有机磷农药中毒

急危重急危重 病中心病中心有机磷酸酯类中毒Part1. 浅谈有机磷酸酯类Part2. 有机磷农药中毒机制Part3. 中毒临床表现Part4. 中毒诊断标准Part5. 中毒综合治疗Part6. 中毒如何预防目录目录CONTENTS有机磷酸酯类的分有机磷酸酯类的分类类本类药物对人畜均有毒性，临床用药价值不大，但有毒理学意义，杀虫剂中毒已成为全球性问题，尤其在发展中国家。职业中毒最常见途径为经皮肤或呼吸道吸入，非职业性中毒大多由口摄入。主要作为农业和环境卫生杀虫剂，如敌百虫、乐果，马拉硫磷、敌敌畏（ DDVP）、内硫磷、对硫磷等。有些则用作战争毒气，如沙林、梭曼和塔崩等。仅少数作为缩瞳药治疗青光眼，如乙硫磷和异氟磷。C中毒机制中毒机制有机磷酸酯类进入人体后，其亲电子性的磷原子与 AChE酯解部位丝氨酸羟基上具有亲核性的氧原子以共价键结合，形成难以水解的磷酰化 AChE,使 AChE失去水解ACh的能力，造成 ACh在体内大量积聚引起一系列中毒症状。如不及时救治， AChE可在几分钟或几小时内 “老化 ”。 “老化 ”过程可能是磷酸化 AChE的磷酰化基团上的一个烷痒基断裂，生成更为稳定的单烷氧基磷酸酰化 AChE。此时，即使应用 AChE复活药也难以使酶活性恢复，必须等待新生的AChE形成，才可水解 ACh。此过程可能需要几周时间 。毒性及毒理学点击这里输入你的内容点击这里输入你的内容点击这里输入你的内容点击这里输入你的内容点击这里输入你的 内容 .点击这里输入你的内容点击这里输入你的内容点击这里输入你的 内容点击这里输入你的内容点击这里输入你的内容点击这里输入你的内容点击这里输入你的内容点击这里输入你的内容点击这里输入你的内容点击这里输入你的内容点击这里输入你的 内容 .点击这里输入你的内容点击这里输入你的内容点击这里输入你的 内容点击这里输入你的内容点击这里输入你的内容点击这里输入你的内容点击这里输入你的内容点击这里输入你的内容点击这里输入你的内容点击这里输入你的内容点击这里输入你的内容 .临床表现临床表现请在这里输入您的内容请在这里输入您的内容请在这里输入您的内容请在这里输入您的内容三大综合征三大综合征 中间综合征中间综合征迟发性多发迟发性多发神经损害神经损害胆碱能危象胆碱能危象消化道及呼吸道接触通常在 10分钟之内发病，皮肤接触一般在 2-6小时出现症状，表现为患者肌无力加重，瞳孔缩小，全身肌束颤动，腹痛肠鸣音亢进和分泌物增多等症状。胆碱能危险消失后 1-4天，个别可在中毒后 9天，以肢体近端肌肉、脑神经支配的肌肉以及呼吸机的无力和麻痹为突出表现的综合征。多见于重度中毒患者，尤以甲胺磷中毒后常见，在急性毒中症状消失2-4周左右出现肢体末梢神经炎、下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩等神经系统症状，临床称为迟发型多发神经病。IMAGE IMAGEIMAGEIMAGE有机磷农药中毒时间延续性临床表现患者，女性， 29岁，半小时前自服敌敌畏 1瓶，量约 300g。随后出现腹痛、恶心呕吐，头晕头痛等不适。既往体健 .半小时后由家人送至我院急诊抢救， 查体： BP： 129/87mmHg T： 36.5 SP02 ： 99% R： 10次 /分。神志清楚，全身皮肤湿冷， 可闻呼出大蒜气味， 无口吐白沫，无明显抽搐，无大小便失禁及阴道流血流液， 双侧瞳孔针尖样大小，呼吸浅慢，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音，心率： 97次 /分 ，律整，心音弱，无杂音。腹部平软，肝脾未触及。 次日清晨患者神志模糊，胡言乱语，出现发热，测 T： 38.8 ，复查炎症指标下降，血压偏低波动，最低至 99/49mmHg。现为进一步治疗，拟诊 “ 重度有机磷中毒 ” 收入 ICU病房。中毒典型案例诊断 有明确的有机磷农药服毒史，服度量远超致死量，具备典型的胆碱兴奋临床表现，临床诊断急性有机磷农药中毒成立，患者出现神志模糊、呼吸衰竭、循环不稳定，符合重度中毒标准，初步诊断：急性口服有机磷农药中毒（重度）。根据患者 OPI接触史、临床症状（呼出气有大蒜味、瞳孔缩小、多汗、肌纤维颤动和意识障碍等）一般不难诊断。对于不明原因的意识障碍、瞳孔缩小、并伴有肺水肿患者，也要考虑到 OPI中毒。如监测血 ChE活力降低，可确诊。 急性中毒诊断分级： 轻度中毒 仅有 M样症状， 短时间内接触较大量有机磷杀虫剂后，在 24小时内出现较轻的毒蕈碱样和中枢神经系统症状，如头晕、头痛、乏力、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视物模糊、瞳孔缩小等。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在 50%70%。 中度中毒 M样症状加重，出现 N样症状， 除上述症状加重外，出现肌束震颤等烟碱样表现。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在 30%50%。 重度中毒 具有 M、 N样症状，并伴有肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和脑水肿， 重度中毒 除上述胆碱能神经兴奋或危象的表现外，有下列情况之一者： 1肺水肿； 2昏迷； 3 呼吸衰竭； 4 脑水肿。全血或红细胞胆碱酯酶活性一般在 30%以下 。中毒诊断标准中毒诊断标准中毒综合治疗中毒综合治疗“ 标本兼治标本兼治 ”清除毒物：一旦发现中毒，应立即把患者移出现场，去除污染的衣物。对由皮肤吸收者，应用温开水和肥皂清洗皮肤。经口中毒者，应首先抽出胃液和毒物，并用温的 2%碳酸氢钠溶液或 1%盐水反复洗胃，直至洗出液中不含农药味，然后给予硫酸镁导泻。敌百虫口服中毒时不用碱性溶液洗胃，因其在碱性溶液中转化为毒性更强的敌敌畏。眼部染毒者，可用 2%碳酸氢钠溶液或 0.9%盐水冲洗数分钟。持续机械通气与对症支持治疗：气管插管行呼吸机辅助通气，根据患者自主呼吸情况可设置控制通气或辅助通气模式，SIMV通气模式常用。保证良好氧合状态，适当调整 FiO2和 PEEP参数。针对脑水肿应用甘露醇或甘油果糖，或交替进行，肾上腺皮质激素也可应用。呼吸道管理、营养支持、防治感染、维持水电解质平衡等综合对症治疗。阿托品与复能剂的连续应用：建立静脉通路注射阿托品 1015mg，观察效果。患者呼吸稳定，首剂阿托品后静注氯解磷定 1.52g，观察 5分钟，若胆碱能兴奋无缓解，可追加阿托品 510mg，直到阿托品化表现后维持应用。后续治疗：阿托品 , 0.51mg ,im/ivP, q26h57d氯解磷定 ,0.51g,im/ivP,qhx3次氯解磷定 ,0.51g,im/ivP,q2hx3次氯解磷定 ,0.51g,im/ivP,q3hx3次氯解磷定 ,0.51g,im/ivP,q4h至24h24h后，氯解磷定 ,0.51g,im/ivP,q46hx35d（也可相当剂量的持续泵人）*总量不超过 10g/d,是安全的 *血液灌流（ HP）：只能清除体内有机磷农药的一部分，但只要有机磷农药与靶点不是紧密结合，稍微降低血浆毒物的浓度，就会明显使药物从中毒点移向血浆，从而产生明显临床效果。血液灌流时因解毒剂可同时被吸附，应注意继续维持阿托品化及调整因毒物清除后胆碱酯酶复能剂量。患者接受治疗胆碱酯酶动态变化情况25% 50% 75% 100%患者治愈出院标准2.精神、食欲正常。3.全血胆碱酯酶活力达 50%-60%以上或血浆胆碱酯酶活力正常而不再下降。4.