病案首页诊断与手术填写说明ppt课件

L o g o 首页诊断与手术选择填写说明 Company Logo 基本概念 v重视病案规范管理与统计工作，一方面是为医院 创建三级甲等医院服务，另一方面有利于详细正 确地统计各项医疗数据指标，为医院经营方针提 供参考。 v本次培训需要了解 DRGs（疾病诊断相关分类法 ）以及其与 ICD-10,ICD-9编码之间的关系。 2 Company Logo 基本概念 v 何谓 DRGs？ DRGs即诊断相关分组（ Diagnosis Related Group System）。 DRGs是以病人诊断为基础一种分类方案； 它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为 付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。 v 它是建立在常规出院摘录数据的基础上，利用 ICD编码， 以平均住院日为分组轴心，主要考虑年龄、疾病诊断、合 并症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分 入若干诊断组进行管理的体系。 3 Company Logo 基本概念 DRGs的作用 1 控制医疗服务中的不合理消费，限制过度医疗；指导医 院和医务人员合理利用医疗卫生资源，并通过控制平均住 院日和住院费用，达到促使医院挖掘潜力，提高医院的医 疗质量，增加医疗效率和效益，减少卫生资源的浪费。 4 Company Logo 基本概念 2 也可用于综合医院技术能力全面性测评 DRGs包含 25个 “ 主要疾病分类（ MDC） ” ，不同的 MDC反映了不同的医学专业； 综合医院应至少覆盖 20个 MDC； 如果某医院在某个 MDC上没有病例，则认为出现 “ 缺失 专业 ” ； 构建每一个 MDC的 “ 能力指数 ” 。如果某医院某 MDC 的能力指数在所有医院排名的后 5位，认为出现 “ 低分专业 ” ； 5 Company Logo 基本概念 何谓 ICD10？何谓 ICD-9-CM-3? 二者与 DRGs关系如何 ？ ICD-10是国际疾病分类第十次修订的 简称，它是用编码的方法 , 根据疾病的某些特征，按照一定 的规则对疾病分门别类 , 以实现 对医院疾病统计分析、科研、检索、综合利用、医疗管理 的目的。 ICD-9-CM-3即美国国际疾病分类临床修订本第三卷。上 世纪 80年代我国卫生部决定，在我国使用美国国际疾病分 类临床修订本第 3卷即手术操作分类。 ICD-10和 ICD-9-CM-3是制定 DRGs的基础，也是决定支 付 DRGs组别费用的依据。 6 Company Logo 基本概念 病案首页内容包含的三个部分： 1 病人的基本情况：或称为病人的基本信息 2 医疗信息：主要为诊断及手术操作 3 重要的统计和管理信息：主要为财务数据及管理项目指 标准 DRGs 对病案有什么要求？ 主要诊断要明确，伴随疾病和合并症要详尽，主要手术、 操作和特殊检查要明确、详细，疾病编码和手术操作编码 要准确。 7 Company Logo 基本概念 病案首页中医疗信息容易出现的问题 1 主要诊断的准确选择 2 其他诊断漏填 3 手术及操作项目漏填 4 诊断及手术操作的正确编码 8 Company Logo 基本概念 对于医师的要求： 主要诊断及主要手术、操作的选择 其他诊断及手术、操作的完整填写 9 Company Logo 主要诊断选择原则 主要诊断的概念：经研究确定的导致患者本次住院就医主 要原因和花费最大的疾病（或健康状况） 患者一次住院只能有一个主要诊断。 10 Company Logo 主要诊断选择原则 主要诊断的选择遵照以下三点原则： 1 对患者健康危害最大 2 消耗医疗资源最多（使用的药品，采取的治疗措施、手 术等） 3 住院时间最长 11 Company Logo 主要诊断选择原则 主要诊断可以包括疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常 发现，或者其他影响健康状态的因素。 例如：发热、头痛、蛋白尿等 12 Company Logo 主要诊断选择原则 一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术 治疗的疾病相一致 举例：胆囊切除术 -胆囊结石伴慢性胆囊炎 视网膜脱离复位术 -视网膜脱离 13 Company Logo 主要诊断选择原则 急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据消耗医疗 资源的多少正确选择主要诊断。 如： 眼球穿通伤的急诊手术术后并发眼内炎，出院时应考 虑眼内炎作为主要诊断。 14 Company Logo 主要诊断选择原则 择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不能 作为主要诊断填写。 如： 白内障手术术后出现眼内炎并发症，仍将白内障作为 主要诊断。 15 Company Logo 主要诊断选择原则 如果发生了意外情况，即使原计划并未执行，仍然选择造 成患者入院的情况作为主要诊断。 如： 患者本来应行白内障手术治疗，但在厕所跌倒导致骨 折，那么白内障仍然为主要诊断。骨折填入其他诊断。 16 Company Logo 主要诊断选择原则 少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和（或）提供的 治疗，确定的 2个或 2个以上诊断同样符合主要诊断标准， 其他的编码指南无法提供参考时，任何一个均可做为主要 诊断。 医生应根据临床自行判断 17 Company Logo 主要诊断选择原则 当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要 诊断。对比的诊断作为其他诊断编码。 例如：临床诊断 重症肌无力？ 上睑下垂 主要诊断 上睑下垂 其他诊断 重症肌无力？ 18 Company Logo 主要诊断选择原则 当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做 为住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断： 如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。 如果无并发症或其他问题，门诊手术的原因为主要诊断 。 如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另 外原因为主要诊断。 19 Company Logo 主要诊断选择原则 出现多部位损伤的情况下，以最严重损伤的诊断为主要诊 断。 中毒的诊断，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊 断。如果有药物滥用或者药物依赖的诊断，应写入其他诊 断。 比如 可卡因过量引起的昏迷 主要诊断 可卡因中毒 其他诊断 昏迷 可卡因依赖综合征 20 Company Logo 其他诊断的概念 其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所 接受的治疗和 /或住院时间的情况。 其他诊断是指除主要诊断及医院感染名称以外的诊断，包 括并发症和伴随症。 并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引 起的病症。 伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种 疾病。但对本次医疗过程有一定影响。 21 Company Logo 手术操作的定义 狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方 式的外科操作进行分类。 广义的手术分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治 疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实 验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。 22 Company Logo 手术方式的基本类型 切开术 诊断性 /治疗性操作 病损或组织的局部切除和破坏 组织的切除 吻合术 修补术 23 Company Logo 手术操作的定义 狭义的手术分类可归纳为：对手术室进行的、采用麻醉方 式的外科操作进行分类。 广义的手术分类可定义为：对病人直接施行的诊断性及治 疗性操作，包括外科手术、内科诊断性或治疗性操作、实 验室检查及少量对标本的诊断操作名称的分类。 24 Company Logo 手术及操作的填写要求 填写手术和操作时，优先填写主要手术（操作） 主要手术和操作的定义：主要手术或操作一般是指患者本 次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症， 所施行的手术或操作。 按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。 25 Company Logo 主要手术或操作的选择 主要手术和操作的选择原则： 1 主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选 择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。 2 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。 26 Company Logo 手术及操作的填写要求 住院期间多次手术及操作的选择原则： 在遵循主要手术及操作选择原则的前提下，手术及操作填 写顺序为：首先选择与主要诊断相对应的主要手术或操作 ，其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一 填写。 27 Company Logo 手术及操作的填写要求 对于仅有操作的选择原则： 有多个操作的，优先填写治疗性操作，特别是与主要诊 断相对应的治疗性操作。 如果仅有诊断性操作，尽量选择重要的诊断性操作（特 别是有创的）作优先填写。 28 Company Logo 手术操作名称与编码的关系 手术操作名称的标准格式是 入路 +（范围）部位 +疾病性质 +术式 29 Company Logo 手术操作术式对编码的影响 眼科一般不会出现解剖部位的困惑，因此术式是更需要关 注的部分。 术式比解剖部位还要重要，没有术式就根本无法分类。术 式是医师们忘不了书写的一个成分，也是一个常常产生问 题，不能正确表达的成分。 30 Company Logo 手术操作术式对编码的影响 例 1：眼睑修补术 修补术往往也是一个不明确的术式，它不仅有缝合，还有 修补。发生在眼睑的修补术必须区分单纯缝合术、修补术 和重建术。特别是重建术，要区分睑缘、板层或是全层。 眼睑板层修补术（ 08.8301） 眼睑全层修补术（ 08.8501） 眼睑板层涉及睑缘修补术（ 08.8201） 31 Company Logo 手术操作术式对编码的影响 例 2 斜视矫正术 眼外肌徙前术 一条眼肌（ 15.1201） 眼外肌徙前术 多条眼肌（ 15.1301） 眼外肌退缩术 一条眼肌（ 15.1101） 眼外肌退缩术 多条眼肌（ 15.3001） 32 Company Logo 手术操作入路对编码的影响 通常手术操作的入路并不需要指出，但少数情况有要求 例如 前入路玻璃体切除术（ 14.71