出凝血疾病概述ppt课件

出血性疾病概述出血性疾病概述 1 内容内容 因止血功能缺陷而引起的以 自发性出血 或血管损伤后 出血不止 为特征的疾病 . 2 机体有一套止血机制（包括血管、血小板 以及 凝血系统 ），还有一套 抗凝系统 以 及 纤溶系统 . 凝血 与 抗凝 、 纤维蛋白形成 与 纤溶 维持 动态平衡，保证血流通畅。 3 一一 、正常止血机制、正常止血机制 血管因素 血小板因素 凝血因素 4 当血管发生破损时 , 机体发生了什么反应 ? 5 当血管发生破损时，首先是该处血管发 生短暂地 收缩 ，使血流变缓，同时因损 伤而暴露出来的胶原组织和受损红细胞 释放 出 ADP 和组织凝血活酶等物质，使 血小板发生变形、粘附、聚集及释放反 应，最后形成 血小板血栓 而止血。 6 1. 血管机制： 血管受损时，局部 血管发生收缩 ，此过程需 要 1530秒。 内皮细胞释放 vWF因子，导致 血小板聚集 。 受损的基底胶原暴露，激活 ， 启动内源性 凝血途径 。 内皮细胞表达释放组织因子 TF， 启动外源性 凝血 。 表达并释放凝血酶调节蛋白（ TM）， 启动蛋 白 C系统，防止局部血栓形成。 7 血管内皮损伤 正常内皮细胞（电镜扫描 ） 血小板附着受损的内皮细 胞表面（单箭头指示） 8 2.血小板机制 血小板通过 vWF的桥梁作用 黏附 于受损 内皮下的胶原纤维。 (2)血小板之间通过纤维蛋白原互相连，称 之为 血小板聚集 (aggregation)。 (3)聚集的血小板变形、活化 , 发生 释放反 应 。导致血小板的非可逆性聚集， 形成 血小板血栓 。完成一期止血。 9 随后由组织产生的微量凝血活酶 激活凝 血系统 ，形成纤维蛋白，并将红细胞和 白细胞包绕其中， 形成牢固的止血血栓 （红色血栓） ，血小板释放的血栓收缩 蛋白，使血块退缩，加强止血作用。 10 血栓血栓 11 3. 凝血因素 凝血因子 :共 14个因子参与凝血过程 因子 VI 事实上是活化的第五因子 12 凝血因子 生成部位 半衰期 (h) 纤维蛋白 肝 90 凝血酶原 肝 60 组织因子 脑肺等组织 钙离子 易变因子 肝 12 15 稳定因子 肝 6 8 抗血友病球蛋白 肝脾血小板 8 12 血浆凝血活酶 肝 12 24 Stuart-Prower 肝 48-72 血浆凝血活酶 肝 48 84 接触因子 肝 48 52 纤维蛋白稳定因子 肝 72 120 激肽释放酶原 (PK) 肝 35 高分子量激肽原 (HMWK) 肝 144 13 凝血过程：一系列蛋白质水解的过程，大 体上可以分为三个阶段 A、凝血活酶生成期 XXa B、凝血酶生成期 a C、纤维蛋白形成期 a 14 凝血活酶形成（第一期）： 由组织因子启动的凝血过程称为 外原性凝血 途径 ， TF与 F 或 Fa 在 Ca2+存在下形成 TF/F 或 TF/Fa, 可激活 F 成为 Fa, 反应 速度快（ 15s以内）。是凝血重要的始动机制 。 15 内源性凝血途径 参与这一反应系统的凝血因子 ，全部来源于血液，反应缓慢（约 5 10min） 。 内源性凝血从因子 激活开始。参与的凝血 因子有： 、 、 、 、 Ca2+ ,PF3,最后激 活 F 形成 Fa 。 16 凝血酶生成（第二期）：即凝血的 共同途径 。 经内、外两种途径形成的 Fa 在 Ca2+存在下与 F 、 PF3形成复合物（凝血活酶），凝血酶原 被激活为 凝血酶 。 纤维蛋白形成（第三期）：在凝血酶作用下， 纤维蛋白原裂解形成为纤维蛋白单体，聚合而 成为 纤维蛋白 。 17 Boneu et al. Sang Thrombose Vaisseaux. 1998;10:291-313. II VIIa TF Ca2+ Xa XIa 内源性系统 (内皮损伤 ) 外源性系统 (组织损伤 ) X IX XIIIa XI XII XIIa 溶解性纤维蛋白纤维蛋白原 纤维蛋白 （凝块） Xa Va PL Ca2+ VII 凝血酶 IIa IXa VIIIa Ca2+ PL 传统瀑布式凝血反应模式传统瀑布式凝血反应模式 18 Boneu et al. Sang Thrombose Vaisseaux. 1998;10:291-313. II Xa 组织损伤 内皮损伤 X IX XIIIa溶解性纤维蛋白纤维蛋白原 纤维蛋白（凝块） Xa Va PL Ca2+ VII 凝血酶 IIa IXa VIIIa 新的凝血反应模式新的凝血反应模式 VIIaTF+ 19 凝血学说现代概念凝血学说现代概念 凝血过程分两个阶段 1.启动阶段，通过组织因子途径（外源）实现， 由此生成少量凝血酶。 2.放大阶段，少量凝血酶发生正反馈，通过 “截 短 ”的内在途径生成足量凝血酶，以完成正常 的凝血过程。 20 二、抗凝机制二、抗凝机制 21 抗凝血酶（ AT） 占血浆生理抗凝活性的 75%，主要功能是与 a结合为复合物， 抑制 a的凝血作用；抗凝活性与肝素有 关。 22 蛋白 C系统 ： PC、 PS、 血栓调节蛋白（ TM ）， 属 VitK依赖蛋白质。灭活 因子和 因子，阻碍 a与血小板结合。促纤维 蛋白溶解。 23 组织因子途径抑制物 TFPI ：直接抑制 a。 24 体内的 单核巨噬细胞系统 可以通过其 吞噬作用，将某些凝血物质清除掉，起 到抗凝作用。例如凝血酶原激活物，纤 维蛋白（原）降解产物， a， a ， a 等皆可被吞噬清除。 25 其他：肝素为一种蛋白多糖，分子量 300030000d，与 AT 结合使之变构，活性增强 ，灭活凝血酶，以及 a ， a ， a 以及缓激肽 释放酶。 8以上单糖能加速 AT 对 a 作用，对凝血酶无作 用，功能区域为 。 16以上单糖或寡糖能同时加速 AT 与凝血酶作用 以及对 a 的作用。为区域为 、 。 区域 、 同时作用能促进 AT 与 a 、 a 、 a 的作用。 26 27 三、纤维蛋白的溶解三、纤维蛋白的溶解 28 纤维溶解系统的组成： 由纤溶酶原（ PLG） 纤溶酶激活剂：组织型纤溶酶原活化剂（ t -PA） 尿激酶型纤溶酶原活化剂（ u-PA） 纤溶酶相关抑制物 29 1.纤溶酶原通过内源性途径（ a）、 外源性途 径成为纤溶酶，纤溶过程启动。 内源性途径 ：与内源性凝血过程密切相关。当 F 被激活时，可激活前激肽释放酶转化为激 肽释放酶，使纤溶酶原转变为纤溶酶。 外源性途径 ：血管内皮受损伤时， t-PA或 u-PA 释放入血流， 裂解纤溶酶原成为纤溶酶。 30 2.纤溶酶降解纤维蛋白成小分子 ， 称为纤维蛋白 （原）降解产物 fdp（ FDP）， D-二聚体明显升 高提示体内过量纤维蛋白生成以及降解，即继 发性纤溶亢进。 31 四、出血性疾病的分类四、出血性疾病的分类 32 血管壁异常 先天性：先天性结缔组织病、遗传性毛 细血管扩张症 获得性：败血症、过敏性紫癜、糖尿病 、动脉硬化 33 遗传性出血性毛细血管扩张征（ HHT） 是一组常染色体显性遗传的血管及管壁结构异 常，可以涉及多个器官系统。 34 35 血小板异常 血小板数量异常：血小板减少、血小板增多 血小板质量异常 遗传性（血小板无力症，巨大血小板综合征） 获得性（抗血小板药物、感染、尿毒症、异常球 蛋白血症） 36 凝血异常 先天性：血友病 获得性：肝病性凝血障碍、 VitK缺乏 抗凝及纤维蛋白溶解异常 肝素过量、敌鼠钠中毒、蛇咬伤、溶栓药物过量 。 37 复合性止血机制异常 先天性：血管性血友病 获得性： DIC 38 五、出血性疾病的诊断五、出血性疾病的诊断 出血性疾病必需有临床和实验室检查资料的密 切结合才能得出正确的诊断，实验室诊断尤为 重要。 39 病 史 详细完整的病史是诊断出血性疾病的重要依 据。自幼出血，应考虑遗传性出血性疾病。需 详细询问家族史，必要时作家系调查，获得性 出血性疾病应进一步了解其原发病情况。 40 出血特点 41 血友病关节病血友病关节病 42 皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血 43 各类出血性疾病的临床鉴别各类出血性疾病的临床鉴别 临 床 表 现 血小板及血管类疾病 凝血障碍或抗凝异常类疾病 皮肤瘀点 常 见 少 见 皮肤瘀斑 常见、小、分散 常见、大、片状、往往单个出现 关节出血 无（过敏性紫癜可有） 多见（血友病） 肌肉出血 少 见 常 见 手术后出血 可见，立即压迫常可止血 常在手术后数小时出血 性 别 女性较多 男性较多 家族史 少 见 多 见 疾病过程 短暂，反复发作 常为终身性 44 实验室检查 通过病史、体检可大致了解出血性疾 病可能属那一类，然后按下列步骤进行 实验室检查。 45 1.血管及其支撑组织异常所致出血性疾病 一般项目 毛细血管脆性试验 ：血管脆性，通透性增加，血 小板减少或功能异常。 出血时间 ：血管收缩能力，血管内皮细胞与血小 板互相反应能力。 阿斯匹林耐量试验：血管壁合成 PGI2-TXA2平衡 状态。 46 血管壁结构 甲毛细血管镜检查：毛细血管襻形态，数 量、结构、血液流动状态及对各种刺激 的反应。 内镜检查：局部血管及血流状态。 病理学检查：血管及周围组织的显微及超 微、免疫组化结构。 47 血管内皮功能 VWF测定：抗原 VWF抗原含量。 多聚体分析 ： VWF结构。 交叉免疫电泳： VWF多聚化程度。 VWF瑞斯托霉素辅因子（ VWF： RcoF） 抗 原测定： vWF功能。 48 2.血小板量与质异常所致出血性疾病 血小板数量有关的项目 一般项目 毛细血管脆性试验 ：血小板数量或质量。 出血时间 ：血小板数量或质量。 血块收缩试验 ：血小板数量或质量。 49 血小板数量 血小板计数 : 外周血巨核细胞测定： 50 血小板形态及生成 外周血血小板观察： 骨髓涂片及病理： 血小板平均体积测定： 血小板生存时间测定： 51 常用的血小板功能试验 粘附功能 玻璃球粘附试验： 聚集功能 （吸光度法） 常用诱聚剂聚集试验（胶原、 ADP、 肾上 腺素、 5-HT等）：血小板聚集功能。 特殊诱聚剂聚集试验（瑞斯托霉素、血 小板激活因子、刺参粘多糖等）：同上 。 52 血小板释放功能 ATP释放试验： 血小板 5-HT含量测定： 血小板凝血酶敏感蛋白（ TSP） 测定： 53 血浆 血小板球蛋白（ TG ） 和血小 板第因子（ PF4） 测定血浆 TG 和 PF4增高表示血小板被激活及其释放反应 亢进。 血小板表面及血浆 颗粒膜蛋白（ GMP- 140） 测定血小板在体内破坏后， GMP 140就进入血浆内。测定血浆内的 GMP- 140 含量可反映血小板破坏的程度。 54 3.凝血异常所致出血性疾病 活化部分凝血活酶时间（ APTT） 及其纠正 试验检测内源性凝血功能。 APTT延长见 于先天性 、 缺乏所引起的血友病甲 、乙和因子 、 缺乏症，或获得性上 述因子缺乏症，血循环中抗凝物质增加 缺乏症等。 APTT缩短见于 DIC和妊高症 等高凝状态。 55 凝血因子 、 、 、 的活性测定： 血浆中凝血因子 减低见于血友病甲，按 减低程度分：重型（ 2）、中型（ 2 5）、轻型（ 5 25）、亚临床 型（ 25 45） 。 因子 减低见于 缺乏症， 因子 减少见于先天性因子 缺乏症。 56 血浆凝血酶原时间 PT检测外源性凝血活性 的综合指标。 、 、 、 、 因子 影响此实验结果。 凝血因子 、 、 、 活性测定： 血浆中所含因子 、 、 、 水平减低 见于先天性 、 、 、 因子缺乏症 、维生素缺乏症、肝脏疾病、 DIC、 口 服抗凝剂等。 57 4、抗凝异常 抗凝血酶 测定（ AT- ） AT- 或称为肝素辅因子 ，是由肝脏 合成。 AT- 增高见于血友病、口服抗凝 剂等，可导致出血。 AT- 降低见于、先 天性 AT- 缺乏、肝病、 DIC的血栓性疾 病等，可导致血栓形成。 58 肝素辅因子 活性测定 (HC-) ： HC- 由肝脏合成，它与凝血酶以 1:1 的比例形成复合物、从而灭活凝血酶。 HC- 的这一作用在肝素参与下可加快 1000倍。它对因子 的抑制作用缓慢， 且不被肝素所加快。先天性 HC- 缺陷少 见，约占 1，获得性 HC- 缺陷见于 DIC 和重型肝炎，且与 AT- 有平行关系。 59 蛋白 C(PC)系统测定 ： PC系统包括蛋白 C、 蛋白 S(PS)。 PC在 肝脏合成需依赖维生素 K。 60 5.纤溶异常 : 3P FDP D二聚体 6