫异常收缩或强直收缩：急产或者催产素使用不当，导致宫腔压力过高。（第一产程子宫收缩，腔内压可上升至 4070mmHg,第二产程可至100175mmHg,而宫腔静脉压为 20mmHg左右。）-子宫血管异常开放：宫颈裂伤、子宫破裂、剖宫产、大月份流产钳刮术、胎盘早剥、前置胎盘等。-死胎：死胎可使羊膜强度减弱，渗透性能增强。-胎膜破裂：早破或人工破膜后。-其它：高龄产妇、过期妊娠、巨大儿、滞产等。羊水栓塞的病理生理 可概括三个方面 ：一：羊水进入母血循环引起 I型变态反应休克 。羊水及其内容物（变应原） 机体 IgE 肥大细胞与嗜碱性粒细胞表面的 IgE 释放生物学活性介质如： 组胺 Cap 扩张 过敏休克缓激肽 Cap 通透增高 荨麻疹（加重休克）白三烯 平滑肌收缩 哮喘前列腺素 D2 分泌物增加 胃肠炎羊水栓塞的病理生理二： 肺栓塞、肺 A高压、全心衰竭、血压下降。羊水（及内容物） 肺循环 肺血管阻塞 肺 A高压 左房血流 左心排 周循环衰竭 休克羊水（及内容物） 肺血管痉挛 肺血管狭窄 肺 A高压 肺水肿 右心衰 周循环衰竭 休克羊水（及内容物） 母血循环 迷走 N兴奋 支气管痉挛 通气障碍 急性呼衰 呼酸 休克 缺氧 脑缺氧 烦躁、昏迷、抽搐 肾缺氧 肾损害 少尿、无尿、血尿 细胞缺氧 代酸 休克羊水栓塞的病理生理三： DIC、出血不凝、休克 。羊水及内容物进入血循环后，激活了血管内大量促凝物质，微血栓形成，导致大量凝血因子和血小板耗竭，继发纤溶亢进至出血不凝。DIC早期危害：微血管的堵塞，血液粘度增加，阻力血管扩张，容量血管收缩，微循环障碍。DIC后期危害：由于凝血因子和血小板减少，纤溶系统被激活致广泛出血，循环血量进一步减少，加重微循环障碍。羊水栓塞的临床表现羊水栓塞 70%发生在分娩过程中，尤其在胎儿娩出前后；剖宫产在手术过程中发生率只占总羊水栓塞发生率的 19%。一 羊水栓塞根据病情缓急可分为两种类型 ：暴发型 ：以呼吸、循环系统症状为主，有 13的病人惊叫后数分钟内便死亡，另 13的病人可于数小时内死于心肺功能衰竭。缓慢型 ：呼吸与循环症状不明显，经抢救后迅速转入血液不凝及休克，这是其它 13的病人经抢救后而转入 DIC阶段。症状的轻重与羊水进入母血循环的速度与量的多少、以及羊水有形成分有关。羊水栓塞的临床表现羊水栓塞可分以下四个阶段 ：（一） 前驱症状主要表现为呼吸、循环功能障碍，患者破膜后突然出现烦躁不安、寒战、气急、呕吐、出冷汗、干咳等前驱症状。（二）心肺功能衰竭随之出现呼吸困难、咳嗽，吐粉红色泡沫痰，甚至抽搐、昏迷。直至休克、死亡。羊水栓塞的临床表现（三） 凝血障碍阶段可有产后子宫松弛、收缩不良，血液不凝及流血不止，甚至全身出血倾向如：粘膜、皮肤、胃肠道出血、血尿。故遇有产后原因不明的休克伴出血、血不凝，应考虑羊水栓塞的可能。（四）器官受损阶段主要是肾功能衰竭，主由于肾微血管栓塞、肾缺血，而出现少尿、无尿、尿毒症等。羊水栓塞的临床表现以上四阶段基本上可按顺序也现，但并非每例都全部出现。提醒： 在胎儿娩出前发生的羊水栓塞，以肺栓塞、肺 A高压、心肺衰竭、中枢 N缺氧为主。在胎儿娩出后发生的羊水栓塞，以出血、凝血功能障碍为主，极少有心肺衰竭为主的表现。羊水栓塞的处理 羊水栓塞的处理原则 ：尽快排出子宫内容物的同时抗休克，解除肺血管支气管痉挛，改善肺循环与心肺功能，纠正凝血功能障碍，防止肾功能衰竭，预防感染。羊水栓塞的抢救与治疗一：支持呼吸与循环支持呼吸，防止循环衰竭，心脏停搏者应立即行心肺复苏。（ 1）纠正缺氧：立即加压给氧，昏迷者立即行气管插管人工呼吸治疗。羊水栓塞的抢救与治疗（ 2）纠正肺 A高压： a 可用盐酸罂粟碱，罂粟碱 3090mg+5%Gs250ml ivgtt，可直接作用于平滑肌，解除肺血管痉挛。b 山莨菪碱或阿托品，阿托品0.5mg1mg iv，解除肺血管痉挛，松驰支气管平滑肌。 c 酚妥拉明，酚妥拉明1020mg ivgtt，有利于改善肺 A高压。 d 氨茶碱，氨茶碱 250500mg+Gs进行稀释静注，可解除支气管痉挛。羊水栓塞的抢救与治疗（ 3） 控制心衰与肺水肿西地兰 0.4mg稀释在 10%Gs20ml中缓慢静注，一旦患者出现肺水肿，应严格控制输血、输液，可用呋塞米 2040mg ivgtt或 iv。羊水栓塞的抢救与治疗 二 抗过敏治疗 ：地塞米松 20mg iv，必要时追加 20mg。氢化可的松 200400mg ivgtt。钙剂等治疗。羊水栓塞的抢救与治疗 三 综合抗休克治疗补充血容量：除输注乳酸钠林格液外，还应包括胶体和成分血。血管活性药：多巴胺20mg+5%Gs500ml ivgtt 也可与间羟胺合用，效果更加。酚妥拉明 1020mg ivgtt 可改善肺与全身的微循环 。 纠正酸中毒，维持水、电解质平衡。羊水栓塞的抢救与治疗 四 纠正凝血功能障碍（ 1） 早期应用肝素理论上是正确的，症状发生后 10分钟内使用效果最好，肝素0.51mgkg(1mg=125u)+0.9%NS100mlivgtt ，凝血时间控制在 1530分钟之内，其禁用于继发纤溶期。可通过凝血时间、 PT、 FIB等的测定来判断，一旦过量可用鱼精蛋白纠正。羊水栓塞的抢救与治疗 （ 2） 抗血小板凝集低分子右旋糖酐阿司匹林双嘧达莫以上均能抑制血小板的聚集羊水栓塞的抢救与治疗（ 3）凝血因子的应用包括输入新鲜血液、血浆、纤维蛋白原及有关凝血