AECOPD患者无创通气的使用

AECOPD患者无创通气的使用北京大学人民医院呼吸和危重症医学科徐 钰疾病概述l COPD 是一种常见的以持续性气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限通常为进展性，与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎性反应增强相关。急性加重和合并症影响疾病的整体严重程度。l 世界范围内， COPD最常见的风险因素是烟草烟雾。其他类型的香烟（如旱烟、雪茄、水烟）和大麻也是COPD的风险因素。在许多国家，室外污染、职业暴露、室内生物燃料污染，也是引起 COPD 的主要风险因素。23病理生理基础l 有害气体或有害颗粒导致的慢性炎症。l 慢性炎症和肺实质组织广泛破坏导致肺弹性阻力下降，呼出气流的驱动压降低，导致呼出气流受限，形成动态肺过度充气（ DPH）。l DPH时肺内残留气体量过多，呼气末肺泡内呈正压（PEEPi），增加吸气负荷。l DPH使得肺动态顺应性降低，压力 -容积曲线趋于平坦，吸入相同容量的气体时需要更大的压力驱动，从而使吸气负荷增加。4急性加重风险评估l COPD 急性加重的定义为呼吸症状加重，超出日常变异，需要调整药物治疗的急性发作。频繁急性加重的最佳预测指标为既往急性加重病史（ 2 次 /年）。急性加重风险会随着气流受限严重程度的升高而增加。需要入院治疗的 COPD 急性加重与死亡风险增加的不良预后相关。l AECOPD合并呼吸衰竭是导致 COPD患者住院的最重要的原因，加强对 AECOPD进行防治，对提高合并呼吸衰竭时的抢救成功率具有非常重要的意义。5AECOPD时的机械通气治疗l 疾病早期，患者神志清楚，咳痰能力尚可，痰液引流的问题并不十分突出，而呼吸肌疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因，此时给予 NPPV干预可获得良好疗效。l 若痰液引流障碍或有效通气不能有效保障时，需建立人工气道进行有创正压通气以保证有效引流痰液和提供更有效的通气。l 有创 -无创序贯通气。6NPPVl越早越好（ 93% 67%）。l绝大多数研究证实，有效的 NPPV治疗可在短时间内（ 16小时），使 pH增高，PaCO2降低，呼吸困难程度下降，降低气管插管率，缩短住院时间。l选择合适的病人。7NPPV用于 AECOPD的基本条件8合作能力 意识基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力气道保护能力 分泌物少或自主咳嗽、咳痰能力较强血流动力学 稳定或仅需较少量的血管活性药物维持适应证 -推荐意见l NPPV是 AECOPD的常规治疗手段。l 对 AECOPD患者应用 NPPV时，应注意患者意识、咳痰能力、血流动力学状态以及主观和客观的配合能力。l 对于病情较轻（动脉血 pH 7.35， PaCO2 45mmHg）的 AECOPD患者宜早期应用 NPPV。l 对于出现轻中度呼吸性酸中毒（ 7.2525bpm）的 AECOPD患者，推荐使用 NPPV。 9适应证 -推荐意见l对于出现严重呼吸性酸中毒（ pH15 小时 /天）可以提高慢性呼吸衰竭患者的生存率。长期氧疗的指证如下： lPaO2 7.3kPa(55mmHg) 或 SaO2 88%，伴或不伴有在 3 周时间内至少发生两次的高碳酸血症；或 lPaO2 7.3kPa(55mmHg) -8.0 kPa(60