艾滋病的免疫重建炎症综合征PPT课件

艾滋病的免疫重建炎症综合征定义l ART后引起快速免疫重建导致 炎症反应增强并引起的炎症反应增强并引起的一系列临床疾病，称为一系列临床疾病，称为 “免疫重建炎症综合征 ”（immune reconstitution inflammatory syndrome， IRIS）l 也称为 “免疫重建综合征 ” （ immune reconstitution syndrome， IRS）l “免疫重建病 ” （ Immune restoration disease，immune reconstitution disease， IRD） l 主要表现为l 亚临床感染 临床症状l 病情改善的机会性感染 症状加重l 这种现象可能和宿主对这些感染的炎症应答过度增强有关病例l 女， 40岁，近 2月反复发热、咳嗽、咳痰，应用多种抗生素疗效不佳，化验 HIV(+)入院。l 入院后胸片示双肺炎症，结核可能性大，PPD (-)，结核抗体 (-)， 3次痰 AFB检查，第 3次阳性。 CD4计数 55。l 诊断为肺结核，予以 INH、 RFP、 EMB、 PZA治疗， 1周后体温正常出院。病例（续）l 出院 1周后，当地 CDC予以 ART ，方案为d4T+3TC+EFVl HART1月后出现高热、咳嗽，再次入院。化验血象 HGB8g/dl，余基本正常； CD4计数 120胸片概述l IRIS不是 HIV/AIDS患者特有现象，而是一种很久以前就被认识的发生于严重免疫抑制的患者免疫功能迅速恢复情况下发生的合并症l IRIS可能发生于以下情况：糖皮质激素突然停药或减量过快患者、经过细胞毒性药物治疗或者骨髓移植后中性粒细胞恢复的患者概述l 目前已经报导的抗逆转录病毒治疗（ ARV）相关的 IRIS包括：l 细菌感染（结核分支杆菌、鸟分枝杆菌复合体以及其他非结核分枝杆菌）l 病毒感染（巨细胞病毒、水痘带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、人疱疹病毒 8型、 HBV、 HCV和 JC病毒）l 真菌感染（肺孢子虫、隐球菌和组织胞浆菌）以及一些寄生虫感染等 7。概述l IRIS目前还没有很精确的诊断标准，对于 IRIS的报道大多数来源于回顾性分析或个案报道l 西方国家 IRIS发生率在 ART患者中占 10 25，严重免疫抑制患者发生率 25 30l 日本所有 ART患者中大约为 15发生 IRISl 发生占前几位的疾病是l 带状疱疹 非结核性分枝杆菌 巨细胞病毒感染PCP结核发病机制l 对于大多数 IRIS而言，必须具备两个因素：l 免疫缺陷恢复和感染 l ART前的免疫抑制程度、免疫抑制状况存在持续时间、免疫重建的速度和程度可能是发生 IRIS的相关因素，宿主的遗传背景可能也起到重要作用l IRIS也可能发生在 ART早期，甚至在在 CD4细胞增高以前就发生l 这可能 CD4细胞数增加之前，病灶局部的细胞发挥免疫作用l 目前还没有发生 IRIS的临床上相关预测因素在前瞻性研究中被证实IRIS的临床类型l IRIS发生时间l IRIS的症状可以发生在抗逆转录治疗几天后就发生l 在基础 CD4细胞计数低于 50/mm3的患者，多数 IRIS事件发生在抗病毒治疗的 8周内l 也可以在 art的一年以后发生l 典型表现是病毒学和免疫学改善情况下症状加重l IRIS有时会被误诊为新的机会性感染，l 可以通过其症状不典型进行鉴别l 不典型症状包括炎症症状似乎要扩散时却局限化，或者肉芽肿疾病却找不到病原体l IRIS可以表现为已经存在的感染反常加重 l 疾病谱：轻微不适 威胁生命l 已经报道 20多种感染性病原体是 IRIS的原因肺孢子菌肺炎 PCPl PCP引起的 IRIS通常发生在 ART早期（ 3天 4周后）l 起病急骤，胸片呈明显毛玻璃影l 治疗 PCP结束一个月后开始 ART可以减少PCP相关的 IRIS发生。TB分枝杆菌感染l 在 TB/HIV共感染的患者中 IRIS发生率占 7 40，多数发生于 ART的 6 7周l 新的症状的出现或临床症状和放射检查加重l 发热、淋巴结病加重、脾脓肿、关节炎、骨髓炎和结核病主要临床症状和 X线表现再次出现 l 为了避免 IRD，大多数专家建议 ART应该延迟 8周，即在抗结核治疗强化期以后进行抗逆转录病毒治疗l 在一项法国的研究表明，在 CD4细胞中位数为 100/mm3患者，尽管平均抗病毒治疗和抗结核病治疗间隔平均 30天， 43的患者出现结核有关的 IRISTB分枝杆菌感染l 世界卫生组织（ WHO）建议 :l 对于 CD4细胞低于 200/mm3以及所有肺外结核患者，一旦能够耐受抗结核病治疗后就应该立即开始 ARTl 对于 CD4细胞在 200 350/mm3患者， ART应该在抗结核病治疗两个月后，即强化期结束后开始，因为这样可以减少药物毒副作用和药物间相互作用l 对于 CD4细胞大于 350/mm3患者，最好完成抗结核病治疗后再开始 ART，除非出现了一些特殊原因（例如机会性感染）必须进行 ARTl 结核病相关的 IRD很少导致死亡鸟分枝杆菌复合物 (MAC)l 在 AIDS晚期患者中 MAC主要为播散性感染 ,但在 MAC相关性 IRIS患者中 ,感染通常为局限性的 ,并表现为单个淋巴结区域的干酪样坏死 , MAC菌血症很罕见l MAC感染发生在晚期，随着 ART早期开始治疗， MAC引起的 IRD已经很少发生，但仍偶有病例报导麻风杆菌l 麻风病仍然流行的国家使用抗逆转录治疗，ART诱发麻风病急性炎症l 合并麻风杆菌感染的患者在 ART监测期间出现浸润性皮肤损害或神经炎症状，在 CD4细胞升高后表现为麻风 1型反应提示 IRIS神经系统疾病l 隐球菌感染，进行性多灶性脑白质脑病（ JC）、细小病毒 B19感染等 l ART或许导致特异性免疫的上调，导致脑内炎症浸润和引起的神经的病理过程l 隐球菌脑膜炎 l 治疗隐球菌临床有效， ART后原来症状再次出现或有新的炎症症状l 脑脊液检查阴性和脑脊液隐球菌抗体滴度效价下降 4倍以上l 低 CD4细胞数和抗病毒 2个月内隐球菌感染 支持诊断l 常表现为不典型症状，如听力丧失，脑膜炎症状或隐球菌瘤进行性多灶性脑白质病（ progressive multifocal leukoencephalopathy,简称 PML） l 在开始 ART后，出现罕见的临床表现诸如小脑脑桥的退化和多发的硬化样疾病伴发眼球震颤、发音困难、以及轮替运动障碍或局灶神经症状l 临床症状和核磁共振影像检查和 PML加重不能区分水痘带状疱疹病毒相关的免疫重建综合征l 横断性脊髓炎；l 出现致命的小脑脑桥退变l 抗病毒后的弥漫型脑病巨细胞病毒感染l 玻璃体炎或葡萄膜炎或者视网膜炎性浸润l 进一步并发症包括眼后房炎症、黄斑和视盘水肿、新血管形成、白内障和视网膜前膜形成肝脏疾病l ART引起的免疫重建相关的肝脏损伤之间关系不很清楚l 在 HIV/HCV共感染的患者抗病毒治疗后转氨酶升高很普遍，但是如不进行肝脏穿刺，很难判断是否是 IRISl 接受 ART的 HIV/HCV共感染的患者总体纤维化进程比较慢l 研究表明 ,ART可以重建 HBV特异性 CD4和 CD8应答，但 ART似乎不会引起对 HBV更加严重的炎症反应或者加重肝病进程其它l 很多寄生虫可以引起 IRISl 卡波西肉瘤在抗病毒治疗后病情可能加重，严重者可引起死亡l 在免疫功能重建的过程中还可能出现传染性软疣和皮肤口腔疣的激增、毛囊炎、阴茎海绵体炎等其他皮肤表现l 甲状腺疾病如 Graves病和自身免疫性甲状腺炎也可在 ART治疗后短时间内发生l ART治疗后还可以出现系统性红斑狼疮 (SLE)、类风湿关节炎、多发性肌炎、全身脱毛、对已有纹身的过敏反应、肉样瘤病、结节样肺病变小结l 通常发生于 HAART后 18周内l MAC占 1/3，结核病也很常见l ART前 CD4计数常 1log10诊断l 事先诊断为 AIDS；l 正在接受抗逆转录病毒治疗，短暂的抗病毒治疗后发生，有证据表明抗病毒治疗有效：血浆病毒载量下降（1log 拷贝 /毫升）， CD4细胞增高；l 出现 “机会性感染或肿瘤 ”的不典型表现，如：局部新出现病灶或不典型炎症反应或已存在的疾病加重；l 新出现的症状不能够用已存在机会性感染治疗不当的或新的机会性感染以及 ART副作用进行解释，排除药物热， ART耐药等；l 次要标准包括： CD4细胞数增加，检测到特异性免疫应答增强，症状不经过特异性治疗可以自发缓解治疗l ART后如果出现一些症状和体征考虑是发生IRIS时，尽管有 IRIS症状，都继续进行 ARTl 中断刚刚开始的 ART可能带来两个危险：l 严重的免疫缺陷可能增加机会性感染的发生l 增加病毒耐药的危险病例（续）l 诊断为 IRS。l 继续抗结核和 HAART。l 加用甲强龙 40mg静点， 1周后改为强的松30mg口服，并逐渐减量。l 1月后