出血性脑血管病ppt课件

出血性脑血管病 Haemorrhagic Cerebrovascular Disease 1 概 述 出血性脑血管病 是指引起脑实质内、脑 室内或蛛网膜下腔的自发性出血性疾病 ，临床上又常称为自发性颅内出血 (spontaneous intracranial haemorrhage)， 以此区别于创伤性颅内出血 (posttraumatic intracranial haemorrhage)。需要指出的是 自发性蛛网膜下腔出血 (SAH)，实质上是 一组临床症候群，并非单独疾病 ，而是 引起 SAH的最常见病因为颅内动脉瘤， 其次是动静脉畸形 (AVM)，高血压脑出 血，烟雾病等。 2 自发性蛛网膜下腔出血 颅内动脉瘤 颅内血管畸形 高血压脑出血 颈内动脉海绵窦瘘 3 自发性蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage， SAH) 4 自发性蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage， SAH)是指某些疾病引起的 脑血管破裂，血液流至蛛网膜下腔出现 的一组症状 5 自发性蛛网膜下腔出血 6 自发性蛛网膜下腔出血 病因病因 (Etiology) 最主要病因是 动脉瘤 ，占 SAH得 60%以上 脑 (脊髓 )血管畸形 其他：所占比例很低，且各有其各自临床 表现及影像学特点 高血压脑出血 颅内出血性疾病 (烟雾病，肿瘤卒中 ) 7 自发性蛛网膜下腔出血 临床表现临床表现 突发、剧烈头痛、呕吐、不同程度意识障 碍 神经功能废损，动眼神经麻痹，偏瘫等 癫痫：约 3%病人急性期出现 脑血管痉挛 其他：心律失常，低热等 8 自发性蛛网膜下腔出血 诊断 CT:目前 诊断 SAH最有效的手段，尤其是早期可 见蛛网膜下腔、脑内、脑室内血肿，还可以发 现脑积水，脑水肿 MRI：早期不敏感，但对 AVM(动静脉畸形 )及 海绵状血管瘤 (cavernous angiomas)诊断有其优势 3D-CTA或 MRA： 动脉瘤 的诊断有明显优势 DSA：是 确立 SAH病因 的最重要的检查手段 腰椎穿刺 :CT(-)又疑有 SAH者，宜 慎用 9 自发性蛛网膜下腔出血 治疗 最重要的是病因治疗 针对 SAH的处理： 1.绝对卧床，镇静，镇痛，通便，保持 血压平稳 2.颅内压升高时，脱水，地塞米松减轻 脑水肿 3.维持内环境稳定 ， SAH病人可出现 SIADH或脑血管痉挛 4.抗纤溶、抗癫痫、抗脑血管痉挛 (尼莫 地平等钙离子拮抗剂 ) 10 颅 内 动 脉 瘤 (intracranial aneurysm) 11 颅 内 动 脉 瘤 颅内动脉瘤 (intracranial aneurysm)系颅 内动脉壁病样异常突起 ,年发生率为 6- 35/10万，多发年龄 40-60岁，脑血管意 外中，动脉瘤破裂出血仅次于脑血栓和 高血压脑出血，占第三位，占 SAH的 60%以上 12 颅 内 动 脉 瘤 13 颅 内 动 脉 瘤 v发病机制 尚不清楚。主要为血管壁内弹力层薄 弱、破坏有关 高血压、动脉硬化、雌激素水平变化 、先天血管壁发育缺陷等因素 14 颅 内 动 脉 瘤 临床症状：临床症状： 突发的剧烈头痛、恶心、呕吐 及畏光等 查体：查体： 脑膜刺激征、动眼神经麻痹等神经 定位体征 影像学检查：影像学检查： CT： 特征表现是 视交叉池、颈动脉池、侧 裂池 等 相关脑池 的 高密度影像 。 CTA：由 于其无创性、敏感性，在部分急诊患者中 有作为动脉瘤诊断的主要手段的趋势。 DSA：诊断颅内动脉瘤的 金标准 。 15 颅 内 动 脉 瘤 临床评估临床评估 (Clinical Evaluation) 所有的 SAH患者均应进行临床评估以确定临 床分级，待生命体征平稳后，尽快转到脑血 管诊治中心处理。 目前有几种分级系统用于临床评估患者，包 括 Hunt-Hess分级、 Fisher分级和 WFNS分级 (World Federation of Neurological Surgeons)等 。 WFNS分级是基于格拉斯哥 (Glasgow Coma Scale， GCS) 的分级评分方法，在美国，越 来越多临床医师开始使用 WFNS分级，可通 过 CT评估出血量的多少。出血量大或破入脑 室者预后不良。 16 颅 内 动 脉 瘤 Hunt-Hess分级分级 分级分级 描述描述 无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直无症状，或轻度头痛，轻度颈项强直 中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经中等至重度头痛，颈项强直，或颅神经 瘫痪瘫痪 嗜睡或混乱，轻度定向障碍嗜睡或混乱，轻度定向障碍 昏迷，中等至重度偏瘫昏迷，中等至重度偏瘫 深昏迷，去脑强直，垂死表现深昏迷，去脑强直，垂死表现 17 颅 内 动 脉 瘤 世界神经外科医师联盟世界神经外科医师联盟 (WFNS) 委员会委员会 的蛛网膜下腔出血分级的蛛网膜下腔出血分级 : WFNS分级分级 GCS评分评分 运动障碍运动障碍 15 无无 14 - 13 无无 14 - 13 有有 12 - 7 有或无有或无 6 - 3 有或无有或无 18 颅 内 动 脉 瘤 治疗治疗 一般治疗一般治疗 稳定血压稳定血压 镇静、镇痛镇静、镇痛 保持大便通畅保持大便通畅 止血药物止血药物 19 颅 内 动 脉 瘤 手术治疗手术治疗 (Surgical treatment) 手术的时机存在争议，大多数脑血管外 科医师主张早期手术。有临床实验表明 ， 早期手术患者再出血率低于晚期手术 患者，预后更好 。欧洲一多中心调查研 究发现，对于 Hunt-Hess分级 1 3级的 患者， 96%的医疗中心主张 3天内处理 动脉瘤，而 4 5级的患者有 63%的医疗 中心主张 3天内治疗，只有 10%-13%的 医疗中心选择出血 14天后处理。 20 颅 内 动 脉 瘤 21 颅 内 动 脉 瘤 介入治疗介入治疗 Endovascular treatment) 适应症： 老年 或 全身情况差的患者 、 椎 - 基底动脉瘤 或 位置深在位于颅底的动脉 瘤 (如床突旁动脉瘤 )，宜考虑选择介入 治疗； 宽颈动脉瘤 多 不适合 做介入治疗 。 材料及方法：材料有凝固剂、可脱性球 囊、弹簧栓子及微导管等。从股动脉或 颈动脉穿刺，术中抗凝，用材料填塞动 脉瘤以达到治疗目的。 22 颅 内 血 管 畸 形 Intracranial vascular malformation 23 颅 内 血 管 畸 形 Russell 等将颅内血管畸形分为四类：等将颅内血管畸形分为四类： 动静脉畸形动静脉畸形 (arteriovenous malformations) 海绵状血管瘤海绵状血管瘤 (cavernous angiomas) 毛血管扩张毛血管扩张 (telangiectases) 静脉畸形静脉畸形 (venous malformations) 其中，动静脉畸形其中，动静脉畸形 (AVM)在自发性蛛网膜下在自发性蛛网膜下 腔出血的病因中所占比例仅次于动脉瘤。腔出血的病因中所占比例仅次于动脉瘤。 24 颅 内 血 管 畸 形 动静脉畸形动静脉畸形 (AVM) 临床特点临床特点 发病年龄较小发病年龄较小 ，多在，多在 16-35岁之间；岁之间； 以以 脑内血肿脑内血肿 表现为主；表现为主； 部分部分 病人以病人以 癫痫为首发癫痫为首发 症状；症状； 部分部分 病例可病例可 合并动脉瘤合并动脉瘤 ； 25 颅 内 血 管 畸 形 术前评价术前评价 CT： 增强扫描增强扫描 表现为表现为 混杂密度区混杂密度区 ，大脑半球，大脑半球 中中 线无线无 移位移位 MRI：流空现象：流空现象 DSA： 确诊确诊 的必需手段的必需手段 脑电图检查脑电图检查 ：病变区及其周围可出现：病变区及其周围可出现 慢波慢波 或或 棘棘 波波 26 颅 内 血 管 畸 形 SPETZLER动静脉畸形动静脉畸形 (AVM)分级分级 : 分级指标分级指标 体积：体积： 小小 (6cm) 3 邻近脑组织是否重要功能区：邻近脑组织是否重要功能区： 否否 0 是是 1 静脉回流类型：静脉回流类型： 仅有脑表面静脉仅有脑表面静脉 0 有深部静脉有深部静脉 1 27 颅 内 血 管 畸 形 28 治疗原则 (Therapeutic Principle) 手术治疗： a.动静脉畸形有大量出血，伴有血肿或者多次小量出血， 神经功能障碍日趋严重者。 b.顽固性癫痫，保守治疗与药物不能控制者。 c.顽固头痛不能缓解。 d.精神智力障碍进行性发展者。 e.巨大的动静脉畸形，应考虑分期手术。 介入： 不能耐受手术者；老年患者；功能区附近； 立体定向放射治疗： 病变应 3cm 对于巨大复杂的 AVM，应个体化综合考虑治疗方案。 29 高 血 压 脑 出 血 Hypertensive intracerebral hemorrhage 30 高 血 压 脑 出 血 31 高 血 压 脑 出 血 32 高 血 压 脑 出 血 高血压脑出血是脑血管病中病死率和致残率都很高的一种 疾病。发病年龄多在 50-60 岁 ，但 30-40 岁的高血压患者也 可发病。 高血压脑出血通常有 5 个易发部位 ：最多见的是 大脑半球 深部的壳核 出血，约占 60%。其次分别为 丘脑 出血、 大脑皮质 下白质 出血、 桥脑 出血及 小脑 出血，各约占 10%。一旦发生脑 出血，局部脑组织不仅遭到破坏，而且由于 血肿的占位和周 围脑组织水肿 ，导致 颅内压增高 ，加深，双侧瞳孔散大及 生 命体征明显紊乱 者，严重者可发生 脑疝 致命。如为 丘脑或桥 脑出血，即使出血量小，也常危及生命 。 33 高 血 压 脑 出 血 临床特点临床特点 多见于多见于 老年合并高血压老年合并高血压 病史者；多为脑内血肿，常见部病史者；多为脑内血肿，常见部 位为基底节、半球白质内、小脑、丘脑和脑干。位为基底节、半球白质内、小脑、丘脑和脑干。 34 高 血 压 脑 出 血 诊断诊断 高血压脑出血一般可依据临床表现作出诊断。高血压脑出血一般可依据临床表现作出诊断。 发病年龄多在发病年龄多在 中年以上中年以上 ，既往有，既往有 高血压病史高血压病史 ， 寒冷季节发病较多。常突然发病，出现寒冷季节发病较多。常突然发病，出现 剧烈头剧烈头 痛、呕吐、偏瘫及意识障碍痛、呕吐、偏瘫及意识障碍 ，即应考虑脑出血，即应考虑脑出血 。为确定出血的部位和血肿大小，需进行特殊。为确定出血的部位和血肿大小，需进行特殊 检查。检查。 CT 检查能清楚显示检查能清楚显示 出血部位、血肿大小、出血出血部位、血肿大小、出血 扩展方向及脑水肿范围扩展方向及脑水肿范围 ，给治疗方法的选择提，给治疗方法的选择提 供了重要依据。供了重要依据。 35 高 血 压 脑 出 血 治疗治疗 对于 基底节外囊区 、 白质内 以及 小脑 出血， 幕 上血肿量超过 30ml， 幕下超过 10ml， 意识由清 醒或嗜睡继续加重 的患者，应 积极手术 ；而 丘 脑 、 脑干 的出血， 量小且意识清醒 者则 保守治 疗 。 36 颈内动脉海绵窦瘘 Carotid cavernous fistulas 37 颈内动脉海绵窦瘘（ CCF）是指海绵窦 段的颈内动脉本身或其在海绵窦内的分 支破裂与海绵窦之间形成异常的动静脉 沟通 ,少数颈动脉海绵窦瘘由颈外动脉供 血，特称颈外动脉海绵窦瘘。 外伤性颈内动脉海绵窦瘘（ TCCF）见于 多种颅脑外伤，其中以颅底骨折引起者 最多见。 38 临床表现 1局部症状、体征 搏动性眼突：患侧眼球结合膜充血水肿、外翻眼球前突 并伴有与心律一致的搏动，额颞头皮静脉怒张。 震颤与杂音：病人可自己听到的连续性杂音，随心脏的 收缩而增强。 视力障碍：原发性视神经萎缩，造成视力障碍 海绵窦与眶上裂综合征 39 临床表现 2全脑症状 因脑缺血和 /或脑淤血引起全脑症状。 此外如果颈动脉破裂与蝶窦相通，可造成大量 鼻出血 3并发症 可能并发眼部疾病，引起视力下降。因脑供血 不足致大脑功能损害鶒。如果颈动脉破裂与蝶 窦相通，可造成大量鼻出血。 40 辅助检查 1 CT扫描 可表现为眼上静脉增粗，眼球突出，眶内肌群弥漫性 增厚，鞍旁密度增高，眼球边缘模糊，眼睑肿胀，球 结膜水肿等等。 2 MRI扫描 CT显示的征象外， MRI最有利于显示当静脉引流至皮 质时可能的脑组织水肿，以及向后颅窝引流时所致的 脑干水肿。 3脑血管造影（ DSA） 股动脉插管全脑选择性血管