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文档简介

小儿造血系 统疾病患儿 的护理 泸州医学院附属医院 儿科 白永旗 1 学习目的和要求 了解 : 1、小儿造血的特点和不同年龄血象特 点 ,营养性贫血的概述。 熟悉 : 1、小儿贫血的分类及诊断标准 掌握 : 1、营养性贫血的病因、临床表现及 治疗原则。 2、营养性贫血患儿的护理措施。 2 小儿造血特点 胚胎期造血 生后造血 中 胚 叶 造 血 期 骨 髓 造 血 期 肝 脾 造 血 期 骨 髓 造 血 髓 外 造 血 3 胚胎期造血 v 中胚叶造血期 3周 6周 v 肝脏造血期 6-8周 6个月 (24周 ) v 脾脏造血期 8周 -12周 出生 ,胸腺 (67 周 ) 淋巴细胞 v 骨髓造血期 4个月 6个月 终生 (骨髓造血期是胎儿后期造血的主要场所) 4 胚胎期造血中心的迁移过程 分期 造血场所 主要血细胞 中胚叶造血期 卵黄囊、中胚叶 原始粒细胞 肝、脾造血期 肝、脾 有核红细胞 骨髓造血期 骨髓 各系红细胞 5 生后造血 v 骨髓造血 5岁 长骨 黄髓 潜在造血 v 髓外造血 ( Extramedullary H.) v 出生后 2月,髓外造血停止。 6 髓外造血 v 婴幼儿时期 v 感染 肝、脾、淋巴结大 v v 贫血(溶血) 周血:有核红 v 幼稚粒 v 7 8 小儿血象特点 (Features of the Blood in Children) v 红细胞数和血红蛋白量 v 白细胞数与分类 v 血小板 v 血红蛋白种类 v 血容量 9 Red blood cell system 胎儿期和出生时 v 胎儿期处于相对缺氧状态, RBC生成素 , RBC数和 HB量较高; v 出生时 RBC数:约 500 700万 /L(5.0 7.010/L; v HB量:约 150 220g/L 10 生理性贫血 v 出生后因 RBC生成素减少,生理性溶血、血 循环量增加等因素, RBC数及 HB量逐渐降低 ,至生后 10天左右较出生时约减少 20%; v 至 2 3个月 时, RBC数降至 300万 /L; v HB量降至 110g/L左右,出现轻度贫血。 称 为生理性贫血。 11 出生时 1 周 婴儿期 8 岁 1520109/L1210 9/L1010 9/ 41010 9/L 分类:中性粒细胞与淋巴细胞比例变化 特点:二个交叉 白细胞及分类 (White blood cell system) 12 13 v 2岁的小儿中性粒细胞 30%,淋巴细胞 65%,是否正常? v 正常。 v 5岁以上小儿中性粒细胞 30%,淋巴细胞 65%,是否正常? v 病毒感染。 14 血小板数 (Platelet system) v 血小板数与成人相似 150109250109/L 15 血容量 ( Blood volume) v 新生儿 10%, 300毫升 v 儿童 810% v 成人 68% 16 小儿贫血 v 定义 v 分类 v 临床表现 v 防治原则 17 贫血的定义 v 定义 : 贫血是指外周血中 单位容积内 红细胞 数、血红蛋白量或红细胞压积 低于正常值的 底限 。 v Hb正常值的低限 新生儿 14月 46月 6月 6岁 614岁 Hb(g/L) 145 90 100 110 120 海拔升高 1000米 HB上升 4% 18 小儿贫血的国内诊断标准 v 新生儿: Hb50ug/dl v 血清铁 350ug/dl v 骨髓铁 62 诊断 v 病史 v 临床表现 v 实验室检查 63 诊断标准 v 1998年全国儿科血液专业组会议 v 1、贫血为小细胞低色素性 v 2、有明确缺铁病因 v 3、血清铁 10.7 mol/L( 60 g/dl) v 4、总铁结合力 62.7 mol/L( 350 g/dl) 运铁蛋白饱和度 15% 10% 64 诊断标准 v 5、骨髓细胞外铁明显减少或消失,铁粒幼细 胞 15% v 6、红细胞原卟啉 500g/dL v 7、血清铁蛋白 16 g/L v 8、铁剂治疗有效 v 符合 1条和 2-8条中至少 2条者可诊断缺铁贫血 。 65 治疗 v 原则: 去除病因,铁剂治疗 v 去因治疗 v 铁剂治疗 a. 口服铁剂: FeSO4(含铁 20%) 富马酸铁(含铁 30%) 葡萄糖酸铁(含铁 11%) 66 铁剂治疗 v 铁剂: 4-6mg/kgd,分 3次 口服 v ( 1)二价铁易吸收: FeSO4、力蜚能、血红 素铁 v ( 2)还原剂促进吸收: VC、 VE v ( 3)必须补足储存铁,大于 2个月 v ( 4) Ret反应 疗效指标 : 2-3d上升, 5-7d高峰 , 2-3w恢复 67 b.注射铁剂:不良反应多,少用,不能口服 时选用。 c.输血治疗 ( 1)重度贫血 ( 2)合并感染 ( 3)急诊手术 68 护理评估 v 健康史 v 身体健康状况 v 心理社会状况 69 病史 v 了解患儿的喂养方法及饮食习惯 v 小婴儿贫血询问母亲孕期有否贫血,有无早 产、多胎、胎儿失血等引起先天储铁不足的 因素 v 了解有无因生长发育过快造成铁相对不足 v 患儿有无慢性疾病,如慢性腹泻、肠道寄生 虫、反复感染使铁丢失、消耗过多及吸收减 少现象 70 身心状况检查 v 贫血程度轻重 v 有无皮肤粘膜苍白、头发枯黄 v 乏力、记忆力减退、精神烦躁 v 头晕耳鸣 v 有无心率增快、心脏扩大、心力衰竭体征 v 有无精神改变、异食癣等 v 了解血液、骨髓检查结果 71 心理社会状况 v 患儿及家长的心理状态 v 有无自卑、焦虑、或恐惧心理 v 对本病的病因及防护知识的了解程度 v 对健康的需求 v 家庭背景 72 护理诊断 v 活动无耐力 :与贫血致组织缺氧有关 v 营养失调 低于机体需要量 :与铁供应不 v 足、吸收不良、丢失过多或消 v 耗增加有关 v 知识缺乏 :与家长及年长患儿的营养知识不 v 足有关 v 有感染的危险 :与机体的免疫功能下降有关 v 73 预期目标 v 患儿的活动耐力逐步提高 v 家长及年长患儿能叙述致病原因,并能 主动配合治疗,纠正不良饮食习惯 v 家长能正确选择含铁较多的食品 74 护理措施(一) v 1、注意休息,适量活动 : 勿需卧床 严重贫血者,适当限制活动。 75 护理措施(二) v 2、合理安排饮食 : 动物血、黄豆、肉类 含铁 较丰富,是防治缺铁的理想食品。 维生素 C 、肉类、氨基酸、果糖、脂肪酸 可促进铁吸 收,可与铁剂或含铁食品同时进食。 茶、咖 啡、牛奶、蛋类、麦麸、植酸盐 等抑制铁吸 收,应避免与含铁多的食品同时进食 。 鲜牛 奶 必须加热处理后喂养。 76 预防缺铁性贫血应注意 及时添加 豆类 鱼类 肉类 蛋类 77 护理措施(三) 3、指导正确应用铁剂,观察疗效与副作用 v 剂量准确 ,避免铁中毒 v 口服铁剂: 从小剂量开始,在 两餐间服药 。 液体铁剂应用吸管或滴管。服铁剂后, 大便 呈黑色或呈柏油样, 停药后恢复正常,应消除 家长紧张心理。 v 铁剂可与 维生素 C、果汁等同服,以利吸收 ; 忌与 抑制铁吸收的 食品同服。 78 v 注射铁剂:采用 深部肌内注射 , 每次更换 注射部位。首次注射应观察 1小时。 v 观察疗效: 铁剂治疗有效者,于用药后 3 4 天网织红细胞上升, 2周后可见血红蛋白 逐渐上升;患儿乏力、易激惹症状减轻,食欲 增加 。 如服药 3 4周无效,应查找原因。 79 护理措施(四) v 4、防治感染 v 保护性隔离 v 注意个人卫生 v 严格执行无菌技术操作 v 避免有关接种 v 观察感染早期征象 80 护理措施(五) v 5、健康教育 v 讲解疾病的有关知识和护理要点 v 指导合理喂养 v 培养良好饮食习惯(这是防止复发及保证 正常生长发育的关键) v 因缺铁贫血而诱发的智商减低,学习成绩 下降的患儿,应加强教育和训练,减少自 卑心理。 81 护理评价 v 患儿的血红蛋白、活动耐力是否逐渐增加, 何时恢复正常 v 患儿的不良饮食习惯是否纠正 v 家长是否已能正确选择含铁丰富的食品。 82 营养性巨幼红细胞性贫血 Nutritional megaloblastic anemia, NMA v 概述 1.定义 2.发病情况 83 定义 v 营养性巨幼红细胞性贫血 是由于缺乏维生素 B12或(和)叶酸所引起的一种大细胞贫血, 临床上除了贫血症状外,有较为特异性的神 经系统症状为特征。 84 发病情况 96%见于 2岁以下的小孩, 1岁以下占 70% ,农村发病率较高 85 病因 1.维生素 B12和叶酸摄入不足 2.需要量增加 3.吸收和转运障碍 4.长期用某些药物可致叶酸缺乏 86 摄入量不足 -单纯母乳喂养 -乳母长期素食或患有维生素 B12吸收障 碍的疾病。 -长期 素食 87 吸收和运输障碍 食物 维生素 B12 胃 糖蛋白 (内 因子 )结合 B12-糖蛋白复合物 末 端回肠黏膜吸收 血 与转钻蛋白结 合 肝 88 需要量增加 - 新生儿、末成熟儿和婴儿 - 严重感染时消耗量增加 v 89 药物作用 -长期服用广谱抗生素 -抗叶酸代谢药物 (如甲氨喋呤 、巯嘌呤 ) -长期服用某些抗癫痫药 (如苯妥英钠、扑 痫酮、苯巴比妥 ) 90 临床表现 (一) 1.一般贫血表现 : 皮肤、面色苍黄,外观虚胖呈泥膏样 毛发稀疏黄 肝脾轻度肿大, 重症出现心脏扩大甚至心力衰竭 91 2.神经精神症状 : 表情呆滞、 目光发直、反应迟钝、少哭不 笑、哭而无泪 智力、动作发育落后甚至倒退 严重出现肢体、头部、躯干和全身震颤, 甚至抽搐,熟睡时消失。 临床表现 (二) 92 临床表现 (三) v 3、消化系统症状 v 出现较早 v 厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎 93 实验室检查 (一) v 血象 v ( 1)大细胞性贫血 v ( 2) RBC Hb v ( 3) RBC大小不等、以大为主 v ( 4) Ret常降低,是反映疗效的指标 v ( 5)中性粒细胞变大、分叶过多、核右移 v ( 6) PLT下降 94 实验室检查 (二) v 2、骨髓象 v ( 1)以红系为主的增生 v ( 2)红系巨幼变、 “核幼浆老 ”的现象 v ( 3)中性粒细胞、巨核细胞也呈巨幼变( 4 )干预后改变迅速 v 3、 VB12、 FA定量 95 大小细胞性贫血的区别要点 大细胞性贫血 小细胞性贫血 1.年龄 2岁以下 任何年龄 2.病史 单纯人乳喂养 人工喂养 3.症状 贫血 +神经系统症状 贫血 +原发病症状 4.血象 红细胞明显减少 血红蛋白明显减 少 5.骨髓象 原始 C和早幼 C增多 中晚幼 C增多 6.疗效 叶酸和 B12有效 铁剂治疗有效 96 治疗原则 去除病因,改善营养 补充维生素 B12和叶酸 : VB12 100ug, im,2-3/w FA 5mg tid Ret反应疗效指标: 2-3d上升, 5-7d高峰, 2-3w恢复 97 治疗原则 对症处理 :对有明显神经、精神症状的患儿可 应用镇静剂;重度贫血者可予输血。 98 护理诊断 1.营养失调 -低于机体需要量 :与维生素 B12和(或)叶酸摄入不足、吸收不良等 有关 2.活动无耐力 :与贫血致组织、器官缺氧有 关 3、 生长发育改变 :与营养不足、贫血及维 生素 B12缺乏,影响生长发育有关。 99 护理 措施 1、注意休息,适当活动。根据患儿的活 动耐受情况安排其休息与活动

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