闭经ppt课件

妇 产 科 学 （ gynecology and obsterics) 闭 经 妇产科教研室 1 课时安排： 1节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握 :闭经治疗的基本原则是针对病因对症治 疗 熟悉 :闭经常用的诊断方法 2 教学重点与教学难点 重点 :闭经的诊断及治疗原则 难点 :闭经的病因及发病机制 教学方法：课堂讲授、结合临床病案讨论 教学手段：多媒体教学 3 闭经通常有原发性闭经和继发性闭经两类。原发性闭 经约占闭经总数的 5% 原发性闭经 指年龄超过 16岁、女性第二性征已发 育，月经还未来潮，或年龄超过 14岁尚无女性第二性征 发育者。 继发性闭经 正常月经建立后月经停止 6个月，或 按自身原来月经周期计算停经 3个月经周期以上者。 概 念 4 正常月经周期的建立有赖于下丘脑垂体 卵巢轴 (H-P-O)之间的神经内分泌调节功能完 善，以及子宫内膜对性腺激素变化的周期反应 。因此，无论其中任何一个环节发生功能或器 质性病变均可引起闭经。 病因和发病机制 5 分 类 按 病变部位 分为子宫性、卵巢性、垂体性、下丘脑性闭经。 按 促性腺激素水平 分为高促性腺激素闭经、低促性腺闭经。 前者指促性腺激素 FSH30IU/L的性腺功能低落者，提示病变环节 在卵巢。后者指促性腺激素 FSH和 LH均 5IU/L的性腺功能低落者， 提示病变环节在中枢（下丘脑或垂体）。 根据 闭经发生的原因 分为生理性闭经和病理性闭经。 青春期前、妊娠期、哺乳期、绝经后的月经不来潮均属于生 理现象 。 6 分 类 按 闭经严重程度 分有 度闭经、 度闭经。 前者指卵巢具有分泌雌激素功能，体内有一定雌激素水平，用 孕激素后有撤退性子宫出血。后者指卵巢分泌雌激素功能缺陷 或停止，体内雌激素水平低落，单用孕激素后不出现撤退性出 血，用雌孕激素序贯疗法有撤退性出血者。 按 有无月经形成 分为真性闭经、假性闭经。 前者指无子宫内膜增生、分泌变化和月经产生者。后者即为 隐性闭经，指实际有月经形成，而由于下生殖道（宫颈、阴道 、处女膜）畸形或阻塞造成经血潴留形成宫腔 -阴道积血者。 7 闭经的原因在子宫，月经调节功能正常，由于子宫内膜受破坏 或对卵巢激素不能产生正常的反应出现闭经。 1、 Asherman 综合征： 为子宫性闭经中最常见原因。 因人工流 产刮宫过度或产后、流产后出血刮宫引起，尤其当伴有子宫内膜炎时 ，更易导致宫腔粘连而闭经。仅颈管粘连者可有月经产生，但不能流 出，宫腔完全粘连者则无月经。 2、 子宫内膜炎： 子宫内膜结核使内膜受破坏而导致闭经。流产或 产褥感染所致的子宫内膜炎，严重时也可造成闭经。 3、 子宫切除后或宫腔放射治疗后： 手术切除子宫或放疗破坏 子宫内膜而闭经。 子宫性闭经 8 卵巢性闭经 闭经原因在卵巢，卵巢分泌的性激素水平低下，子宫内膜 不能发生周期性变化而致闭经。 1、 卵巢早衰 妇女在 40岁以前卵巢功能衰竭，称卵巢早衰。 以低雌激素及高促性腺激素为特征，表现为继发性闭经，常伴 围绝经期症状。 2、 卵巢功能性肿瘤 分泌雄激素或雌激素的肿瘤 3、 多囊卵巢综合征 以长期无排卵及高雄激素为特征。 9 垂体性闭经 主要病变在于垂体，多由垂体促性腺激素分泌失调，从而影 响了卵巢功能而致闭经 1、垂体梗死 常见的为希恩综合征 2、垂体肿瘤 肿瘤压迫分泌细胞，使促性腺激素分泌减少所致 。如常见的催乳激素细胞肿瘤引起闭经溢乳综合征。 3、空蝶鞍综合 征 10 为最常见的一类闭经，以功能性原因为主。 1、精神应激性 突然或长期的精神压抑、紧张、忧虑、环 境改变、过度劳累、情感变化、寒冷等。 2、体重下降和神经性厌食 当体重下降到正常的 85% 以 下时，即可出现闭经。（ =体重 (kg) /身高 (m) 1825） 3、运动性闭经 肌肉 /脂肪比率增加或总体脂肪减少可使月 经异常。 4、药物性闭经 长期应用甾体类避孕药及某些药物如吩噻 嗪衍生物（奋乃静、氯丙嗪）、利血平等，可引起继发性闭经。 5、颅咽管瘤 瘤体压迫下丘脑和垂体柄引起闭经、生殖器 萎缩、肥胖、颅内压增高、视力障碍等症状，也称肥胖生殖无能 营养不良症。 下丘脑性闭经 11 1宫颈宫腔粘连综合征闭经：周期性下腹疼痛； 2垂体肿瘤闭经：溢乳； 3空蝶鞍综合征闭经：头痛； 4席汉氏综合征闭经：无力、嗜睡、脱发、粘液水 肿、怕冷、饮食较差； 5多囊卵巢综合症闭经：痤疮、多毛； 6卵巢早衰闭经：更年期综合征有关症状 临床表现 与病因有关的症状 12 v不孕 v围绝经期综合征 v性冷淡 v闭经日久可出现骨质疏松、骨折 v心血管疾病 临床表现 常见并发症 13 v 诊刮及子宫内膜活体组织检查 v 子宫输卵管造影 了解有无宫腔病变和宫腔粘连 v 宫腔镜检查 检查 子宫功能检查 14 检查 卵巢功能检查 型超声监测 从周期第 10日开始用型超声动态监测卵泡发育 及排卵情况最简便可靠。 基础体温测定 帮助了解有无排卵。若基础体温呈双相变化，说明 卵巢功能正常，可作为子宫性闭经的诊断依据。 阴道脱落细胞检查 观察表、中、底层细胞的百分比，了解体内 的雌激素水平。 15 性激素测定 了解下丘脑垂体卵巢轴功能状态。 结果分析：若雌、孕激素浓度低，提示卵巢功能不正常或 衰竭；若睾酮值高，提示有多囊卵巢综合征、卵巢男性化肿瘤 或睾丸女性化等疾病可能。 腹腔镜检查 直视子宫及性腺外观除外先天发育异常、多囊 卵巢、卵巢早衰等改变。必要时取卵巢活体组织检查 检查 卵巢功能检查 16 促卵泡生成素（ FSH）、 黄体生成素（ LH） 月经周期中 FSH正常值为 5 20U/L， LH为 5 25U/L 。 若 FSH 40U L， 提示卵巢功能低下或衰竭；若 FSH及 LH 均 5U L， 提示垂体功能减退；若 LH 25U/L或 LH/ FSH =2 3时，应高度怀疑为多囊卵巢。 垂体兴奋试验 蝶鞍摄片或 CT 检查 垂体功能检查 17 第一步：孕酮撤退试验。 常用黄体酮每日 20mg， 肌内注射共 3 天，或安宫黄体酮每天 10mg， 口服共 5天。 阳性反应 : 停药后 3 7天出现撤药性出血为阳性，说明子宫内膜 受一定雌激素水平影响，为 度闭经。 阴性反应： 停药后无撤药性出血，说明患者体内雌激素水平低落 ，应进一步行雌孕激素序贯试验 。 注意： 孕酮撤退试验出血量多少往往与体内雌激素水平有一定的 关系，如仅有少量出血，则提示雌激素在临界水平，应引起重视。 闭经的诊断步骤 18 第二步 :雌孕激素序贯试验。 适用于孕激素试验阴性患者。每 晚临睡前服妊马雌酮 1.25mg， 连续 20日，最后 10日加用甲羟孕酮， 每日 10mg。 阳性 : 停药后 3 7天出现撤药性出血为阳性，说明子宫内膜正常， 可排除子宫性闭经，引起闭经的原因是患者体内雌激素水平低落， 为 度闭经。 阴性 :无撤药性出血者为阴性，提示子宫内膜有缺陷或被破坏，可 诊断为子宫性闭经。 闭经的诊断步骤 19 第三步 :促性腺激素试验（内分泌检查）。 雌孕激素序贯 试验阳性患者应寻找雌激素缺乏的原因，区别雌激素缺乏是由于 卵巢本身病变丧失分泌雌、孕激素的能力，还是由于体内促性腺 激素缺乏而致使卵巢不能分泌雌、孕激素，故需进一步检查垂体 的功能。 闭经的诊断步骤 20 第四步 :垂体兴奋试验。 当患者 FSH、 LH含量均低于正常范围 时，应进行垂体兴奋试验，以鉴别病变在垂体还是由于下丘脑所分 泌促性腺激素不足。 方法： 促黄体释放素（ LH-RH） 100ug溶于生理盐水 5ml中静脉 注射， 30秒内注完。于注射前和注射后 15分钟、 30分钟、 60分钟、 120分钟各采 2ml静脉血，用放射免疫法测定 LH含量。若注射后 15 45分钟释放的 LH 较注射前增高 2 4倍，说明垂体功能正常，病 变在下丘脑；如注射后 LH值无升高或升高不显著，说明垂体功能 减退。 闭经的诊断步骤 21 闭经的诊断步骤 22 治疗 全身治疗 全身治疗占重要地位，包括积极治疗全身性疾病， 提高机体体质，供给足够营养，保持标准体重。运动性 闭经者应适当减少运动量。闭经因应激或精神因素所致 者，应进行耐心的心理治疗，消除精神紧张和焦虑。 23 明确病变环节或病因后，可给予相应激素治疗以补充机体激素 不足或拮抗其过多，达到治疗目的。 1、性激素替代治疗 目的：维持女性全身健康及生殖健康，包括心血管系统、骨骼、 神经系统等；维持女性性征和月经。 a 雌激素替代 ： 适用于无子宫者。妊马雌酮 0.625mg/d， 连用 21日 ，停药 1周后重复给药。 b雌孕激素人工周期疗法： 适用低雌激素性腺功能减退者，妊马雌 酮 0.625mg/d， 连用 25日， 最后 10日加用甲羟孕酮，每日 610mg c 孕激素替代： 适合于体内有一定雌激素水平的 度闭经患者，可 于月经周期后半期每日口服甲羟孕酮 10mg， 共 10日。 治疗 -激素治疗 24 治疗 -激素治疗 2、促排卵：适用于有生育要求者。 氯米芬： 是最常用的促排卵药物。适用于有一定内源性雌激素 水平的无排卵者。给药方法为月经第 5日开始，每日 50100mg， 连用 5日。 促性腺激素： 适用于低促性腺激素闭经及氯米芬排卵失败者。 促进卵泡发育的制剂有 HMG、 FSH； 促进成熟卵泡排卵的制剂为 HCG。 促性腺激素释放激素： 适用于下丘脑性闭经 3、溴隐亭：抑制高 PRL， 促进排卵 25 1、甲状腺素 适用于甲状腺功能低下引起的闭经。用法： 30 40mg， 口服，每日 1 3次，连续服用，根据患者症状及基础代谢率 调整剂量。 2、肾上腺皮质激素 适用于先天性肾上腺皮质功能亢进所致 闭经，一般用泼尼松或地塞米松。 3、手术治疗 针对各种器质性病因，采用相应的手术治疗。 生殖器畸形：如处女膜闭锁、阴道横隔或阴道闭锁 Asherman综合征： 肿瘤：卵巢肿瘤、垂体肿瘤 西医治疗 其他治疗、手术