闭合性重型颅脑损伤PPT课件

闭 合性重型 颅脑损伤 护 理 查 房 1 闭合性重型颅脑损伤护理查房 查房目标 1.掌握颅脑外伤患者观察重点 及护理要点。 2.掌握颅内血肿清除 +去骨瓣减 压术后的护理。 3.掌握气管切开术后的护理。 2 慢性阻塞性肺疾病（ COPD）护理查房 护理查体 3 重型颅脑损伤护理查房 病例介绍 1床 ， XXX男 ， 28岁，住院号 ： XXXXX 入院时间 ： XXXXXXX 入院诊断： 1.闭合性重型颅脑损伤： 左侧硬膜 外血肿； 左额顶脑挫伤； 颅骨骨折； 弥漫性 轴索损伤； 2.全身多处皮肤软组织挫裂伤。 4 闭合性重型颅脑损伤护理查房 简要病史 患者男， 28岁，因 “因车祸致头面部、右手等多处受伤 ,不 省人事 3小时 ”于 XXX入院 ，入院时神志中昏迷 , T36.5 ， P80次 /分， R28次 /分， BP112/60mmHg， SPO2： 98%。 GCS评分 E1V1M2分，双侧散大固定，对光反射均消失，右 侧颞顶部可触及一头皮血肿，约 3*3cm，颈抵抗，四肢肌张 力增高。 11:50送手术室 ，在气管插管全麻下行 “左额颞顶血肿清 除术 +去骨瓣减压 +气管切开术 ”。术中出血约 400ml，予输 1.5单位 RBC。 于 16:05安返我科。血压较低，予加速补液后血压上升至 正常。双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔散大，右侧 2.0mm，对 光反射均消失 ,留置气管切开套管通畅，接呼吸机辅助通气。 留置硬膜下引流管、右锁骨下深静脉置管、胃管及尿管。骨 窗平。 5 闭合性重型颅脑损伤护理查房 简要病史 9/6晚上出现多尿， 10/6 11:00上垂体后叶素泵， 21： 00 停。 10/6 21:30 心率 185次 /分，上可达龙泵， 3:00心率 102次 /分 ，停泵。 10/6 0:00 血压低 88/55mmhg.上去甲泵。 9/6 8:30停呼吸机改气管套管内吸氧，于 10/621:30因血氧 87%,心率 :185次 /分，重新上呼吸机。 术后患者持续低热，至 10/6 6:00 患者体温不升。 11/6 9:00 拔除硬膜下引流管。 11/6 8:00 现患者神志深昏迷，无自主呼吸，双侧瞳孔散大 ，对光反射消失， GCS评分 E1VTM2分。骨窗凸。黄白稠痰 ，量 +，体温不升 6 闭合性重型颅脑损伤护理查房 辅助检查 床旁血气分析示： PH. 7.518、 PCO2： 24.9mmhg， PO2： 183mmhg， SO2% 100%， BE -3mmol/L， HCO3-20.2mmol/L （代酸呼碱失代偿）；床旁 BNP： 94.9ng/l ；床旁 PCT： 1.68ng/ml（较高，提示严重 感染）；床旁 cTnI： 0.1ng/ml；血常规： WBC7.92109/L， N0.376； RBC3.791012/L， Hb110.0g/l， PLT157.0109/L；电解质： Na 165.7 mmol/L ,Cl 126.4 mmol/L(高钠高氯，予增 加鼻饲补液降钠氯 ) 7 闭合性重型颅脑损伤护理查房 观察要点 1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变 化。 2.观察颅内压的变化。 3.观察气切口周围皮肤情况及各种引流管 是否固定通畅，引流液的颜色、性质、 量。 4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。 5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。 6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜 色、性状等 7.观察患者皮肤情况。 8 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P： 1、 脑疝 与脑损伤有关 I： （ 1）抬高床头 30度，以利于脑静脉回流，减轻脑 水肿 （ 2）密切观察及记录病人的意识，瞳孔，生命体 征的变化 （ 3）观察有无脑脊液漏，呕吐，呕吐物的性质， 注意最近一次 CT的扫描结果 O： 现患者依旧脑疝 脑水肿高峰期在伤后 3-4天，可能有癫痫、 脑积水及脑萎缩等后遗症 护护 理理 诊诊 断断 9 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P: 2、清理 呼吸道无效 与脑损伤后意识障碍，痰液 无法自主排出有关 I: （ 1）及时清理呼吸道分泌物 ，保持呼吸道通畅 （ 2）加强翻身拍背 (3)加强雾化湿化祛除痰液 （ 4）按需吸痰 O： 现患者气道通畅，痰液易吸出 护护 理理 诊诊 断断 10 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P： 3、营养失调，低于机体需要量 与发热、人工气 道及机体的消耗增加有关。与脑损伤后高代谢有 关。 I： ( 1): 监测患者电解质结果 ( 2)：合理饮食 ( 3)：遵医嘱静脉输液，补充电解质，补充能量 O： 患者现间断性给予静脉营养，对患者家属进行饮 食指导，给予营养支持。 护护 理理 诊诊 断断 11 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P： 4、水电解质紊乱 与脑损伤后高代谢、尿崩、高 钠高氯有关。 I： ( 1): 监测患者电解质结果 ( 2)：予增加鼻饲补液降钠氯 ( 3)：遵医嘱静脉输液，限制钠盐摄入，增加补液 纠正容量不足 O： 患者现水电解质紊乱 较之前好转 护护 理理 诊诊 断断 12 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P： 5、有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 I： （ 1）每 2小时协助翻身一次，避免骶尾部继续受 压，使用气垫床，翻身枕，水垫。 （ 2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩擦。 （ 3）营养支持 O： 患者皮肤完好，未发生压疮 护护 理理 诊诊 断断 13 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P： 6、排尿模式改变 与脑损伤后意识和肢体功能障 碍有关 I： 保持尿管通畅，及时倒尿 O： 患者现留置导尿 护护 理理 诊诊 断断 14 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P： 7、自我形象紊乱 与脑损伤后意识障碍有关 I： 给予生活护理，如口腔护理，擦浴 O： 患者现形象整洁 护护 理理 诊诊 断断 15 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P： 8、自理缺陷：与脑损伤后意识障碍有关 I： （ 1）做好生活护理，如口腔，擦浴 (2)协助病人翻身拍背，每两小时一次 （ 3）及时清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅 (4)使用床栏，约束带。 O： 患者现需要帮助。 护护 理理 诊诊 断断 16 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P： 9、 潜在并发症：有泌尿系统感染、肺部感染的危 险 与长期卧床，气管切开有关 I： (1):定时监测体温，及时发现体温变化，给予物理 降温 （ 2）保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸 机管道的护理 （ 3）加强会阴护理，每日碘伏消毒会阴口两次 (4)体温居高不降时，遵医嘱定时检测痰培养，尿培 养及血培养，以辅助用药 O： 现患者复查胸部、上腹部 CT平扫未见明显异常 护护 理理 诊诊 断断 17 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P： 10.潜在并发症：便秘 与长期卧床 I： （ 1）用手在脐周顺时针按摩，每晚 1 2次，每次 15 30分钟。 （ 2）必要时，给予软便剂或缓泻剂。 O： 现患者 3天未解大便。 护护 理理 诊诊 断断 18 闭合性重型颅脑损伤护理查房 P： 11、潜在并发症：暴露性角膜炎 与脑损伤后意识 障碍及长期眼睛外露有关。 I：