不良分析报告模板

不良分析报告模板篇一：不良对策报告书篇二：XX 年度护理不良事件分析报告(文档) XX 年度护理不良事件分析报告 在二甲医院评审过程中，按照标准，对护理不良事件上报及处理制度进行了修订，统一了上报流程，规范了分析整改记录。全员主动上报意识增强，今年共上报护理不良事件 107 例，其中上报最多的科室有 18 起。护理部在护士长例会上对每件不良事件进行调查、分析，讨论发生事件的原因，制定改进措施，并积极落实整改，将每季度分析在全院进行通告，引起重视，避免同类事件的发生。现总结如下，见图 1 一、不良事件分类全年总 107 件不良事件，其中意外异常事件 48 例，占 54%；坠床、跌倒 18 例，占 17%，给药缺陷 17 例，占 16%，风险堵漏 12 例，占 11%；管路事件 12 例，占 11%；发生 3例针刺伤，已列入院感不良事件。 二、单项分析 根据医院评审对患者安全防范的要求，结合临床中常见护理安全隐患因素，护理部针对重点因素进行分析、整改。 （一）意外/异常事件： 全年共上报 48 例，占不良事件总数的 45%，为护理工作的主要安全隐患。发生在 15 个护理单元（共 24 个上报科室） ，覆盖率 62%，根据缺陷类型，可大体分为以下 7 类。（二）跌倒/坠床： 全年共上报 18 例，占不良事件总数的 17%，发生在 7个科室（共 24 个上报科室） ，覆盖率 29%，根据造成伤害程度，按 XX 年护理部修订的护理管理手册伤情判定，可分为以下 3 级： （三）给药缺陷： 全年共上报 17 例，占不良事件总数的 16%，为衡量临床护理安全指标的重要因素。发生在 9 个科室（共 24 个上报科室） ，覆盖率 37%，根据缺陷类型，可分为以下 7 种： （三）管路事件：全年共上报 12 例，占不良事件总数的 11%，发生在 8个科室（共 24 个上报科室） ，覆盖率 33%，根据缺陷类型，可大体分为以下 4 种： （五）风险堵漏： 全年共上报 12 例，占不良事件总数的 11%，发生在 8个科室（共 24 个上报科室） ，覆盖率 33%，根据缺陷类型，可大体分为以下 4 种： 三、意外事件原因分析：（1）对精神、情绪出现问题的特殊患者，自伤、自杀风险的控制缺乏有效地措施，如约束带、特级护理，所采取的措施显然是低效或无效。 （2）护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流，医护沟通不及时而造成不良事件发生。如：标本漏送检等。 （3）对医嘱执行的时间不严格，包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，有的做过敏试验后，未及时观察结果或结果漏填、执行医嘱不及时等。 （3）由于低年资护士较多，工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，违反操作规程及工作流程。 （4）不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，老年病人走失高风险未引起重视，导致患者、走失，药液外渗引起局部组织红肿、热痛等。 （5）科室对新上岗护士培训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。 （6）护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病人时护士不能执行口头遗嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱的现象。 篇三：不良事件报告分析 XX 年上半年安全总务科不良事件汇总分析 为加强我院的安全管理，提高响应环节的质量，保障质量安全。现将总务科安全不事件分析如下： 一、上半年安全事件汇总 XX 年上我科室共接到不到事假 4 件。药房窗口显示屏脱落事件 1 件，120 车辆划伤事件 1 件、检验科总开关断开事件 1 件，天然气压力增大事件 1 件具体如下表。 X