闭经诊断治疗指南精品医学课件

闭经诊断治疗指南闭经诊断治疗指南 本指南仅针对病理性闭经； 由中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组 制定； 广泛征求国内专家意见； 适用于全国各级医疗卫生机构及妇科执业 医师对闭经的诊断和治疗； 在中华妇产科杂志发布； 背景介绍 提 要 闭经的定义和分类1 闭经的病因2 闭经的诊断与鉴别诊断3 闭经的治疗原则4 定 义 原发闭经： 年龄超过 14岁，第二性征未发育；或年龄超过 16岁，第二性征已发育，月经还未来潮。 继发闭经： 正常月经建立后月经停止 6个月，或按自身原 有月经周期停止 3个周期以上 (专指月经稀发患 者 )。 分 类 按生殖轴病变和功能失调 的部位 下丘脑性闭经 垂体性闭经 卵巢性闭经 子宫性闭经 下生殖道发育异常性闭经 分 类 按 WHO 分类 型： FSH 升高，提示卵巢功能衰竭 型 ：有内源性雌激素产生、 FSH及 PRL水平正常 型：无内源性雌激素产生， FSH水平正常或低下， PRL正常，无下丘脑 -垂体器质性病变的证据 提 要 闭经的定义和分类1 闭经的病因2 闭经的诊断与鉴别诊断3 闭经的治疗原则4 闭经的病因 原发性闭经 继发性闭经 下丘脑性闭经 功能性 应激性闭经 运动性闭经 神经性厌食 营养相关性闭经 基因缺陷或器质性 单一 GnRH缺乏症 下丘脑浸润性疾病 下丘脑肿瘤 头部创伤 药物性 功能性 应激性闭经 运动性闭经 营养相关性闭经 器质性 下丘脑浸润性疾病 下丘脑肿瘤 头部创伤 药物性 垂体性闭经 垂体肿瘤 空蝶鞍综合征 先天性垂体病变 垂体单一性促性腺激素缺乏症 垂体生长激素缺乏症 垂体肿瘤 空蝶鞍综合征 希恩综合征 原发性闭经 继发性闭经 卵巢性闭经 先天性性腺发育不全 染色体异常 特纳综合征及其嵌合型 染色体正常 46， XX 单纯性腺发育不 全 46， XY单纯性腺发育不 全 酶缺陷 17-羟化酶缺乏 17,20碳链裂解酶缺乏 芳香化酶缺乏 卵巢抵抗综合征 卵巢早衰 特发性 免疫性 损伤性 子宫性闭经 及 下生殖道 发育异常性 性闭经 子宫性 MRKH综合征 雄激素不敏感综合征 宫腔宫颈粘连 感染性 多见于结核性感染 创伤性 多次人工流产及刮宫 史 下生殖道发育异常性 宫颈闭锁 阴道闭锁 处女膜闭锁 阴道横隔 闭经的病因 下丘脑性闭经 功能性下丘脑性闭经 特点：下丘脑合成和分泌 GnRH下降，致垂体 FSH和 LH降低 n 应激性闭经 n 运动型闭经 n 神经性厌食 n 营养相关性闭经 基因缺陷或器质性闭经 特点：下丘脑合成和分泌 GnRH下降，致垂体 FSH和 LH降低； n 基因缺陷性闭经 （ Kallmann综合征） ； n 下丘脑肿瘤、炎症、创伤、化疗； 下丘脑性闭经 药物性闭经 特点：下丘脑合成和分泌 GnRH下降，致垂体 FSH和 LH降低 n 长期使用一些抑制中枢或下丘脑的药物，可抑制 GnRH的分 泌而致闭经，如抗精神病、抗抑郁药物、口服避孕药、灭吐 灵、鸦片等； n 一般停药后可恢复月经； 下丘脑性闭经 先天性垂体 Gn缺乏症 特点：垂体合成和分泌 LH下降 n 可能是 LH或 FSH分子的 、 亚单位或其受体 异常所致； 垂体性闭经 垂体肿瘤 特点：垂体合成和分泌 LH下降 n 分泌 PRL的腺瘤最常见：闭经、泌乳与高泌乳素 血症； n 生长激素腺瘤：巨人症 , 肢端肥大症； n 促肾上腺皮质激素腺瘤：柯兴综合征； n 促性腺激素腺瘤：闭经，并无特征，术后病理证 实； n 促甲状腺素腺瘤：具有促甲状腺与泌乳素的功能 ，甲亢与泌乳； n 混合型垂体腺瘤； 垂体性闭经 垂体肿瘤（颅咽管瘤） 特点：垂体合成和分泌 LH下降 n 胚胎发育过程中的颅咽囊可发展为颅咽管瘤； n 颅咽管瘤不属垂体肿瘤，但其部位可压迫下丘 脑与垂体，导致闭经，因此可列入垂体或下丘 脑部位； 垂体性闭经 空蝶鞍综合征 特点：垂体合成和分泌 LH下降 n 由于蝶鞍隔先天性发育不全，或肿瘤及手术 破坏蝶鞍隔，使充满脑脊液的蛛网膜下腔向 垂体窝（蝶鞍）延伸，压迫腺垂体，使下丘 脑 GnRH和多巴胺经垂体门脉循环向垂体的转 运受阻，从而导致 PRL升高。 垂体性闭经 希恩综合征（ Sheehan syndrome） 特点：垂体合成和分泌 LH下降 n 产后出血休克时间长，垂体缺血，前叶破坏面 大，影响靶器官功能多而重； n 出现低血压、畏寒、嗜睡、胃纳差、贫血、消 瘦、产后无乳、脱发及低 Gn性闭经 ； n 靶腺中以性腺、肾上腺最多，甲状腺相对较少 ； 垂体性闭经 n 先天性性腺发育不全（性腺呈条索状，性征幼稚 ） n 染色体异常型 （ 45， XO及其嵌合体 ） n 染色体正常型 （ 46， XX; 46XY） n 酶缺陷型 （原发性闭经，性征幼稚 ） n 17-羟化酶缺乏 n 17,20碳链裂解酶缺乏 n 芳香化酶缺乏 n 卵巢抵抗综合征 （可有女性第二性征发育，无卵泡 发育） n 卵巢早衰（ 40U/l，伴雌激素水平下降 ） 卵巢性闭经 Turner综合征（ 45, XO及其嵌合体 ） 特点： FSH明显升高， LH升高 n 染色体异常； n 身材矮小； n 生殖器与第二性征不发育； n 躯体发育异常； n 条索状性腺； 卵巢性闭经 单纯性腺发育不全 （ 46,XX; 46,XY） 特点： FSH明显升高， LH升高 n 胚胎早期性腺不发育 :无 MIS和睾酮； n 双侧条索状性腺； n 内外生殖器均为女性； n 原发闭经，无女性第二性征，身高正常； n 人工周期可来月经； 卵巢性闭经 酶缺陷型 （原发性闭经，性征幼稚 ） 17-羟化酶缺乏 特点： FSH明显升高， LH升高 n 46,XY 或 46,XX； n 外生殖器女性幼稚型； n 第二性征不发育； n 高血压，低血钾； 卵巢性闭经 卵巢抵抗综合征 特点： FSH上升， LH上升 n 患者卵巢对促性腺激素不敏感，又称卵巢不敏感 综合征； n 促性腺激素受体突变可能是发病原因之一； n 卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡，无卵泡发育 和排卵； n 内源性促性腺激素，特别是 FSH升高； n 可有女性第二性征发育； 卵巢性闭经 卵巢早衰（ POF） 特点： FSH， LH升高， E2降低 n 女性 40岁前由于卵巢功能衰退引发的闭经，伴有 雌激素缺乏症状； n 激素特征为高促性腺激素水平，特别是 FSH升高 ， FSH40U/l，伴雌激素水平下降； n 与遗传因素、病毒感染、自身免疫性疾病、医源 性损伤或特发性原因有关 ； 卵巢性闭经 子宫性及下生殖道发育异常性闭经 n 先天性无阴道无子宫（ MRKH综合征 ） n 雄激素不敏感综合征 n 宫腔粘连 n 下生殖道发育异常导致的闭经 子宫性及下生殖道发育异常性闭经 先天性无阴道无子宫（ MRKH综合征 ） n 该类患者卵巢发育、女性生殖激素及第二性征完全 正常； n 但由于胎儿期双侧副中肾管形成子宫段未融合而导 致先天性无子宫，或双侧副中肾管融合后不久即停 止发育，子宫极小，无子宫内膜； n 常伴有泌尿道畸形； 雄激素不敏感综合征 -完全性 n 46,XY，性腺为睾丸； n 雄激素受体异常，完全无功能； n 女性体型，乳房发育； n 阴、腋毛稀疏； n 外生殖器 女性表现，阴道呈盲端，无宫颈和子宫； 子宫性及下生殖道发育异常性闭经 雄激素不敏感综合征 -不完全性 n 46,XY，性腺为睾丸； n 雄激素受体异常，有部分功能； n 女性外观，有不同程度的男性化表现； n 阴、腋毛多，肌肉发达； n 外生殖器 性别不清，可有阴道盲端或无阴道； 子宫性及下生殖道发育异常性闭经 宫腔粘连 一般发生在反复人工流产或刮宫、宫腔感染或放射 治疗后； 子宫内膜结核可使宫腔粘连变形、缩小，最后代以 瘢痕组织引起闭经； 宫腔粘连可因子宫内膜不应性及子宫内膜破坏双重 原因引起闭经； 子宫性及下生殖道发育异常性闭经 下生殖道发育异常导致的闭经 n 包括宫颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁及处女膜闭锁 等； n 宫颈闭锁可因先天发育异常和后天宫颈损伤后粘连 所致，常引起宫腔和输卵管积血 ； n 阴道横隔可分为完全性及不全性横隔 ； n 阴道闭锁常位于阴道下段，其上的 2/3段为正常阴 道，系由于泌尿生殖窦未形成阴道下段所致； n 处女膜闭锁导致经血无法排出； 子宫性及下生殖道发育异常性闭经 其他 雄激素增高的疾病 n 多囊卵巢综合征 排卵障碍及雄激素过多症 n 分泌雄激素的卵巢肿瘤 明显的高雄激素体征， 进行性加重 n 卵泡膜细胞增殖症 可出现男性化体征 n CAH 肾上腺皮质增生和肾上腺合成雄激素增加， 21OHD最常见 甲状腺疾病 n 甲亢 n 甲减 提 要 闭经的定义和分类1 闭经的病因2 闭经的诊断与鉴别诊断3 闭经的治疗原则4 闭经的诊断 病史 月经史、婚育史、家族史、服药史、子宫手术史、 可能诱因、 伴随症状、出生体重和发育情况 体格检查 智力、身高、体重、第二性征、乳房发育、发育畸 形、皮肤色泽、 毛发分布、甲状腺肿大、溢乳、 原发性闭经性征幼稚者还应检查嗅觉有无缺失 妇科检查 内、外生殖器发育情况、宫颈粘液 实验室辅助检 查 激素测定 、染色体核型检查 其它辅助检查 超声检查、基础体温测定 、宫腔镜检查 、影像学检查 高雄激素血症闭经的实验室诊断 实验室结果 相关病因 血睾酮 (正常： 20 80ng/dl0.7 2.8nmol/L) 200ng/dl(6.9nmol/L) 考虑高雄激素持续性无排卵 a 200ng/dl 考虑分泌雄激素性肿瘤 血硫酸脱氢表雄酮 (正常： 250 300ng/dL0.7 0.8mol/L) 700ng/dl(1.9mol/L) 考虑高雄激素慢性无排卵 a 700ng/dl 考虑肾上腺或卵巢肿瘤 血 17-羟孕酮： (正常： 2ng/ml6.1nmol/L)b 4ng/ml(12.1nmol/L) 促肾上腺皮质刺激试验以确定先天性肾上腺皮 质增生 地塞米松抑制试验 (有临床适应证时使用 )c 晨血氢化可的松 5g/dl(138nmol/L)d 考虑 Cushing 综合征a 此临界值不是判断高雄激素性持续性性无排卵的特异指标。b 月经卵泡期晨间取血。 c 过夜地塞米松抑制试验：第一天晚上 11 12点口服 1mg地塞米松，第二天早晨 8点取血测氢化可的松浓度。 d 5g/L 是具有完整下丘脑 -垂体轴的健康病人的血氢化可的松浓度。试验阳性的病人应接受其它检查以进一步确诊。 原发性闭经的诊断流程 妇科检查盆腔 B超检查 有无子宫及子宫内膜情况 无 原发性闭经 第二性征是否存在 有 测血 FSH、 LH水平 是 否 子宫缺如或伴内外 生殖器其它畸形 染色体核型分析 46,XY 46,XX 雄激素不敏感 综合征或睾丸 发育不全等 苗勒管发 育不全 子宫正常 生殖道阻塞 处女膜闭 锁或阴道 横隔等 考虑其他内 分泌病因 下丘脑 -垂体性闭经 FSH 40IU/L 卵巢性闭经 染色体核型分析 FSH和 LH正常 45， XO 及其嵌合体 单纯性腺发育不全 46， XY46， XX LH 5IU/L 继发性闭经的诊断流程 甲状腺功能 减退 孕激素试验 有撤退性出血 雌 /孕激素试验 有撤退性出血 无撤退性出血 子宫性闭经测 FSH、 LH水平 FSH40IU/L 卵巢性闭经 下丘脑 -垂体性闭经 排除中枢器质性病变 LH25ng/mL) TSH正常， PRL 100ng/mL MRI检查是否存在头 颅和蝶鞍部位肿瘤 PRL水平升高 TSH水平升高 均正常 特发性高 PRL血症 PRL100ng/mL 无撤退性出血 药物 剂量 用药时间 黄体酮针剂 20mg/次， 1次 /天，肌注 3 5天 醋酸甲羟孕酮 10mg/次， 1次 /天，口服 8 10天 地屈孕酮 10mg/次， 1次 /天，口服 10天 微粒化黄体酮 200mg/次， 1次 /天，口服 10天 孕激素试验药物使用指南 提 要 闭经的定义和分类1 闭经的病因2 闭经的诊断与鉴别诊断3 闭经的治疗原则4 闭经的治疗须关注的生殖健康问 题 n 精神心理问题； n 低雌激素血症引起的健康问题； n 对有内源性雌激素的闭经患者的子宫内膜 保护； n 排卵功能障碍引起的不育问题； 闭经的治疗原则 1. 病因治疗 2. 雌激素替代或 /及孕激素治疗 3. 针对疾病病理生理紊乱的内分泌治疗 4. 诱发排卵 5. 辅助生育治疗 神经精神应激性闭经 精神心理疏导，消除患者精神紧张、焦虑及应激状态； 低体重或消瘦原因 调整饮食和营养；对进食障碍型的闭经患者进行心理疏导； 运动性闭经 适当减少运动量及训练强度，或供给足够营养及纠正激素失衡 ； 下丘脑、垂体及卵巢 肿瘤 （不含分泌 PRL的肿瘤） 酌情手术去除肿瘤； 含 Y染色体的高 促性腺激素性闭经 其性腺具恶性潜能，一旦确诊应尽快行性腺切除术； 生殖道畸形经血 引流障碍 手术矫正使经血流出道畅通； 其它原因引起的闭经 根据患者的病因处理和治疗； 病因治疗 雌激素替代或 /及孕激素治疗 适用人群： 青春期性幼稚患者及成人低雌激素 血症 用药原则： 1.对青春期性幼稚患者，以小剂量起始，达到预 期身高后加量；待子宫发育后，定期加用孕激素或 采用雌、孕激素序贯疗法。 2.成人低雌激素血症则先采用雌激素制剂促进和 维持全身健康和性征发育；待子宫发育后，定期加 用孕激素或采用雌、孕激素序贯疗法。 3.青春期女孩建议选用天然或接近天然的雌激素 和孕激素，有利于生殖轴功能的恢复。 雌激素替代或 /及孕激素治疗 用药原则： 4.有雄激素过多体征的患者可采用含抗雄激素作 用的孕激素配方制剂。 5.有内源性雌激素水平的闭经患者则应定期采用 孕激素，促使子宫内膜定期撤退。 6.对子宫内膜已发生严重增生病变的闭经患者， 如不典型增生，应采用高效孕激素全周期疗法， 3 月后诊断性刮宫，看病理结果决定下步治疗。 身高尚未达到预期身高 起始剂量应从小剂量开始， 17-雌二醇 0.51mg/日 戊酸雌二醇 0.51mg/日 结合型雌激素 0.3mg/日 身高达到预期身高 可增加剂量，促进性征发育 , 17-雌二醇 12mg/日 戊酸雌二醇 12mg/日 结合型雌激素 0.625mg/日 E P +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 E P 序贯治疗 联合治疗 雌激素替代或 /及孕激素治疗 P +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 孕激素周期治疗 （周期 /12个月） +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+- 1 2 3 4 5 6 7