一例儿童甲亢的病例分享

“ 大眼睛 ” 女孩 “ 心动 ” 的告白1例儿童甲状腺功能亢进症的病例汇报例儿童甲状腺功能亢进症的病例汇报参赛选手 ：指导 老师 ：病例介绍患儿，女， 3岁 11月。籍贯：河南浚县主诉：多食、多汗、心率增快 1年。病史汇报怕 热易 饥饿多汗心率增快多 语以上症状 1年病史汇报应 激 精神 创伤细 菌病毒感染平均每 3个 月 ， 患 “呼吸道感染 ”，多表现为发热 ， 热峰 39.5 ， 多次 于 当地医院 治疗 。易激惹 /夜眠差乏力 /易倦便 频 /腹泻多 饮 /多尿 /消瘦胸痛复 视 /视 力下降眼 胀 /流泪下肢水肿NO病史汇报FT3:34.8pmol/L， FT4:85.69pmol/L， TSH:0.01uIU/mL浚县人民医院， 2018-04-12儿童甲亢？神志 /精神 /睡眠 /大 小便正常既往史无甲状腺疾病及相关药物服用史 无颈部疼痛史无放射性物质接触史个人史家族史父母无甲状腺疾病史 独生女1天前为诊疗生活/预防接种无特殊甲功三项体格检查 T:36.5 P:135次 /分 R:25次 /分 Bp:116/72mmHg Wt:17.0Kg H:116cm47体格检查Stellwag征（阳性 ） 瞬目减少 Graefe征（阴性 ） 眼球下转时上睑可以相应下垂Mobius征（阴性 ） 集合运动正常Joffroy征（阳性） 上视时无额纹出现体格检查 视诊： 双侧甲状腺对称，可见双侧肿大的甲状腺，随吞咽上下活动，未超过胸锁乳突肌外侧缘 。 触诊： 可触及肿大甲状腺，未超过胸锁乳突肌外侧缘，未触及结节，无压痛，无震颤。 听诊 ： 未闻及血管杂音。双侧甲状腺 II肿大体格检查心脏 视诊： 心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第 5肋间心前区未视及异常波动点 。 触诊： 心尖搏动位于左锁骨中线第 5肋间 ，搏动范围约 2.5cm，搏动有力，各瓣膜区未触及震颤。 叩诊： 左心界位于左乳外约 1.0cm。 听诊 ： 心率 135次 /分 ，律齐，脉率心率，各心脏瓣膜听诊区未闻及异常杂音。心率增快体格检查神经系统：四肢： 无水肿，无畸形，肌肉无萎缩，肌力、肌张力正常。肺部、腹部： 查 体无特殊。 一般检查： 神志清楚，精神抖擞， 多言多动，伸舌、伸手、眼睑细微快速震颤 。 神经反射： 膝腱反射亢进 ，病理反射未引出，无脑膜刺激征 。初步诊断1.甲状腺毒症 ： Graves病？ 垂体 TSH腺瘤？甲状腺 自主高功能腺瘤？2. Graves眼病？鉴别诊断Graves病？垂体 TSH腺瘤？高功能腺瘤？甲状腺炎？甲亢 单纯 性突眼？Graves眼病？眶内 肿 瘤？甲亢？贫 血？心 脏 疾病？甲功异常 突眼 心率增快辅助检查12mm 11mm甲状腺左侧叶 甲状腺 右 侧叶提示：心动过速。甲状腺双侧叶弥漫性肿大。提示： 窦性心动过速。辅助检查血、尿、 粪 常 规 、肝 肾 功、心肌酶 、 电 解 质 、超敏 C反 应 蛋白、血沉、 免疫五 项 均未 见 明 显 异常。甲功七 项FT3 : 26.89 pg/mL FT4 7.77 ng/dL TSH 40.00 IU/L TPO-AB: 10.93 IU/mL辅助检查垂体 核磁（平扫） 垂体 核磁（增强后）头颅 +垂体核磁（平扫 +增强）示： 1.脑 MRI平扫未见明显异常。 2.蝶窦炎。 3.鞍窝内异常信号，考虑 Rathke囊肿。诊断a）慢性淋巴细胞性甲状腺炎： 少数患儿表现为甲亢 甲状腺弥漫性肿大、质硬 TGAb 、TPOAb 明显升高b）垂体 TSH腺瘤： 多见于垂体瘤垂体 TSH分泌不当综合征血 T3、 T4、 TSH均升高c）自主高功能腺瘤： 占位性病变 触及或超声提示甲状腺结节131 I或 99mTCO4根据结节摄取率鉴别患儿不符合影像学不支持T3 T4不符合TSH不符合胡亚美，江载芳 .诸福堂实用儿科学 M.北京：人民卫生出版社， 2012.林汉华 .儿童甲状腺功能亢进的诊断与治疗 J.实用儿科临床杂志， 2005， 20（ 12）： 1263-1264.B超不支持诊断d）眶内肿瘤： 占位性病变，眼压增高，眼球外凸，单眼发病无上睑肥厚 /浮肿，轻压眼球有实体感，弹性差CT/MRI扫描可明确e）甲亢单纯性凸眼： 与甲状腺毒症所致交感神经兴奋性增高有关眼球轻度突出、眼裂增宽、瞬目减少f）心脏疾病 /贫血 ：合并甲亢，双眼突出轻压患儿眼球，有一定弹性未完善影像检查可能性不大不考虑心脏疾病 /贫血胡亚美，江载芳 .诸福堂实用儿科学 M.北京：人民卫生出版社， 2012： 2007-2011.林汉华 .儿童甲状腺功能亢进的诊断与治疗 J.实用儿科临床杂志， 2005， 20（ 12）： 1263-1264. 符合心脏超声、心电图、心肌酶、血常规均正常诊断2016JTA儿童期起病 Graves病治疗指南 患儿1. T3 、 T4显著升高。2. TSH 24h高高熊丰 .儿童甲状腺功能亢进的治疗与问题 J.儿科药学杂志， 2011， 17（ 6）： 4-5.药物的选择MMI半衰期 长 ，即使甲亢 严 重的患儿也可每天服用 一次，依从性好。近年研究 发现 GD的病因和 发 病机制与自由基 诱发 的氧化 应 激有关。未 经 治 疗 的 GD病人的血清脂 质过 氧化活性增 强 ，血 浆巯 基和 巯 基裂解物水平下降， 细 胞内抗氧化 酶 活性增加，而 细胞外的自由基清除系 统 不足，患者使用 MMI治 疗 后，可逆 转这 些异常， 较 PTU更快控制症状。MMI较 PTU安全。廖二元，莫朝辉 .内分泌学 M.北京：人民卫生出版社， 2007： 601-631.熊丰 .儿童甲状腺功能亢进的治疗与问题 J.儿科药学杂志， 2011， 17（ 6）： 4-5 .药物的剂量QD/BIDMMI起始剂量TIDPTU起始剂量按体重计算超成人剂量0.2 0.5 mg/kg/d严重甲亢可使用两倍最大剂量MMI： 15 mg/dPTU： 300 mg/d27.5mg/kg/d随访的要求虽然 MMI较 PTU安全，但 MMI相关不良事件仍影响 10%的患儿。轻微症状缓解 症状持续无改善观察停药轻微 严重每隔 34月至少进行一次甲功和血常规检查。如果使用的是 PTU，还需要检查尿液分析和髓过氧化物酶 -抗中性粒细胞胞质抗体（ MPO-ANCA），以防止出现 MPO-ANCA相关性血管炎综合征。Guidelines for the treatment of childhood-onset Gravesdisease in Japan, 2016.随访的要求稳 定减量维 持停 药 颜纯，王慕逖 .小儿内分泌学 M.北京：人民卫生出版社， 2007： 178-182.Guidelines for the treatment of childhood-onset Gravesdisease in Japan, 2016.通常甲功在服药 23月后逐渐稳定。（强烈推荐 /低级证据）血清 FT4和 FT3水平正常后，可减少抗甲状腺药物剂量。（强烈推荐 /共识）减为初始剂量的 1/41/2。药物维持剂量的范围是隔天 5 mg至每天 5 mg。（强烈推荐 /低级证据）多数甲亢复发出现在停药 1年内，少数也有可能在停药 1年以后复发，建议抗甲状腺药物治疗至少维持 1824月，以降低甲亢复发风险。（一般建议 /低级证据）长期持续抗甲状腺药物治疗（ 510年），病情可能完全缓解。（一般建议 /中级证据）持续使用抗甲状腺药物（隔天 1片）超过 6个月，如果甲功正常，可予停药。（一般建议 /共识）GO的治疗放射手 术激素冲 击研究表明儿童及青少年 Graves眼病 较 成年人 发 病率低，病情 轻 。在甲状腺功能 稳 定的情况下，多数患儿保守治 疗 后， 疗 效 较 好。不建 议 使用：大 剂 量激素冲 击 、手 术 、放射等 类 似成人的治 疗 方案。俞丹阳，魏锐利 .儿童及青少年 Graves眼病的临床特点及疗效分析治疗 J.中华实验眼科杂志， 2016， 34（ 8）： 716-719 .保守治疗疗效的评价本例患儿 (17.0kg)4周FT3Pg /mLFT4ng/d