多重耐药菌医院感染的管理PPT课件

多重耐药菌医院感染管理多重耐药菌医院感染管理 1 | 多重耐药菌 (Multidrug resistant bacteria， MDRB)在全世界广泛 流传，细菌耐药受到世界性关注 。多重耐药菌的产生与流行已构 成社会性危害，也是医院感染经 验性治疗失败的主要因素，了解 医院感染菌谱及其 MDRB的流行及 变化趋势，对指导合理使用抗菌 药物具有重要意义。 前 言前 言 | 2011年 4月 7日的 世界卫生日 主 题定为： 抵御抗药性：今天不 采取行动，明天就无药可用。 | 全球每天有 140万人发生耐药。 | 由于全球贸易和旅行的发展， 使耐药性生物可在数小时内传 播到全世界。 前 言前 言 | 面对严峻的形势，为加强多重耐 药菌的医院感染管理，有效预防 和控制多重耐药菌在医院内的传 播，保障患者安全，从 2003年到 目前为止，卫生部关于合理使用 抗菌药物的文件，或者是相关文 件已经下发了 10多个， 2011.1又 颁布了 多重耐药菌医院感染预 防与控制技术指南 ，对减少或 延缓多重耐药菌的产生将发挥重 要作用。 前 言前 言 | 定义和概念 | 多重耐药菌 流行现状和趋势 | 耐药机制 | 多重耐药菌不断增加的原因 | 多重耐药菌的 医院感染监测 | 多重耐药菌的 医院感染控制 研讨内容 什什 么么 是是 耐耐 药药 细细 菌菌 ？ | 抗菌药物通过杀灭细菌发挥治 疗感染的作用 ,细菌作为一类广 泛存在的生物体，也可以通过 多种形式获得对抗菌药物的抵 抗作用，逃避被杀灭的危险， 这种抵抗作用被称为 “细菌耐药 ”，获得耐药能力的细菌就被称 为 “耐药细菌 ”。 什么是耐药细菌？什么是耐药细菌？ | MDRB：具有多重耐药性的病原 菌。 多重耐药菌 MDR：对临床使用的三类或三类以 上不同种类（如氨基糖苷类、 红霉素、 内酰胺类）的抗 菌药物同时呈现耐药，称为多 重耐药。 多重耐药（ MDR） | PDR：对现有的（或可获得的） 所有抗菌药物耐药，称为泛耐 药。如泛耐药的不动杆菌，对 氨基糖苷、青霉素、头孢菌素 、 碳青霉烯类 、四环素类、 氟奎诺酮及磺胺类等耐药。 泛耐药（ PDR） G+球菌 l MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球 菌） l MRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性 葡萄球菌） | VRSA-耐万古霉素的金葡菌 l VRE（耐万古霉素肠球菌） 常见多重耐药菌 G-杆菌 l 肠杆菌科： ESBLs （产超广谱 -内酰胺酶 ） 肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等； AmpC（染色体介导 I型 -内酰胺酶） 阴沟肠杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌等； CRE（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌 科细菌） 如产 型新德里金属 - 内酰胺酶 NDM- 1或产碳青霉烯酶 KPC的肠杆菌科细 菌。 常见多重耐药菌 l 非发酵菌属 | 泛耐药的鲍曼不动杆菌（ ） | 多重耐药 /泛耐药铜绿假单胞菌 （ MDR/PDR-PA) | 多重耐药的嗜麦芽窄食单胞菌 常见多重耐药菌 | 多重耐药的结核分枝杆菌 （ MDR-TB ） 常见多重耐药菌 基基 础础 定定 义义 | 如 MRSA定值 ：是指发现 MRSA但没 有感染的临床症状，如发热、脓 肿等。 | 定植可以在鼻前庭、直肠、气管 、皮肤、开放的伤口等部位发现 。 耐药菌定植 z耐药菌感染 :指由耐药菌引 起具有临床症状者。 z可以是表皮感染、亦可是深 部组织感染如肺炎；重症感 染者如血液感染可致死亡。 耐药菌感染 | 耐药菌感染暴发： 是指三个或 以上的耐药菌引起的医院内感 染病例，且在流行病学上如时 间、空间和病人间有相关性。 耐药菌感染暴发 耐药菌传播 |传播方式： |主要通过接触传播，从定 植或感染者传播给其他人。 |MRSA定植在鼻咽部也可 通过飞沫传播。 多重耐药菌流行 细细 菌菌 耐耐 药药 现现 状状 | 由于各国在抗菌药物应用管理 上的差异，细菌耐药在不同地 区存在较大差异。 | 亚洲国家、南美各国、东欧以 及部分西欧国家细菌耐药较为 突出，形势严峻； | 美国、加拿大、北欧国家细菌 耐药情况控制较好。 细菌耐药现状细菌耐药现状 耐耐 药药 菌菌 的的 流流 行行 趋趋 势势 | 2009年以来被媒体称之为 “超级 细菌 NDM-1” 对除替加环素及 多粘菌素外几乎所有的抗菌药 物耐药。 | NDM-1为质粒介导型耐药，意味 着该耐药基因很容易在菌株间 传播，尤其是在接受抗菌药物 治疗的患者中传播。 耐药菌的流行趋势耐药菌的流行趋势 耐耐 药药 菌菌 的的 流流 行行 趋趋 势势 | 细菌耐药是全人类所面临的公 共卫生挑战，没有哪一个国家 能够幸免，只是耐药形式在不 同地区有所差异。 耐药菌的流行趋势耐药菌的流行趋势 | 近年来多重耐药菌流行形势严 峻，已经成为医院感染的重要 病原菌之一，且逐渐向社区扩 散。 | 我国 MRSA临床分离率呈显著上 升趋势。 MRSA-中国流行 | 上海市 1999年 1月 1日至 12月 31 日在 11家医院共分离 14855株细 菌。 | 甲氧西林耐药株分别占金黄色 葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球 菌的 64和 77。 MRSA-中国流行 | 香港大学感染及传染病中心调 查，约 11.1%的病人在医院期间 成为 MRSA携带者，已由医院向 社区蔓延。 MRSA-中国流行 近 30年来，全球许多国家都有 MRSA感染率和分离率日渐增高 的报道。 美国医学会杂志 刊登了一 份政府调查报告，指有一种被 称为 “超级病菌 ”的耐甲氧西林 金黄色葡萄球菌（ MRSA）正在 美国国内蔓延 ; 每年预计有超过 9万人严重感染 这一病菌 ; MRSA 世界流行 MRSA迅速超过乙肝和艾滋病， 被列为世界三大最难解决感染 性疾患第一位。 在美国 仅 MRSA感染每年将导 致将近 19000人死亡 ，该数目超 过同期死于艾滋病的人数。 MRSA 世界流行 美国医院感染监控系统 (NNIS) 的统计数据显示全美 182家医院 内，引起医院感染的 MRSA在金 葡菌中所占比例在 1975年为 2.4 ，以后逐年上升，到 2003年 已升高至 59.5%。 MRSA 世界流行 | 在欧洲，据估计 每年至少 25000人死 于五种耐药细菌导致的感染。 | 欧洲 CDC-29个国家传染病最新调查 报告， 44%的英国医院存在高抗药性 的 MRSA，其中 MRSA的变种于 2006年 袭击了英国国家医院，造成 8人感染 ，其中 2人死亡。 | 健康保护署已向各大医院发出预警 并在全国范围内监控。 MRSA的世界流行 | 前些年全世界一些国家已经先后报前些年全世界一些国家已经先后报 道出现了道出现了 耐万古霉素金黄色葡萄球耐万古霉素金黄色葡萄球 菌（菌（ VRSA） 感染病例感染病例 ， 仅 2007年年 11月，美国就有月，美国就有 5名患者被确认感染名患者被确认感染 VRSA 。 | 耐万古霉素肠球菌耐万古霉素肠球菌 （ VRE）逐年增高）逐年增高 。美国。美国 CDC统计统计 1988到到 1993年年 ICU病病 房房 VRE的感染率增加了的感染率增加了 34倍；倍； 2004年年 报道报道 VRE导致医院重症监护病房中大导致医院重症监护病房中大 约三分之一的感染。约三分之一的感染。 VRSA和 VRE的世界流行 细细 菌菌 耐耐 药药 机机 制制 | 细菌耐药属于一种自然现象， 是千百年来微生物进化的结果 。细菌的抗药性是细菌进化选 择的结果，抗生素的滥用加剧 了细菌耐药性的产生。细菌在 生长繁殖过程中会产生耐药性 基因的突变，在使用抗生素的 选择压力下，耐药性细菌被筛 选出来并优势繁殖。 细菌耐药机制细菌耐药机制 | 天然耐药：固有抗药基因 | 后天获得耐药 ： -基因突变产生耐药性； -基因转移获得抗药性。基因转 移在院内环境中很容易产生， 是由于大量抗菌药物的使用引 起的细菌高选择性生存。 细菌耐药机制细菌耐药机制 细细 菌菌 耐耐 药药 机机 制制 | 细菌通过以下方式产生耐药： | 产生各种酶 | 破坏抗菌药物 ,如产生 NDM-1金 属酶的 “泛耐药肠杆菌科细菌 ” ，能水解 - 内酰胺类抗菌药物 的 - 内酰胺酶，是细菌对 - 内酰胺类抗菌药物耐药的主要 机制 ; 细菌耐药机制细菌耐药机制 细细 菌菌 耐耐 药药 机机 制制 | 改变自己结构 | 不和抗菌药物结合，避免抗菌 药物作用； | 构建自身防御体系 | 关闭抗菌药物进入细菌的通 道或者把已经进入细菌体内的 抗菌药物排出菌体。 细菌耐药机制细菌耐药机制 美国实验室标准委员会 (CLSI)规定 “ 金黄色葡萄球菌或所有凝固酶阴性葡萄球菌如 对苯唑西林 (或甲氧西林 )耐药，则对青霉素类 、头孢菌素类、碳青霉烯类和含酶抑制剂的复 方剂 均应报告耐药均应报告耐药 ，而不考虑其体外药敏结果 ” 。 耐药判定 万古霉素判读标准（ NCCLS）规定 为： 敏感 4 g/ml； 中度敏感 8 16g/ml； 耐药 32g/ml。 VRE耐药判定 宿 主 病原菌 抗菌药物？ 感染 耐药菌产生的原因耐药菌产生的原因 耐耐 药药 菌菌 产产 生生 的的 原原 因因 | 滥用抗生素是产生耐药菌的根 本原因 !更可怕的是，抗菌药 物对它不起作用，病人会因为 严重感染而引起死亡。 | 耐药菌的可怕之处并不在于它 对人的杀伤力，而是它对普通 杀菌药物 抗生素的抵抗能 力，对这种病菌，人们几乎无 药可用。 耐药菌产生的原因耐药菌产生的原因 滥滥 用用 抗抗 菌菌 药药 物物 | 每年全世界有 50%的抗生素被滥 用，而我国这一比例甚至接近 80%。 | 正是由于药物的滥用，使病菌 迅速适应了抗生素的环境，各 种超级病菌相继诞生 。 滥用抗菌药物滥用抗菌药物 滥滥 用用 抗抗 菌菌 药药 物物 | 抗生素的滥用主要有两种形式 ： | 一是在人类疾病治疗过程中滥 用抗生素； | 另一个是动物饲料添加抗生素 的问题。 | 有统计数据表明，世界上抗生 素总产量的一半左右用于人类 临床治疗，另一半则用在了畜 牧养殖业。 滥用抗菌药物滥用抗菌药物 滥滥 用用 抗抗 菌菌 药药 物物 | 卫生部历来十分重视抗菌药物临床 应用管理工作。通过采取一系列综 合性措施，医务人员用药行为进一 步规范，合理用药水平有所提高， 抗菌药物不合理使用问题有所缓解 。 | 通过监督检查和监测发现，我国部 分医疗机构、医务人员仍然存在错 误的用药观念、用药行为和用药习 惯，抗菌药物临床应用和细菌耐药 的形势依然非常严峻。 滥用抗菌药物滥用抗菌药物 | 卫生部委托中国疾病预防控制中心 和北京大学临床药理研究所在全国 开展了产 NDM-1泛耐药细菌流行状况 调查，对 16个省份 20家医院在 2009 年 1月 1日至 2010年 12月 31日期间收 集的 32408株细菌进行了筛查，共检 出携带 NDM-1基因细菌 24株。 | 国家食品药品监督管理局药品不良 反应监测中心 2009年和 2010年分别 接到的药品不良反应的数字是 65万 和 69万，因药物不良事件导致的死 亡病例两年加起来是 1100例。 滥滥 用用 抗抗 菌菌 药药 物物 | WHO对我国滥用抗菌药的评估是 ：中国 97%的病毒性支气管感染 患者使用了抗菌药；在初级医 疗保健体系中 30%60%患者使用 了抗菌药。 | “滥用抗生素将使人类回到 无 抗 生素时代 ” | WHO发出的警告 滥用抗菌药物滥用抗菌药物 | 美国用于人类抗感染与农牧业 应用各占 50%，其中用于院内抗 感染仅占 20%，而社区却占了 80%，滥用率为 20%50%； | 在农牧业中治疗性应用仅占 20% ，而预防和促生长应用却占了 80%，滥用率为 40%80%，每年 有 4万死亡病例是由耐药菌所致 。 滥用抗菌药物滥用抗菌药物 | 美国每年消耗 23500万剂抗生素， 20 50%是没有必要的。 | 尽管 80%的呼吸道感染是由病毒导致 的，但多达 75%的处方抗生素被用于 治疗急性呼吸道感染。 | 在美国，用于治疗呼吸道感染的 4100万剂抗生素处方中，有 2250万 剂处方用于治疗不太可能具有细菌 病因的感染。 | 每年美国生产的 70%的抗生素被用于 食物化动物。 滥用抗菌药物滥用抗菌药物 无或无明显指征用药 预防性用药 剂量过大 疗程过长 多种联用 频繁换药 大剂量使用广谱抗生素 局部用药过多 抗菌药物不合理应用抗菌药物不合理应用 表现形式表现形式 | 卫生部分析原因： | 一是部分医务人员抗菌药物临床合理应用 能力有待提高； | 二是部分药品生产经营企业营销行为不规 范，用 “回扣 ”或 “开单提成 ”等不法手段向 医院推销抗菌药物； | 三是公众合理使用抗菌药物意识薄弱，就 医过程中主动要求开抗菌药物的现象比较 普遍，同时患者自我用药过程中抗菌药物 不合理应用现象也很常见； | 四是公立医院补偿机制不完善，财政补偿 不到位， “以药养医 ”问题仍然存在。 抗生素不合理使用抗生素不合理使用 抗生抗生 素不素不 合理合理 使用使用 的的 根源根源 从经验出发 | 抗生素耐药性呈现 z处方 习惯 已形成，意识到耐药性 危害 改变习惯， 难 | 凭经验使用 z未用药敏指导用药 z联合 用药 疗效或 抗菌范围 有效性？ 后果 经济负担，对多种 抗菌药产生耐药性 抗生素不合理使用的根源抗生素不合理使用的根源 抗生抗生 素不素不 合理合理 使用使用 的的 根源根源 | 头孢菌素类药物的广泛使用 感染日益增加，耐药菌出现。 zMRSA z耐万古霉素肠球菌（ VRE） z多重耐药革兰氏阴性菌 z艰难梭菌 抗生素不合理使用的根源抗生素不合理使用的根源 抗生抗生 素不素不 合理合理 使用使用 的的 根源根源 缺乏对患者有效的宣传教育 z认识存在 误区 所有感染都需要 抗生素 自限性疾病，症状消除 治疗过程 偶然性有关 z“久病成良医 ”盲目 使用 抗生素不合理使用的根源抗生素不合理使用的根源 抗生抗生 素不素不 合理合理 使用使用 的的 根源根源 不合实际的期望 | 认为患者期望使用，否则，影 响医患关系 z患者不会意识到 耐药性 z医生 处方行为 受到影响 | 大多数医生 z窄谱抗菌药物便宜、副作用较小 ，上感 12次 /y 事实上，每年 处方量超标 抗生素不合理使用的根源抗生素不合理使用的根源 抗生抗生 素不素不 合理合理 使用使用 的的 根源根源 经济因素 z过度的医疗保健支出 z耐抗菌药物造成的美国卫生 保健系统每年花费超过 200亿 美元。 z在欧洲五种耐药细菌导致的 感染造成每年大约增加 250万 个住院日。 z不恰当推销 不合理处方 抗生素不合理使用的根源抗生素不合理使用的根源 耐药菌感染的防控耐药菌感染的防控 | 世界卫生组织建议： | 对抗生素耐药性进行监控； | 合理应用抗菌药物，包括对医 疗工作者以及公众进行合理使 用抗生素的教育； | 开始或者强制立法来禁止无处 方出售抗生素； | 严格遵守感染预防及控制措施 ，包括洗手方法、尤其是在医 疗单位。 耐药菌感染的防控耐药菌感染的防控 | 国际传染病协会（ ISID）建议： | 尽量少用抗生素以限制抗药性菌株 的筛选和出现； | 最大限度的洗手和隔离以限制院内 的任何耐药生物体向新患者传播； | 针对可能携带严重抗药性病菌的新 病人要建立迅速查明立即隔离系统 。可以用图表方法标志已知带菌患 者或隔离所有来自另一所已知有相 当数量的抗药性微生物医院的病人 。 耐药菌感染的防控耐药菌感染的防控 | 2011.4.11日，卫生部举行新闻 发布会，题为： “我国抗菌药物 临床应用管理 ”。卫生部医政司 副司长赵明钢阐述了以下内容 ： | 多措并举，以抗菌药物不合理 应用问题为突破口进行相应专 项治理整顿。 卫生部加强 抗菌药物临床应用管理 | 一是制定 医疗机构抗菌药物管理 办法 | 进一步明确医疗机构负责人是本机 构抗菌药物合理使用管理的第一责 任人，明确医疗机构的药事与药物 治疗学委员会对保障本机构抗菌药 物合理使用所承担的责任和义务。 对抗菌药物实施分级管理，强化处 方点评制度，对医务人员抗菌药物 处方资格进行限定，加大监督管理 力度。 卫生部加强 抗菌药物临床应用管理 | 二是进一步完善抗菌药物临床 应用技术规范 | 修订完善 抗菌药物临床应用 管理规范 ，制定 国家抗微 生物指南 、 中国国家处方 集（儿童药卷） 、临床路径 等技术指导性文件，加强培训 和贯彻落实力度，促进医疗机 构抗菌药物临床合理应用能力 不断提高。 卫生部加强 抗菌药物临床应用管理 | 三是进一步加强合理用药监测 。 | 加强合理用药监测系统、抗菌 药物临床应用监测网和细菌耐 药监测网的建设和监测力度， 进一步完善监测技术方案，扩 大监测范围，细化抗菌药物临 床应用和细菌耐药数据的统计 分析，指导临床合理使用抗菌 药物。 卫生部加强 抗菌药物临床应用管理 | 四是继续开展全国抗菌药物合 理使用相关培训。 | 继续对全国基层医院管理人员 、医务人员和药学人员进行抗 菌药物合理使用和微生物检验 技术相关培训，提高基层医疗 机构微生物检验能力和抗菌药 物合理使用水平。 卫生部加强 抗菌药物临床应用管理 | 五是加大监督检查力度。 | 卫生部将在 2011-2013年组织开展全 国抗菌药物临床应用专项整治活动 ，并制定印发了 2011年抗菌药物 临床应用专项整治活动方案 , 通 过进一步加大对医疗机构和医务人 员抗菌药物处方行为的检查和干预 力度，严格控制抗菌药物的不合理 使用，逐步探索和建立抗菌药物临 床使用监管的长效工作机制。 卫生部加强 抗菌药物临床应用管理 | 明确抗菌药物临床应用管理责任 制； | 开展抗菌药物临床应用基本情况 调查； | 建立完善抗菌药物临床应用技术 支撑体系； | 严格落实抗菌药物分级管理制度 ； | 加强抗菌药物购用管理； | 抗菌药物使用率和使用强度控制 在合理范围内； 抗菌药物专项整治内容 | 定期开展抗菌药物临床应用监测与评估 ； | 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监 测； | 严格医师和药师资质管理； | 落实抗菌药物处方点评制度； | 建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药 监测网； | 建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉 谈话制度； | 严肃查处抗菌药物不合理使用情况等。 抗菌药物专项整治内容 | 三级医院抗菌药物品种不超过 50种，二级医院抗菌药物品种 不超过 35种； | 医院住院病人抗菌药物使用率 不超过 60%，门诊患者抗菌药物 处方比例不超过 20%； | 抗菌药物使用强度力争控制在 40DDD以下； 卫生部抗菌药物临床应用卫生部抗菌药物临床应用 专项整治重点控制指标专项整治重点控制指标 | 为药物主要适应症的平均每日 维持剂量（成人） | 每 100或 1000名住院病人抗菌药 物的消耗量。 抗菌药物使用强度 （ DDD） | 类切口手术患者预防使用抗菌 药物比例不超过 30%； | 住院患者外科手术预防使用抗菌 药物时间抗制在术前 30分钟至 2 小时， 类切口手术患者预防使 用抗菌药物时间不超过 24小时； 卫生部抗菌药物临床应用卫生部抗菌药物临床应用 专项整治重点控制指标专项整治重点控制指标 | 接受抗菌药物治疗住院患者微 生物检验标本送检率不低于 30% 。 | 每个月组织对 25%的具有抗菌药 物处方权医师所开具的处方、 医嘱进行点评，每名医师不少 于 50份处方、医嘱。 卫生部抗菌药物临床应用卫生部抗菌药物临床应用 专项整治重点控制指标专项整治重点控制指标 | 成立 “抗菌药物管理小组 ”为 “多重耐 药菌感染管理专家队伍 ”, 针对院内 多重耐药菌医院感染的诊断、监测 、预防和控制各个重要环节，从医 疗、护理、临床检验、感染控制等 多学科的角度，采取有效措施，预 防和控制多重耐药菌的传播。 耐药菌感染的管理耐药菌感染的管理 | 高度重视多重耐药菌医院感染 的预防和控制，针对多重耐药 菌医院感染的各个环节，结合 本机构实际工作，制订并落实 多重耐药菌感染管理的规章制 度和防控措施。 | 纳入医疗质量和综合目标管理 考核体系，促进、指导、监督 、抗菌药物合理应用。 耐药菌感染的管理耐药菌感染的管理 建立和完善药事管理专业委员会 履行职责 开展合理用药培训与教育 加强重点环节管理 督导本机构临床合理用药 工作 耐药菌感染的管理耐药菌感染的管理 加大人员培训力度加大人员培训力度 | 加强对医务人员医院感染预防与控 制知识的教育和培训。提高医务人 员对多重耐药菌医院感染预防与控 制重要性的认识，强化多重耐药菌 感染危险因素、流行病学以及预防 与控制措施等知识培训，确保医务 人员掌握正确、有效的多重耐药菌 感染预防和控制措施，保障患者的 医疗安全。 | 采取有效措施，预防和控制多重耐 药菌的医院感染。特别要加大对重 症监护病房（ ICU）、新生儿室、血 液科病房、呼吸科病房、神经科病 房、烧伤病房等重点部门以及长期 收治在 ICU的患者，或接受过广谱抗 菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不 佳的患者，留置各种管道以及合并 慢性基础疾病的患者等重点人群的 管理力度，落实各项防控措施。 加强重点环节管理加强重点环节管理 | 定期与不定期进行监督检查 z抗菌药物使用情况调查分析 z医师、药师与护理人员抗菌药物 知识调查 z本机构细菌耐药趋势分析 z对不合理用药情况提出纠正与改 进意见 耐药菌感染的管理耐药菌感染的管理 杜绝不适当的经济激励 | 处方 个人、科室经济利益挂 钩 耐药菌感染的管理耐药菌感染的管理 | 医疗机构应当重视医院感染管 理部门的建设，积极开展常见 多重耐药菌的监测。 | 对多重耐药菌感染患者或定植 高危患者要进行监测，及时采 集有关标本送检，必要时开展 主动筛查，以及时发现、早期 诊断多重耐药菌感染患者和定 植患者。 加强耐药菌的监测加强耐药菌的监测 | 医疗机构应当加强临床微生物 实验室建设，提高对多重耐药 菌检测能力及抗菌药物敏感性 、耐药模式的监测水平。 | 临床微生物实验室发现多重耐 药菌感染患者和定植患者后， 应当及时反馈医院感染管理部 门以及相关临床科室，以便采 取有效的治疗和感染控制措施 。 加强耐药菌的监测加强耐药菌的监测 | 临床微生物实验室应当至少每 半年向全院公布一次临床常见 分离细菌菌株及其药敏情况， 包括全院和重点部门多重耐药 菌的检出变化情况和感染趋势 等。 | 患者隔离期间要定期监测多重 耐药菌感染情况，直至临床感 染症状好转或治愈方可解除隔 离。 加强耐药菌的监测加强耐药菌的监测 | 对于确诊的多重耐药菌感染病 例，临床医师应于 24小时内填 写 医院感染登记表 ，并通 过网络或电话报告医院感染管 理科。 | 确诊为多重耐药菌医院感染暴 发，医院感染管理科应及时向 医务部、护理部通报，并向主 管院长报告。 加强耐药菌的监测加强耐药菌的监测 | 医院感染专、兼职人员定期巡 视病房，及时发现并与临床医 生确认感染病例的诊断，指导 隔离、控制措施的实施。 | 临床药师根据 多重耐药菌 监测 结果，及时指导临床合理应用 抗菌药物。 加强耐药菌的监测加强耐药菌的监测 美国 CDC指南明确指出： 对确诊或疑似耐药菌感染病 人进行接触隔离具有流行病 学和微生物学意义。 严格实施隔离措施严格实施隔离措施 医疗机构应当对所有患者实施标 准预防措施，对确定或高度疑 似多重耐药菌感染患者或定植 患者，应当在标准预防的基础 上，实施接触隔离措施 ,预防多 重耐药菌传播。 严格实施隔离措施严格实施隔离措施 | 对确定为多重耐药菌定植或感染的 病人应设立 接触隔离的 警示 ，并实 施严格的隔离措施。 | 首选单人房间隔离，没有条件实施 单间隔离时，应当进行床旁隔离 ； | 可以将同类多重耐药菌感染患者或 者定植患者安置在同一房间； | 不能将多重耐药菌感染患者或者定 植患者与气管插管、深静脉留置导 管、有开放伤口或者免疫功能抑制 患者安置在同一房间。 严格实施隔离措施严格实施隔离措施 | 医务人员对患者实施诊疗护理操作 时，应当将高度疑似或确诊多重耐 药菌感染患者或定植患者安排在最 后进行。 | 接触多重耐药菌感染患者或定植患 者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、 体液、引流液、分泌物、排泄物时 ，应当戴手套，必要时穿隔离衣， 完成诊疗护理操作后，要及时脱去 手套和隔离衣，并进行手卫生。 | 护理 多重耐药菌 呼吸道感染者或冲 洗患者伤口时要戴口罩。 严格实施隔离措施严格实施隔离措施 | 与患者直接接触的相关医疗器械、 器具及物品如听诊器、血压计、体 温表、输液架等要专人专用，并及 时消毒处理。轮椅、担架、床旁心 电图机等不能专人专用的医疗器械 、器具及物品要在每次使用后擦拭 消毒。 | 如病人需转诊或去其他部门检查之 前应当通知接诊的科室，采取相应 隔离措施； | 尽量限制探视人群，并瞩探视者执 行严格的洗手或手消毒制度。 严格实施隔离措施严格实施隔离措施 z一旦院内出现 多重耐药菌 暴发， 对患者实施分组隔离技术，尽可 能做到专医专护，对 MRSA脑炎或 呼吸道重度定植者，要限制转科 或转院，积极进行抗菌药物治疗 ，每隔 24小时采取标本，连续培 养两次阴性者，才可解除隔离。 z在暴发流行期间，要及时通报疫 情，加强全院医务人员的防控协 作，严格消毒隔离措施的落实。 严格实施隔离措施严格实施隔离措施 | 医务人员对患者实施诊疗护理活动 过程中，应当严格执行 医务人员 手卫生规范 （ WS/T313-2009）。 | 医疗机构应当提供有效、便捷的手 卫生设施，特别是在 ICU、新生儿室 、血液科病房、呼吸科病房、神经 科病房、烧伤病房等多重耐药菌医 院感染重点部门，应当配备充足的 洗手设施和速干手消毒剂，提高医 务人员手卫生依从性。 加强医务人员手卫生加强医务人员手卫生 | 医务人员在直接接触患者前后、进 行无菌技术操作和侵入性操作前， 接触患者使用的物品或处理其分泌 物、排泄物后，必须洗手或使用速 干手消毒剂进行手消毒。 | 手上有明显污染时，应当洗手；无 明显污染时，可以使用速干手消毒 剂进行手部消毒。 加强医务人员手卫生加强医务人员手卫生 | 医务人员应当严格遵守无菌技 术操作规程，特别是在实施中 心静脉置管、气管切开、气管 插管、留置尿管、放置引流管 等各种侵入性操作时，应当严 格执行无菌技术操作和标准操 作规程，避免污染，有效预防 多重耐药菌感染。 遵守无菌技术操作规程遵守无菌技术操作规程 | 医疗机构要加强多重耐药菌感 染患者或定植患者诊疗环境的 清洁、消毒工作，特别要做好 ICU 、新生儿室、血液科病房 、呼吸科病房、神经科病房、 烧伤病房等重点部门物体表面 的清洁、消毒。 | 要使用专用的抹布等物品进行 清洁和消毒。 加强清洁和消毒工作加强清洁和消毒工作 | 对医务人员和患者频繁接触的 物体表面（如心电监护仪、微 量输液泵、呼吸机等医疗器械 的面板或旋钮表面、听诊器、 计算机键盘和鼠标、电话机、 患者床栏杆和床头桌、门把手 、水龙头开关等），采用适宜 的消毒剂进行擦拭、消毒。 | 被患者血液、体液污染时应当 立即消毒。 加强清洁和消毒工作加强清洁和消毒工作 | 出现多重耐药菌感染暴发或者 疑似暴发时，应当增加清洁、 消毒频次。 | 在多重耐药菌感染患者或定植 患者诊疗过程中产生的医疗废 物，应当按照医疗废物有关规 定进行处置和管理。 加强清洁和消毒工作加强清洁和消毒工作 | 何谓合理使用？ | 第一，抗菌药物所针对的致病 菌是引起患者疾病的致病菌， 要 有效 。 | 第二，要 安全 ，患者使用这个 药品的时候没有禁忌症。 | 第三，要 经济 ，性价比上比较 合理。 合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 | 认真落实抗菌药物临床合理使用的 有关规定，严格执行抗菌药物临床 使用的基本原则，切实落实抗菌药 物的分级管理，正确、合理地实施 个体化抗菌药物给药方案，根据临 床微生物检测结果，合理选择抗菌 药物，严格执行围术期抗菌药物预 防性使用的相关规定，避免因抗菌 药物使用不当导致细菌耐药的发生 。 合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 | 建立和完善临床抗菌药物处方 审核制度，定期向临床医师提 供最新的抗菌药物敏感性总结 报告和趋势分析，正确指导临 床合理使用抗菌药物，提高抗 菌药物处方水平。 合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 合合 理理 应应 用用 抗抗 菌菌 药药 物物 | 卫生行政部门要加强抗菌药物 合理使用管理，加大对医疗机 构监督检查的力度，并将抗菌 药物合理使用作为对医疗机构 和医务人员考核的重要指标。 | 各省要成立临床合理用药质量 控制中心，充分发挥控制中心 在推进抗菌药物合理应用工作 中的作用。 合理使用抗菌药物合理使用抗菌药物 根据临床症状和体征高度 怀疑 为中重度 院内感染的患者 进行实验室 检测 在获得血培养及药敏结果之前开始 治疗 选择抗菌谱广、疗效好、安全性高，附加损害 低的药物 调整 治疗方案 治疗指南 优化的抗感染治疗方案优化的抗感染治疗方案 M.L 经验 目标 重症感染病人的经验治疗，一般重症感染病人的经验治疗，一般 贯彻贯彻 “一步到位，重拳出击，全一步到位，重拳出击，全 面覆盖面覆盖 ”。 但要求在起始用药前，先留取标 本培养以便为降阶梯治疗的药物 选择作好准备。 重症感染的治疗 留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及 治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案 获得培养结果并分析微生物学资料获得培养结果并分析微生物学资料 根据上述资料调整治疗方案根据上述资料调整治疗方案 再次对患者病情进行评价再次对患者病情进行评价 策略策略 性换性换 药药 重症感染的降阶梯治疗 99 z 行政 干预 -拒绝不合理的报销要求 z 抗生素控制政策 z 限制性计划在药房 调配 之前，对特殊医嘱单进 行评价 z 计算机决策支持系统， 全面、及时；回顾性 分析 z 宣传教育，改变 医生 处方行为 z 治疗指南 z 审核与反馈 z 多方面干涉 z 疫苗 预防感染 抗菌药物 合理使用策略 医生的教育 标准化处方 限制处方 处方前批准（开始 /继续用药） 处方的替换或转换 药物处方的多学科评估 (DUE) 药物相互作用的教育 处方者个人或单位反馈 电子化处方或在线处方支持 抗菌药物 合理使用策略 | 减少抗生素的使用： 三级医院 门诊患者抗菌药物的使用率控 制在 20%以内。世界卫生组织是 达到 30%。 | 使耐药性 最低，维持可利用 抗生素的效力， 医生 改变抗生素的 处方 药师 改变对治疗感染性疾病的 建 议 患者 改变对抗生素 依赖 的认识 | 提高感染性疾病的治愈率 抗菌药物合理使用策略 防止住院患者出现耐药菌感染的 12步骤 12 切断链条 11 隔离病原菌 10 及时停用抗菌药物 9 知道何时对万古霉素说不 8 治疗感染而非定植 7 治疗感染