SSRIs安全性及药物相互作用ppt课件

抑郁症的药物治疗疾病的整体特点 具有自限性，平均病程 6-8个月 以情感低落和兴趣丧失为核心表现，思维和意志行为障碍多为继发或伴发 与心理社会因素、生理阶段关系密切 与躯体疾病和其它精神障碍关系密切 经常是伴发或继发表现，或者危险因素提高疗效的策略 基于评估的治疗 (!) 并强化治疗联盟 (协作医疗 ) 对于每种治疗都要确保足量足疗程 按照治疗流程，有效地更换药物 有指征时采用药物联合心理治疗治疗选择：药物、心理或二者联合？ 轻至中度的抑郁症患者， 12-16周的治疗效果基本相当 患者和医生在治疗选择倾向性上有显著的个体差异 对于较为严重的、慢性或复杂性的抑郁症患者，建议采用二者的联合治疗抑郁症的治疗目标 提高抑郁障碍的临床治愈率 残留症状极轻微或消失，评估抑郁症严重程度的研究用量表评分低（ 17项 HAMD 7， MADRS 50%治疗目标药物治疗同样遵循 “ 单一、足量、足疗程、个体化 ” 的基本原则鉴于抑郁障碍与生活事件的密切关系，更应注意适时、恰当的心理治疗出于自杀风险防范， MECT也是重点考虑的治疗方法药物治疗原则 急性期：控制症状以尽量达到临床痊愈。单药治疗 6-8周观察 才考虑换药或者合并用药 巩固期： 4-6个月 ，尽量用治疗剂量 维持期：首发者维持治疗 6-8月2次以上复发者，至少 2年以上治疗分期TCAs：三环类抗抑郁药SSRIs：五羟色胺再摄取抑制剂SNRIs： 5-HT/NE双重再摄取抑制剂NDRIs： NE/DA双重再摄取抑制剂NaSSAs： 5-HT和特异 NE能抗抑郁剂常用抗抑郁剂 阿米替林： amitriptyline 氯丙咪嗪： clomipramine 多虑平： doxepine 另：四环类常用马普替林，米安舍林等TCAS： 常用药物 氟西汀（百优解）： fluoxetine 帕罗西汀（赛乐特）： paroxetine 舍曲林（左洛复）： sertraline 氟伏沙明（兰释）： fluvoxamine 西酞普兰（喜普妙）： citalopram 左旋西酞普兰（来士普）： escitalopramSSRIs:常用药物 文拉法辛（ venlafaxine） 治愈率高于 SSRIs和 TCAs 起效较快，在服用后 2周内见效 有明显的抗抑郁及抗焦虑作用 对伴有躯体疼痛及其它不适的抑郁效果较好 米氮平（ mirtazapine） 对睡眠障碍突出的患者较适用 二者联合用药有临床研究证据SNRIs和 NASSAs常用药物 抗胆碱能不良反应比较突出（口干最为常见，尿潴留也可见到，男性中可见射精延迟） 心血管副作用较大（心脏病史者或过量服用可出现心律失常） 镇静作用也比较常见 可导致转躁（ SNRIs相对突出） 禁忌症：严重心肝肾病；癫痫；窄角性青光眼；过敏者；正在使用 MAOIs者 慎用： 12岁；孕妇（阿米替林除外）三环类药物常见副反应 胃肠道反应最常见（源自对胃肠道中 5HT3受体的作用，程度因人而异）； 也可出现一些中枢神经系统症状，如头痛、晕眩、紧张、失眠等；部分患者会出现植物神经系统症状； 相当一部分患者会出现性功能障碍； 少数患者出现转躁；SSRIs/SNRIs/ NASSAs常见副反应 停药综合征（也叫 撤药反应 ）：表现为激越症状并伴有躯体主诉。这些症状可逐渐消失，恢复使用 SSRIs类药物也可消除，故应逐渐减药。 SSRIs类药物不会出现依赖现象 中枢五羟色胺综合征（中枢 CSS）：消化系统、植物神经系统、锥体外系统症状，以及肌张力增高、酸中毒、心衰、肾衰、心血管休克及死亡特殊的副反应 一般原则： 多数不良反应轻微，通常在 7-10天后消失 首次处方时应当向患者解释这些药物反应，并告知处理方法，可以提高患者的依从性 需要对疾病的症状和药物不良反应进行鉴别，有助于选择更为个体化的药物种类或剂量 * 在治疗早期处理焦虑和睡眠障碍症状是很有必要的 对失眠可以临时使用短效睡眠药物； 对焦虑可短时使用抗焦虑药物。常见副反应处理原则常用剂量范围及特殊注意事项药物 剂量范围 mg/日 注意事项三环类 50-250 心血管副作用马普替林 50-225 同上米安舍林 30-90 同上 +血象氟西汀 20-60 禁与 MAOIs、氯米帕明、色氨酸帕罗西汀 20-60 等合用舍曲林 50-200 同上氟伏沙明 50-300 同上西肽普兰 20-60 同上文拉法辛 75-300 血压、转躁。禁与 MAOIs合用米氮平 15-45 血象、禁与 MAOIs合用曲唑酮 50-300 血压、阴茎异常勃起 适应证严重自杀倾向；抑郁性木僵；药物疗效不佳有躯体疾病、骨折史、骨质疏松、不严重的心血管疾病、年老体弱等，但又不适合抗抑郁药治疗者 禁忌证严重脑疾病；严重感染MECT治疗抗抑郁药物选择的影响因素患者对治疗方案选择的意愿既往治疗的疗效预期疗效取得的相对性 安全性、耐受性及预期副作用共患精神疾病及躯体疾病潜在的药物相互作用半衰期费用American Psychiatric Association, 2010.自杀风险评估与处理的基本原则 常规询问和评估自杀观念和行为 注意运用沟通技巧 注意澄清自杀的影响因素 家族自杀史、既往自杀史、心理 -社会应激因素 自我中止的信念 制定防范措施并保证执行 门诊的知情告知 病房的留陪住、重点巡查、加强治疗 至少 2年内抑郁心境持续存在或反复出现，其间的正常心境很少持续几周，同时没有轻躁狂发作期 在此 2年期间的每次抑郁发作，没有或极少在严重度或持续时间上足以符合复发性轻度抑郁障碍的标准 可以与抑郁发作重叠 双重抑郁 在心境恶劣的基础上叠加的抑郁发作 在晚年患者，可以先有一次典型的抑郁发作，然后陷入持久的心境恶劣心境恶劣的临床表现与鉴别伴有明显激越的抑郁发作的治疗建议 选择有镇静作用的抗抑郁剂：阿米替林，氯米帕明，氟伏沙明，帕罗西汀，米氮平，曲唑酮，文拉法辛等 治疗早期可考虑合并苯二氮卓来药物（如罗拉 2-6mg/d口服，或氯硝西泮 2-4mg/s口服）伴有精神病性症状发作的治疗建议 选择第二代或者第一代抗精神病药物 剂量可根据精神病性症状严重程度调整 对症处理，但减药宜缓，避免出现撤药综合征 通常在症状控制后继续服用 1到 2个月伴有强迫症状的治疗建议 选择氯米帕明，氟伏沙明，舍曲林，帕罗西汀和氟西汀 通常使用剂量为抗抑郁剂量的两到三倍。氯米帕明 150-300mg/d，氟伏沙明 200-300mg/d，舍曲林 150-250伴有躯体疾病的治疗建议 几种常见的情况- 抑郁作为躯体疾病症状之一；脑卒中- 抑郁作为躯体疾病的心因性反应- 躯体疾病诱发抑郁发作- 躯体疾病与抑郁共病 治疗建议：安全性高，不良反应少的 SSRI或 SNRI类药物；前两者对症治疗原则；后两者按抑郁障碍治疗原则老年患者的治疗建议 老年患者容易合并其他躯体疾病，应特别注意药物之间的相互作用以及其影响 老年患者生理机能减退对用药的衡量 特别