病毒性心肌炎的诊治PPT课件

病毒性心肌炎 由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性 炎症 病理特征为心肌细胞的变性或坏死，有时 可累及心包或心内膜 近年来本病有逐渐增加的趋势，是小儿时 期较常见的心脏病 病毒性心肌炎的 定义 现已知有 20余种病毒可引起心肌炎。病毒的种类 主要是 肠道和呼吸道病毒，多数为小 RNA病毒属 柯萨奇病毒 对婴儿和儿童的心肌有特异的亲和力 ，故临床上柯萨奇病毒引起的心肌炎最常见，约 占半数以上 其次为埃可病毒 其他病毒有：脊髓灰质炎病毒、流感病毒、副流 感病毒、 EB病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、 腮腺炎病毒等 病毒性心肌炎的 病因 小儿患上述病毒感染的机会很多，但多数处于潜 伏状态而不发生心肌炎，当机体遇到发热、缺氧 、剧烈运动、细菌感染、疲劳、应用激素、免疫 抑制剂等条件因子时，可使机体抵抗力降低，病 毒繁殖增速而促使发病 有人强调链球菌感染是使静止的病毒变为活动的 重要条件因子 病毒性心肌炎的 病因 除心肌炎症外，心包、 内膜都可受累 侵犯传导系统可引起 心律失常 慢性病例有心脏扩大， 间质炎症，纤维化， 形成瘢痕。 病毒性心肌炎的病理生理 症状 前驱症状 约 1 3 1 2患者先有上呼吸道感染或胃肠道 症状，持续数日到 3周，然后出现心脏症状 轻者 可无自觉心脏症状，仅表现心电图异常 一般病例 表现为精神不振，苍白乏力、多汗， “ 长出气 ” 等年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷，心前区不适和疼 痛 重症 可出现浮肿，气急等心功能不全的症状 发病急骤者 可发生急性心源性休克，急性左心衰竭，肺 水肿，严重心律失常或心脑综合征 病毒性心肌炎的临床表现 病毒性心肌炎的临床表现 体征 l心脏有轻度扩大 ，伴心动过速，心音低钝及奔马律 l反复心衰者，心脏明显扩大 l肺部出现湿罗音 l肝脾肿大 l呼吸急促和紫绀，重症者可突然出现心源性休克， l脉搏细弱，血压下降 X线检查 透视下 心脏搏动减弱 ，胸片示心影正常或增大 ，多为轻度，有时呈中度或重度 增大 ，呈普大 型，左室较明显 有心力衰竭时可出现肺瘀血，肺水肿 有心包炎时可见积液征 有时可有少量胸腔积液 病毒性心肌炎的 辅助检查 电生理检查 本病早期即可出现心电图异常 90出现心律失常，最常见者为过早搏动 其次为 传导阻滞 可有阵发性心动过速，心房扑动，心房或心室颤动 也可出现 QRS波低电压， ST段偏移， T波倒置、平坦或 低平， Q-T间期延长 无症状的心肌炎一般表现为 T波低平或倒置 临床怀疑，心电图无明显改变时可查 24小时动态心电图 、高频心电图、心室晚电位、 Q-T离散度协助诊断 病毒性心肌炎的 辅助检查 超声心动图检查 轻症者心脏可完全正常 重症可见心脏扩大，心脏搏动减弱，心功能减退 病毒性心肌炎的 辅助检查 血像及血沉 心肌酶测定 血清谷草转氨酶 (GOT)，肌酸磷酸肌酶 (CK) 及其同功酶 (CK MB)，乳酸脱氢酶 (LDH)， 羟丁酸脱 氢酶 ( HBDH)，天冬酸转氨酶 (AST)，在急性期均可升 高，但由于酶活力的增高易受非心脏因素的影响，故应 结合临床进行综合分析 心肌肌钙蛋白 T 血清抗体检查 心内膜心肌活检 (EMB) 病毒性心肌炎的 实验室检查 一、 临床诊断依据 (一 )心功能不全、心源性休克或心脑综合征 (二 )心脏扩大 (X线、超声心动图检查表现之一 ) (三 )心电图改变 ：以 R波为主的 2个或 2个以上主要导联 (I、 II、 aVF、 V5)的 ST-T改变持续 4天以上伴 动态变化 ，窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻 滞，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室 结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压 (新生儿 除外 )及异常 Q波 (四 )CK MB升高或心肌肌钙蛋白 (cTnI或 cTnT)阳性 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 二、 *病原学诊断依据 (一 )确诊指标： 自患儿心内膜、心肌、心包 (活 检、病理 ) 或心包穿刺液检查，发现以下 之一者 可确诊心肌炎由病毒引起。 1分离到病毒 2用病毒核酸探针查到病毒核酸 3特异性病毒抗体阳性 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 (二 )参考依据 ： 有以下之一者结合临床表现可考 虑心肌炎系病毒引起。 1自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒， 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清 升高或降低 4倍以上 2病程早期患儿血中特异性 IgM抗体阳性 3用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 三、确诊依据 (一 )具备诊断依据 2项，可临床诊断为心肌炎。发病同 时或 l 3周有病毒感染的证据支持诊断者 (二 )同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性 心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断 为病毒性心肌炎 (三 )凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊， 根据病情变化，确诊或除外心肌炎 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 (四 )应除外 风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 先天性心脏病 结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进症 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增生症 先天性房室传导阻滞 心脏自主神经功能异常、 受体功能亢进及药物 引起的心电图改变 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 对本诊断标准不能机械搬用，有些轻症或 呈隐匿性经过者易被漏诊，只有对临床资料进 行全面分析才能作出正确诊断。 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 心肌炎的治疗 休息 急性期应卧床休息，尽量保持安静，减 轻心脏负荷 。一般应休息至症状消除后 3 4周 。有心力衰竭，心脏扩大者，休息应不少于 6 个月，须待心力衰竭，心律失常得到控制，心 脏恢复正常大小以后，再逐渐增加活动量。在 恢复期应限制活动至少 3个月。 防治诱因 应严防各种诱因，尤其是细菌感染 。 一般情况下，常规应用青霉素 1 2周 ，以预 防链球菌感染。如青霉素过敏，可用红霉素代 替 保护心肌 和清除氧自由基 的药物 大剂量维生素 C治疗 维生素 C是一种较强的抗 氧化剂，有清除自由基的作用，从而保护心肌， 改善心肌功能。开始时需大剂量维生素 C100 200mg kgd ，加少量葡萄糖液静脉点滴，每日 1 次，疗程为 3 4周。病情好转后可改维生素 C口服 ，并加用维生素 E同服，每次 50mg，每日 1 3次 心肌炎的治疗 辅酶 Q10 目前研究辅酶 Q10对受病毒感染的心 肌有保护作用。用法为：开始 5 10mg d，肌 注，每日 1次，疗程 10 14天。之后改口 服 40mg d，每日 2次，持续应用 2 3个月 ATP、辅酶 A、细胞色素 C 均可增进心肌营养，促 进心肌修复，可联合静脉注射，每日 1 2次，持续 2 3周 心肌炎的治疗 1.6 二磷酸果糖 (FDP) 改善恢复细胞代谢 的分子水平药物。作用于细胞膜，刺激磷酸果 糖激酶的活性，增加细胞内 ATP浓度，促进钾离 子内流，恢复细胞极化状态，从而有益于缺氧 、损伤、休克状态下的细胞能量代谢及葡萄糖 的利用，以促进修复改善功能。 病情较重者 ， 5克 /天静脉滴注； 病情轻者，可用 口服 果糖（瑞安吉），一次 5 10 ml，一日 2次 心肌炎的治疗 免疫调节及抗病毒治疗 病毒唑 为常用的广谱抗病毒药物，并能 纠正免疫失调。 l0 15mg kgd ， 肌注或 静滴 * 干扰素 具有广谱抗病毒能力，可抑 制病毒的繁殖， 用量为每日 1支，肌注， 5 10天一个疗程，病情需要可再用 1 2个疗 程 心肌炎的治疗 免疫调节及抗病毒治疗 *精制胸腺素 有增强细胞免疫功能和抗病毒 的作用， 2 4ml/d 肌注或静滴，抗病毒用 7 10 天一个疗程。细胞免疫功能低下者， 2ml/次，隔日肌注 1次，连续 2 3个月，以增 强细胞免疫功能。 *其它如丙种球蛋白 、聚肌胞、转移因子可增 强免疫功能，防止反复感染。 心肌炎的治疗 肾上腺皮质激素的应用 皮质激素具有抗炎、解毒、 抗休克作用，故可改善心肌功能和机体一般状况，但可 抑制干扰素合成，尤其在疾病早期，有利于病毒繁殖， 致病情加重，故目前临床上对应用激素尚有争议， 一般 不宜常规用于早期心肌炎，多用于重症病例，特别对心 源性休克和 III度房室传导阻滞有特殊疗效，对晚期重 症心力衰竭其他治疗无效时可考虑应用 。 急性危重期可 先静脉点滴氢化可的松或地塞米松，症状缓解后可改口 服强的松维持，疗程为 2 4周 心肌炎的治疗 控制心力衰竭 急性期多选择快速洋地黄制剂，如西地兰，饱 和后再用地高辛维持。慢性心衰多用地高辛维 持。由于心肌炎时心肌对洋地黄较敏感，故应 慎用且随时注意洋地黄中毒，使用时用量应偏 小，饱和时间应延长。还可配合应用利尿剂。 心肌炎的治疗 抗心律失常 若早搏次数较多，有自觉症状或心电图上呈多源 者，则予以治疗 严重房室传导阻滞除用肾上腺皮质激素外，尚可 用异丙肾上腺素 0.5 lmg溶于葡萄糖液 250m1中 静滴，以提高心室率有阿斯发作者可安装心脏起 搏器 心肌炎的治疗 多数预后良好 少数重症暴发 少数愈后遗留纤维疤痕 少数慢性 约 13的病人最后发展为心肌病 病毒性心肌炎的 预后 经久不愈病例可能与下述因素有关： 本病无特效治疗 发病初期未充分休息或诊断、治疗不及时 病情好转后未坚持休息和辅助治疗 反复病毒感染 病程中有心脏明显扩大或出现心功能衰竭者 年龄愈小预后愈差等 病毒性心肌炎的 预后 患儿，男， 8岁，因 “乏力、胸闷 5天 ”入院，无发 热，无咳嗽及喘憋，无呕吐、腹泻，无腹痛腹泻 ，无抽搐。患病以来，患儿饮食稍有减少，大小 便正常，体重无明显变化。 患儿 2周前有上呼吸道感染病史，无特殊疾病史和 传染病接触史。系第一胎、第一产，足月、足体 重、正常娩出。父母双亲两系家族均无遗传病史 。 入院查体：体温 36.9 ，精神略差，咽部充血，双 肺（ -），心音稍低钝， 心律不齐 ，心率 54次 /分，