成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南PPT课件

成人严重感染与感染性休克血流 动力学监测及支持指南（草案） 表 1 推荐级别与研究文献的 Delphi分级 严重感染与感染性休克的血流动力学 特点 n 主要表现为全身血管阻力（ SVR）下降的 同时伴有 CO正常或增加，肺血管阻力（ PVR）通常略有升高。 n 严重感染常导致左右心室的功能受到明 显抑制，可表现为心室射血分数下降， 心肌顺应性下降。 严重感染与感染性休克的血流动力学 特点 n 外周血管的收缩舒张功能的异常，从而导 致血流的分布异常。 n 早期，由于血管的扩张和通透性的改变， 可出现循环系统的低容量状态。经过容量 补充后，则表现为高动力状态。 n 外周阻力下降、心输出量正常或升高，作 为循环高流量和高氧输送的形成基础而成 为感染性休克的 主要特点 。 n 氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是 分 布性休克 的主要特征，与 低容量性休克 、 心源性休克 和 梗阻性休克 氧输送减少的特 点有明确的不同。 严重感染与感染性休克的血流动力学 特点 n 严重感染时，组织对氧的摄取和利用功能也 发生改变。 n 炎症反应导致毛细血管内皮系统受损、凝血 功能异常、血管通透性增加，使血管内容量 减少、组织水肿；组织内通血微血管密度下 降，无血流和间断血流的微血管比例增加。 导致微循环和组织间的物质交换障碍，在器 官功能不全的发展过程中起着关键作用。 n 同时，炎症反应导致的线粒体功能障碍使细 胞对氧的利用也受到明确的影响 。 n 组织缺氧及代谢功能障碍进行性加重，加速 了休克的发展。 严重感染与感染性休克的血流动力学 特点 n 推荐意见 1：感染性休克以血流分布异常 为主要血流动力学特点，应注意在整体 氧输送不减少情况下的组织缺氧。（ E级 ） 严重感染与感染性休克的诊断 1991年芝加哥标准（ ACCP/SCCM） 感 染 ：指微生物在体内存在或浸入正常组织 ，并在体内繁殖和产生炎性病灶。 菌血症 ：指循环血液中存在活体细菌，其主要 诊断依据是阳性血培养。病毒血症，真菌血 症等。 败血症 ：泛指血液中存在微生物或其他毒素， 这一命名不够准确，建议不再使用。 SIRS：全身炎症反应综合症 systemic inflammatory response syndrome 严重感染与感染性休克的诊断 n 全身炎症反应综合征（ SIRS）符合符合 2个或个或 2个以上条件：个以上条件： 1） T 38C or 90 beats/min 3） RR 20 breaths/min or PaCO212000/L or 10% 严重感染与感染性休克的诊断 脓毒症（ Sepsis） 感染 + 全身炎症反应综合 征 严重脓毒症 (Severe Sepsis) 脓毒症 + 急性器官功能不全 脓毒性休克（ Septic shock） 脓毒症 + 液体复苏难以纠正 的低血压 多器官功能障碍综合征（ MODS） （ Multiple Organ Dysfunction Syndrome) 严重感染与感染性休克的诊断 n 临床上沿用的诊断感染性休克的标 准常包括： n 临床上有明确的感染； n 有 SIRS的存在； n 收缩压 90mmHg或较原基础值 下降幅度超过 40mmHg，至少一小 时或血压依赖输液或药物维持； n 有组织灌注不良的表现，如少尿 （ 4mmol/L,病死率达 80，因此乳酸可作 为评价疾病严重程度及预后的指标之一。 严重感染与感染性休克的血流动力学 监测 n 合并肝功能不全的患者，血乳酸水平明显 升高。 n 感染性休克复苏 6小时内乳酸清除率 10 者，血管活性药用量明显低于清除率低 的患者，且病死率也明显降低（ 47.2 vs.72.7 ,p2mmol/L所持续时间。 n 动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率 可能是更好的监测指标。 严重感染与感染性休克的血流动力学 监测 推荐意见 10：严重感染与感染性休克 时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率 的变化。（ C级） 严重感染与感染性休克的血流动力学 监测 n5，组织氧代谢 n 胃肠道血流低灌注导致黏膜细胞缺血、缺 氧， H+释放增加与 CO2积聚， pHi是反映组 织细胞氧合状况的主要指标，而 PtCO2的监 测较 pHi更为直接、精确。 n 研究显示：严重创伤患者 24小时连续监测 pHi， pHi7.30组存活率明显高于 pHi4mmol/L，立即给 予液体复苏 (20ml/kg)，如低血压不能纠正 ，加用血管活性药物，维持 MAP65mmHg ； n 持续低血压或血乳酸 4mmol/L，液体复苏 使 CVP8mmHg， ScvO270%。 成人严重感染与感染性休克的集束 化治疗 n 尽早达到集束化治疗的目标，可以明 显改善严重感染和感染性休克患者预 后。 n Rivers的研究显示， 6h内实施并完成早期目标性血流动力学支持治疗可以显 著降低病死率。德国的一项单中心回顾性研究显示， 30例感染性休克患者采 用标准化治疗，包括 6hEGDT、 24h内完成强化胰岛素治疗积极控制血糖，小 剂量糖皮质激素和活化蛋白 C的应用，与常规治疗的对照组比较，采用集束化 治疗的感染性休克患者，医院病死率显著下降 (27%vs53%)。而英国的另一 项前瞻性、双中心的研究显示， 101个严重感染和感染性休克患者纳入观察， 在 6h内达到集束化治疗复苏目标组病死率为 23%，而 6h内未达标组病死率为 49%，也就是达标组医院病死率下降 2倍。与 24h内未达标组比较， 24h内达 到复苏目标组病死率从 50%下降到 29%。 n 尽早达到集束化治疗目标可以显著降 低