书写规范能用蓝墨水吗

书写规范能用蓝墨水吗篇一：护理文书书写规范医院护理文书书写规范 一、基本要求： (1)护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字符号，图表等资料，是病历的组成部分。 (2)记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水、碳素墨水书写。 (3)书写时应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。 (4)体温单、护理记录单、危重护理记录、手术护理记录、入院评估、健康教育随病案长期保存。 (5)书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹。 (6)护理记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士书写的记录，应由带教注册护士审阅签名；进修护士应由医院护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后可书写各种护理记录。 (7)上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时应当注明修改日期并签名，并保持原记录清楚可辨。 (8)因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后六小时内据实及时补记，并加以注明。 二、 护理文件书写规范： （一）体温单： 体温单主要由护士填写，用于记录病人体温、脉搏、呼吸及其它情况。住院 期间体温单排列在病历最前面。体温单的书写要求： 1楣栏：用蓝黑墨水，碳素墨水填写 (1)病人姓名，年龄，性别。 （2)入院日期。 (3)科室：如：消化内科，肝胆外科。 (4)床号：如：妇科(10 病区)8 病室 21 床，床号为10821。 (5)住院号。 2日期：用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写 每页第一日填写年、月、日(如：04828)，其余6 天，只填写日期，遇到新的月份，应填月、日、遇到新的年度，填写年、月、日。 3住院天数：依次以蓝墨水笔填写，手术后天数以蓝墨水笔依次填写至第 14 天，如有 2 次手术，在 2 次手术后第一天写成 1，括号内的“2”表示第二次手术。 4体温、脉搏、呼吸的绘制： (1)腋下温度用蓝叉“X”表示，脉搏用红点“.”表示，呼吸用数字表示，8:00 点呼吸书写在底下，12:00 点呼吸在上边，16:00 点呼吸书写在底下， 20:00 点在上边。(2)绘制体温用蓝叉表示，叉的中心在体温单相应的横线上，大小相当一小竖格的高度，两叉间用蓝笔画线相连，连线要直。绘制脉搏用红点表示，红点要圆，直径相当于一小竖格，两点之间用红笔画线连接，连线要直，点线密接。 (3)体温超过 39要做降温处理，半小时后再测体温，测温结果画在降温前体温的同一纵格内以红笔画圈“”表示。并用红虚线与降温前体温相连；如降 温处理后体温没有下降或反而上升，则在原体温外画红圈表示。病人体温突然上升或下降或与疾病不相符时，应重新测试复核，复核体温与原体温相符时，在体温右上画“v”(核实)表示。(4)新入院患者体温、脉搏、呼吸每日测 2 次(84)，连测 3 天；体温在之间每日测 4 次体温至正常后三天。体温超过以上，每 4 小时测量 1 次，体温至正常后三天；住院患者每日测量体温、脉搏、呼吸 1 次（4pm） 。手术病人每日测体温、脉搏、呼吸 4 次（8-12-4-8） ，连测3 天。 (5)在 4240位置用红墨水笔在相应时间内竖式书写入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间；转科病人，转出科室不写，由转入单位书写转入时间。 (6)患者如拒测，外出或请假等原因未测体温。在4240用红墨水笔竖式注明“拒测” ， “外出” ， “请假” ，前后两次体温断开，中间不连线。 5下栏： （1) 下栏内容包括：总入液量、排出量大便(次)、尿量(m1)、引流量、血压(mmHg)、体重(kg)、腹围(cm)、其他等。 (2) 大、小便次数、出入液量，体重、血压及其他各项均用红墨水笔书写。 (3) 其他栏可根据医嘱要求填写内容，蓝笔填写字样，如呕吐、身高等。 量、用蓝色笔填写。 (4) 小便次数或总量应每 24 小时记录一次，导尿用符号“C”表示。 200c 表示导尿后尿量 200ml。 “*”：表示小便失禁。 (5) 大便次数应当每 24 小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。 1E 表示灌肠一次后排便一次。 0E 表示灌肠一次，无大便。 12E 表示灌肠前有一次大便，灌肠后又有大便 2次。“*”：表示大便失禁。 (6) 3 天未大便者要予以处理，特殊情况除外。 (7) 若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量.例：大便次数大便量(g) (8) 出入量应当按医嘱记录 24 小时出入量，填写在相应格内。 (9) 血压，体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，分别用“车入”或“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的记录。 (10) 页码以蓝笔书写。 （二） 护理记录 护理记录是全面反映病人病情，护理活动内容，效果等的记录。 1、一般护理记录要求： （一）新入院病人均需建立护理记录单； （1）用蓝笔填写护理记录首页，填写入院首测生命体征、病情、症状、体 征及一般情况。 （2）凡医嘱有以下情况：心电监护。每班必须记录血压、血氧饱和度、心 率情况。 （3）出院时间要求统一：按医嘱时间执行。体温单、护记单、医嘱单一致。 2、护理记录单记录方法： 级护理记录时间：当天记录、第 1、3、5、7 记录 级护理记录时间：第 1、3、7、7 天记录一次，如病情变化随时记录，会 诊后要记录。 告病重：每班记录（主班、中、夜） ，病情变化随时记录。并在体温单上记录出入量。 告病危：前三天每班记录（主班、中、夜）病情变化随时记录。并在体温单 上记录出入量。 护理记录单书写时，首次要记录生命体征 时间记录方法：中午 12 点12：00 晚 12 点0：00 下午 1 点 30 时13：30 晨 8 点 30 时8：30 护理记录中应有相应的专科内容和内涵（阴性或阳性内容）体现个性化，前后呼应，记录要有连贯性（如吸氧就要有停氧时间、高热有处理降温后）采取了措施，就要有结果记录。不能写简写字。口腔护理应有记录，动态描述口腔粘膜情况。压疮护理应动态记录，转归过程要记录。（三）出院病人写出院小结。 2、特护记录书写要求： （1）特护、病情危重者、大手术、儿童全麻患者均需建立特护记录单； 护理记录在相应时间内的生命体征如：4-8-12-4-8-12，应填在体温单相应的时间内。 特护记录用蓝笔记录（早 7 点晚 7 点即 7：0019:00） ， （晚 7：00早 7：00 即 19:007:00） 。12 小时有小结，24 小时有总结。小结，总结。打线需用红笔，24 小时内的总出入量用蓝笔记录在体温单相应栏内。 （2）楣栏用蓝黑墨水，碳素墨水填写，内容包括科室、患者姓名、床号、住院号、 （3）特护记录应包括：日期、时间、生命体征、出入液量、病情观察和护理措 施及效果。 篇二：体温单的书写规范体温单的书写规范 临床护理工作中，体温作为一项重要的数据资料。有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。而绘制体温单，也是护士的一项日常的重要的工作。一般体温单的书写规范如下： 1.（1）用蓝墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。 （2）4042之间的记录： 4042横线之间用于记录患临时入院、分娩、转入、出院、死亡时间。在相应时间栏内，用蓝（黑）墨水笔纵向填 写，其中入、分娩、转入、死亡应注明时间及分钟，使用 24 小时制。转入时间由转入科室填写。每字占一格。如： 入 出 分 转 死 院 院 娩 入 亡 二 十 八 十 时 时 时 一 十 三 二 时 分 十 十 八 分 分 分 在 4042之间的相应时间栏内，用蓝墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写，并注明转往何科。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。4042之间的记录：应当用红色笔在 4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按 24 小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死 亡于 X 时 X 分”的方式表述。a.用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至 14 天为止。第二次手术在日期栏内写，手术后日数填写同上。若术后日期已填好，而在 14 天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上，二次手术的术后日数以同法表示。例如：术后日数：（用红色笔）3 4 5 / 6/17/28/39/4 10/5。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写 14 天，若在 14 天内进行第2 次手术，则将第 1 次手术天数作为分母，第 2 次手术天数作为分子填写。b.填写“手术后日数”用红墨水笔，第一次手术写手术；以手术的次日为手术后的第一日，用阿拉伯数字依次填写至 14 日止；如 14 日内再次手术，手术当日写手术。再次手术的次日开始以分数形式记录术后日数，第一次手术后日数作为分母，第二次手术后日数作为分子，均填写至手术后 14 日止；第二张体温单续写手术后日数，以此类推。 2.（1）体温、脉搏、呼吸图的绘制： 体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“”表示，腋温用“”表示，肛温用“”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于 35者，在 35处画温度标记。测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。 （4）体温不升时，可将“不升”二字写在 35线以下。患者请假或因故离院须经医师批准，并履行相应手续，护士方可在体温单上注明。在 35 顶格书写请假，一字一格。 新入患者每天测量体温、脉搏、呼吸 3 次，连续 3 天后体温正常者每天测量 1 次(10am)。体温达到及以上者、手术、分娩患者每日测 4 次(6am，10am，2pm 6pm ，)；体温达到 39及以上者，每 4 小时测体温、脉搏、呼吸 1 次（每日 6 次） ，至恢复正常既降至以下连续 3 天后改为每日 1 次。体温达到 39及以上者必须行物理或药物降温，降温半小时后再次测量体温并记录。 .体温不升，低于 35者，在 35线处画蓝圆点，蓝笔画向下箭头，占两格.患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在 35线以下相应时间栏内用蓝墨水笔纵向填写“外出” 、 “拒测”等字样，前后两次体温曲线断开不相连。 3.体温、脉搏、呼吸曲线的绘制： (1)体温曲线的绘制： 使用蓝墨水笔或兰铅笔将所测体温绘于体温单上。口腔温度为“” 、腋下温度为“、肛门温度为，相邻两次间的体温用同色笔划线相连。 常规时间测体温后，患者突然发热，在相应格子的右边线上，以蓝圆圈表示，蓝虚 线与上次体温相连，不必连接下次体温。发热患者经物理降温处理后所测得的体温，不论降低或升高均绘制在降温前体温相连，下一次所测得体温与降温前体温相连；若降温处理后所测体温不变者，则在降温前所绘制的体温上方以红色“”号示之。 患者体温突然上升，应再予复试，核实后在体温符号的上方用蓝色笔以“V”示之（verified 核实） ；如复试的体温与初试的体温有出入，记录复试的体温，并以“V”示之。 体温不升者，在相应时间的 35横线处用蓝色笔划一“” ，并向下划“”号，长度占两小格，并将“”与相邻温度相连（需低温测试者除外） 。 新入院 3 天内及发热患者常规测温时间不在，直接在相应时间栏内写“不在” ；一般护理患者住院期间离院未按常规时间测体温的，应做好交班予以补测，整日离院（不论请假与否）统一于晚 10 时的 35横线以下纵向注明“不在” ；离院前后体温不相连；患者离院多日（特殊情况），仍应按日期续填体温单。 患者拒测体温，应在 35横线以下纵向注明“拒测” 。 4.脉搏、心率曲线的绘制： 脉搏以红“”符号表示，心率以红“”符号表示；相邻的脉搏、心率以红线相连，如体温和脉搏在同一点上，先画上体温的符号，再于其外画上红圆圈；脉搏与心率在同一点上，先画上红点，再于其外画上红圆圈；脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在脉搏和心率之间，用红线相连。脉搏曲线的绘制：脉搏用红“”表示，两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。 5.呼吸曲线的绘制： 使用黑色水笔，以“”表示，相邻的呼吸符号用同色线相连； 绘画呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外； 使用呼吸机当日在 35横线以上用蓝（黑）墨水笔横向注明“MR” ，第二日起 上午 10 时的格内填写日数，如：、；跨页第一日仍要注明“MR”并填写日数，以此类推；停用几天再使用呼吸机的，日数重新编写； 呼吸曲线的绘制：呼吸用蓝“”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器） ，则不需记录，只留空格。使用呼吸机患者的呼吸以R 表示，在体温单相应时间内呼吸 30 次横线下顶格用黑笔画R 6.在 34以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。项目栏：若已注明计量单位名称，只堓填数字，不必写明单位。 大小便：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E 表示灌肠后大便1 次；0/E 表示灌肠后无排便；1/E 表示自行排便 1 次 灌肠后又排便 1 次；“”表示大便失禁， “”表示人工肛门。 ，记录用蓝（黑）色笔或蓝铅笔。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E：表示灌肠后大便一次；0/E：表示灌肠后无排便；1 3/2E：表示灌肠前己排便一次，经二次灌肠后又排便三次；“米”：表示大便失禁或假肛。大便次数：均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内。 入量。 （1）记录频次：应当将前一日 24 小时总入量记录在相应日期栏内,每隔 24 小时填写 1 次。出入量：根据护理记录单上统计的出入量分别将 24 小时入水量、排出量、记录在体温单上前一日相应格子内。如患者凌晨入院即需要统计出入量的，将至晨 7 时的出入量以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后 24 小时以分母形式记录。例如入院至晨 7 时的入量是 500 毫升，后 24 小时的入量是3000 毫升，在入量栏内记录为 500/3000。导尿：以“C”表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示， “C”做分母，尿量做分子。例如：24 小时内保留尿量共 1500ml，则表示为“1500/C” 。 血压：新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每日测量 12 次，应及时记录。 体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；危重病人或不能下地活动者，应以“平车”或“卧床”表示 。 药物过敏栏：填写皮试阳性或过敏反