STEAMI诊疗指南ppt课件

STEAMI诊疗指南AMI诊断v 主要依据：缺血性病史、 ECG；v 典型症状：表现、时间；v 实验室检查：心肌损伤标志物（如经评估拟行再灌注治疗，不必等结果）； CK、 CK_MB高于正常 2倍以上才有意义。v AMI的诊断应具备以下两条：缺血性胸痛的病史、 ECG的 动态 演变、心肌生物标志物的动态改变；AMI风险评估v 对疑诊 AMI的患者进行风险评估： ST上抬程度越高，受累导联越多，风险越大；v 符合下列一项者符合高危患者：女性、 70岁以上、AF、前壁 AMI、肺部罗音、低血压、心动过速、DM；v 评估危险分层工具： GRACE评分等；常规处理v 一、吸氧、静脉通道、监护、持续 ECG、 SPO2及血压监测；v 二、吗啡： 2-4mg iv， 5-15min可重复，计量可增加至 2-8mg；v 三、静脉硝酸甘油的应用建议：v 1、 AMI并且有充血性心衰、大面积前壁 MI、持续性缺血或高血压的患者发病后前 24-48h（ I类）v 2、有复发性心绞痛或持续性肺充血的患者连续使用 48h（ I类）v 3、 AMI但是无低血压、心动过缓或心动过速的用于前 24-48h（ IIb）v 4、大面积 MI或有并发症的 MI，连续静脉使用 48h以上（ IIb）v 5、 SBP 90mmHg或严重心动过缓（ 50bpm）（ III类），心动过速，下壁伴右室 AMI易出现低血压，应小心评估应用；常规处理v 四、抗血小板治疗建议：v 1、如无禁忌症立即给予阿司匹林，第一天给予 150-300mg，以后每天使用同样剂量（ I类）；v 2、无论是否进行再灌注治疗， STEMEI均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗（ 75岁以下首剂负荷 300mg，之后 75mg qd）（ I类），至少应用 14天（ Ib类） ，推荐 1年（ IIa类）；v 五、 受体阻滞剂建议v 1、无心衰、低心排、心源性休克危险增加和 _blocker禁忌症的，应在 24h内开始口服_blocker（ I类）； STEMI发生 24h内有早期禁忌症的应再次评估是否可用于二级预防（ I类）；中至重度左心衰应使用 _blocker为二级预防，并逐渐加量（ I类）；v 2、不合并禁忌症的高血压患者可考虑静脉用药（ IIa类）v 指南认为对血流动力学稳定且没有禁忌症的患者给予美托洛尔 200mg/d口服是安全的，但仍建议开始给予美托洛尔时应慎用，从每次 50mg起，每 6h一次逐渐加量过度到 200mg；v 六、阿托品建议：发生窦缓、 AVB、窦性停博，可给予 0.5-1.0mg iv，可 3-5min重复，总量 2.5mg；再灌注治疗的选择v STEMI就诊于可行 PCI的医院时，应在就诊 90min内行直接 PCI（ Ia类）；v STEMI患者就诊于不具备 PCI能力的医院，且不能在 90min内转入 PCI中心实施 PCI时，应在入院 30min内接受溶栓治疗，除非具有禁忌症（ Ib类）；v 溶栓治疗适应症v 1、 ST抬高（两个或两个以上相邻导联抬高 0.1mv以上），时间（ 12h），年龄 75岁（ I类）；v 2、束支传导阻滞（影响 ST段分析）和提示 AMI的病史（ I类）v 3、 ST段抬高，时间 24h，缺血性胸痛消失（ III类）；v 4、仅有 ST段压低（ III类）；v 溶栓与 PCI等效时间窗 2-3hv 注：指南中规定的时间并不是最佳时间，而是可接受的最长时间，再灌注治疗的时间应尽可能缩短；溶栓治疗v 时间窗通常设定在 6h内，但同时也有多项研究证实 6-12h仍有胸痛和 ST段抬高者溶栓仍有临床益处；v ST段抬高，年龄 75岁（ IIa类）者无论溶栓与否，死亡风险均较大，因此治疗的获益程度相对较低，但每 1000例中可多挽救 10人，应慎重评估利弊；v ST段抬高，介于 12-24h者，总的来说临床受益不大，对于有进行性缺血性胸痛和广泛 ST段抬高的患者，经慎重选择可进行溶栓治疗；v 就诊时 SBP 180mmHg和 DBP 110mmHg伴高危 MI者，出血风险大，应考虑风险与临床受益相比，建议将血压降至正常或接近正常后行溶栓，建议首选 PCI；溶栓治疗v STEMI的再灌注治疗中，优先溶栓治疗的指征有：v 1、不能行 PCI（导管室被占用、穿刺血管失败、无法转诊到导管室、无急诊 PCI技术）；v 2、 PCI耽误时间（门球时间 90min）而溶栓治疗相对更快 【 （ D-to-B） -（ D-to-N） 1h】溶栓治疗的禁忌症v 既往任何时候的出血性卒中或 1年内的缺血性卒中或脑血管事件；v 已知的颅内肿瘤；v 近期 2-4周内活动性内脏出血（月经除外）；v 可疑的主动脉夹层；溶栓治疗的注意事项及相对禁忌症v 严重且不能控制的高血压（ 180/110mmHg,在低危 AMI可作为绝对禁忌症）v 既往脑血管意外病史或上述禁忌症未列入的脑内疾病；v 目前正在使用治疗剂量的抗凝药（ INR 2-3）v 已知的出血倾向；v 近期创伤（ 2-4w），包括头外伤、创伤性 CPR或较长时间（ 10min）的 CPR或外科大手术（ 3w）；v 近期（ 2-4w）脏器出血；v 曾使用（尤其在 2-5d）链激酶、阿尼普酶或曾对其过敏；v 妊娠、活动性消化性溃疡、慢性严重高血压病史；溶栓治疗的使用方法v 常用药物分三代v 第一代： 尿激酶 、链激酶，不具有纤维蛋白选择性；v 第二代： rt-PA， APSAC、 Pro-UK， rt-PA半衰期短，再闭塞率高，需同时使用肝素；v 第三代： t-PA的变异体（ rPA、 nPA、 TNK-tPA）和葡激酶（ SAK），半衰期长，适合静脉推注；尿激酶溶栓方案v 据我国几项大规模临床试验结果，目前推荐剂量为150万 U左右， 30min内 ivdrop，配合肝素 7500-10000u ih q12h，或低分子肝素 ih bid；v 尿激酶溶栓后多长时间加用肝素指南目前没有明确规定，建议 4-6h查凝血功能，待凝血时间至正常值1.5倍以下开始使用；v 溶栓后肝素用法后述；rt-PA溶栓方案v 国外较普遍的用法为加速给药方案（ GUSTO方案）：首先15mg iv，继之 30min内 ivgtt 0.75mg/kg（不超过 50mg），再于 60min内 ivgtt 0.5mg/kg（不超过 35mg）。15mg iv 50mg于 30min 30mg于 60minv 我国的方案为 50mg方案： 8mg iv， 42mg 与 90min内 ivgtt；v rt-PA溶栓前后必须配合肝素或低分子肝素应用；v 给药前肝素 5000u iv，继之以 1000u/h的速率 ivgtt，以 aPTT结果调整剂量， aPTT维持在 60-80s；药物治疗v 抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷和噻氯匹定v 抗凝治疗：肝素、低分子肝素v 受体阻滞剂v ACEIv CCBv 镁剂抗血小板v 阿司匹林： AMI急性期， 150-300mg，首次服用时选择水溶性，或肠溶性嚼服， 3天后改为小剂量 50-150mg；v 噻氯匹定和氯吡格雷：无论是否接受再灌注治疗， STEMI患者均需在阿司匹林基础上联合应用氯吡格雷（ 75mg qd）（Ia类），至少应用 14天（ Ib），推荐 1年以上（ IIa）； 75岁以下的溶栓治疗患者或未接受再灌注者，应口服首剂 300mg（ I），并长期（如 1年）接受氯吡格雷（ 75mg/d）治疗（IIa类）；v 对 75岁以上是否接受首剂 300mg负荷剂量指南目前没有明确证据；抗凝v I类指征 -溶栓再灌注治疗者至少应接受 48h抗凝治疗，最好于住院期间一直使用，最长8d【 48h以后的抗凝，由于长期应用普通肝素可引起血小板减少，故推荐使用普通肝素以外的的药物 】v IIa推荐 未行溶栓治疗的 STEMI应接受抗凝治疗，疗程不超过 8天。抗凝用法v 普通肝素 对于 STEMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药；对于 NSTEMI，肝素作为常规治疗；使用方法： 5000u iv，继之 1000u/h维持，每 4-6h监测 aPTT，维持 INR1.5-2.0间，静脉肝素一般使用 48h，以后改用 7500U ih q12h，维持 2-3d；v 低分子肝素 多个临床试验证明在降低不稳定性心绞痛和NSTEMI心脏事件方面优于普通肝素， 2004年以后 3项临床试验证明部分低分子肝素亦可替代肝素用于 STEMI抗凝治疗；v 该指南主要推荐依诺肝素和磺达肝素钠，不同的低分子肝素特点不同，应该对他们分别进行评价而不是看做一类抗凝剂；受体阻滞剂v 无心衰、低心排、心源性休克危险增加（危险因素包括：年龄 70岁、 SBP 120mmHg、窦性心动过速 110bpm、 HR 60bpm及距 STEMI症状发作的时间较长）和其他 受体阻滞剂相对禁忌症（ PR 0.24s、 II/IIIAVB、哮喘发作、反应性气道疾病）的患者应在 24h内开始口服 受体阻滞剂（ I类）；v STEMI发生 24h内有早期禁忌症的应再评价是否可用于二级预防（ I类）；v 中至重度心衰应使用作为二级预防，并逐渐加量（ I类）受体阻滞剂解读v 受体阻滞剂通过减慢心率，降低体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗效，在无禁忌症的情况下应及早常规应用；v 目前指南认为对血流动力学稳定且没有禁忌症的患者给予200mg/d口服是安全的，建议开始给予美托洛尔时应谨慎，从 50mg/d开始，每 6h评估加量，逐渐增量；v 指南强调 受体阻滞剂对极高危（包括射血分数低、心力衰竭、休克恢复期）患者二级预防的重要性，心肌梗死急性期病情一旦稳定，即应开始应用 受体阻滞剂，并逐渐加量，坚持长期口服（ I类推荐）；ACEIv ACEI主要作用机制是通过影响心肌重塑、减轻心室过度扩张而减少充盈性心衰的发生率和病死率；v 目前几项大规模临床随机试验研究已确定 AMI早起使用 ACEI能降低病死率，尤其是前 6周的病死率降低最显著，而前壁心肌梗死伴有左心室功能不全的患者获益最大；v 目前推荐 AMI患者在症状发生 36h内开始应用 ACEI即可获益，前壁 AMI、心功能差的患者益处大，对于 DM患者益处更显著；v 在无禁忌症的情况下，溶栓治疗后血压稳定即可开始使用；v 剂量和时限视患者情况而定，一般来说从低剂量逐渐加量；同时检测肾功能、血压； 48h的晚期干预也能使患者获得较大益处；v 禁忌症： 1） AMI急性期 SBP 90mmHg； 2）出现严重肾衰竭（ Cr 265umol/l）； 3）有双侧肾动脉狭窄病史者； 4）ACEI过敏者； 5）妊娠、哺乳期妇女等；CCBv CCB在 AMI治疗中不作一线用药；v 无论是 AMI早期或晚期、 Q波或非 Q波 AMI、是否合用 受体阻滞剂，给予速效硝苯地平均不能降低再梗死率和病死率，对部分患者甚至有害，因此，在 AMI常规治疗中 CCB视为不宜使用的药物；地尔硫卓和维拉帕米v 地尔硫卓 对于无左心衰的非 Q波 AMI，服用地尔硫卓可降低再梗死率，有一定益处。 AMI并发快室率 AF，且无严重左心衰者可用静脉地尔硫卓（ 10mg iv，随后 5-15ug/kg.min维持），时间不宜超过 48h；应用过程中监测心率、血压等，如心率 55bpm，应考虑减量或停药； AMI后频发梗死后心绞痛以及对 受体阻滞剂禁忌的患者使用可获益；对 AMI合并左心功能不全、 AVB、严重窦缓、低血压者，该药为禁忌；v 维拉帕米 在降低 AMI病死率方面无益处，但对于不适合使用 受体阻滞剂者，若左室功能尚好，无左心室证据，在AMI数天后开始服用次要，可降低此类患者的死亡和再梗死复合终点事件的发生率；禁忌症同地尔硫卓；镁剂v AMI患者中是否使用镁剂是一个悬而未决的问题；v 目前不主张常规使用镁剂；v 在某些情况下补镁可能有效，有低钾低镁者或出现与 QT间期延长相关的尖端扭转性室速者；并发症处理v STEMI由于心肌大面积坏死或伴有不同程度缺血，可出现以下并发症：急性左心衰、肺水肿、低血容量性低血压、心源性休克、心律失常、机械并发症（包括室间隔穿孔、乳头肌断裂、心脏游离壁破裂）急性左心衰治疗措施v 吸氧v 吗啡v 呋塞米v NTGv 多巴胺（ DP）v 多巴酚（ Dob）v ACEIv 机械通气等低血容量性低血压处理措施v 补液v 输血v 对症处理v 升压药v 下壁合并右室心肌梗死者常合并低血压，若积极扩容 1-2L仍无改善，应用多巴酚丁胺治疗；心源性休克处理措施v 治疗原则：升压增加组织灌注；v 多巴酚丁胺和多巴胺等抗休克药物需较大剂量时应考虑主动脉气囊反博（ IABP）；v 在临床对于此类患者应考虑尽快开通梗死相关血管（ PCI或 /和 CABG， PCI不成功者应考虑 CABG）机械并发症处理措施v 对于 AMI者，一旦明确并发有心脏