胆道肿瘤ppt课件

胆道肿瘤胆道肿瘤 1 2 胆囊的解剖生理概要胆囊的解剖生理概要 胆囊为囊性器官，呈梨形，位于肝脏脏面胆囊为囊性器官，呈梨形，位于肝脏脏面 的胆囊窝的胆囊窝 长长 8-12cm，宽，宽 3-5cm，容积，容积 40-60ml 分为底、体、颈三部。颈上部呈囊性扩张分为底、体、颈三部。颈上部呈囊性扩张 ，称，称 Hartmann（ 哈特曼哈特曼 ）袋）袋 胆囊动脉来自于肝右动脉胆囊动脉来自于肝右动脉 生理功能：浓缩储存胆汁、排出胆汁、分生理功能：浓缩储存胆汁、排出胆汁、分 泌粘液泌粘液 吕龙 3 正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是溶性正常胆汁中的葡萄糖醛酸胆红素，是溶性 的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。当胆系的结合性胆红素，它使胆汁呈黄绿色。当胆系 统发生感染时，大肠杆菌产生的统发生感染时，大肠杆菌产生的 - 葡萄糖醛葡萄糖醛 酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红酸酶，可水解结合性胆红素成为非结合性胆红 素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙，素，非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙， 进而积聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中的葡进而积聚沉淀，形成胆色素结石。胆汁中的葡 萄糖二酸萄糖二酸 -1， 4-内脂是内脂是 - 葡萄糖醛酸酶的抑葡萄糖醛酸酶的抑 制剂。制剂。 胆汁的生理功能胆汁的生理功能 4 胆汁的生理功能胆汁的生理功能 胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物；胆汁的功能有排泄各种肝代谢产物； 乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类；乳化脂肪，水解吸收食物中的脂类； 促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收； 中和胃酸；中和胃酸； 刺激肠蠕动；刺激肠蠕动； 抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。 5 胆囊、胆管的生理功能胆囊、胆管的生理功能 胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能胆囊：胆囊通过吸收、分泌和运动等功能 而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。而发挥浓缩、贮存和排出胆汁的作用。 胆管：胆总管口胆管：胆总管口 Oddi（奥地）括约肌的松（奥地）括约肌的松 弛对胆汁的排出也起重要作用。弛对胆汁的排出也起重要作用。 6 概概 述述 -胆道肿瘤胆道肿瘤 胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤胆道肿瘤包括胆囊和胆管的肿瘤 。 胆囊的良性肿瘤不常见，有腺瘤、纤维胆囊的良性肿瘤不常见，有腺瘤、纤维 瘤、脂肪瘤瘤、脂肪瘤 ； 胆囊癌胆囊癌 ，约占胆道肿瘤的，约占胆道肿瘤的 2/3左右左右 ; 胆管肿瘤多为恶性肿瘤胆管肿瘤多为恶性肿瘤 胆管癌胆管癌 ，约占，约占 胆道肿瘤的胆道肿瘤的 1/3左右左右 。 胆道肿瘤的发病率近年有增加趋势，随胆道肿瘤的发病率近年有增加趋势，随 着诊断水平提高，切除率与预后均有改着诊断水平提高，切除率与预后均有改 善。善。 7 胆囊胆囊 癌癌 、胆管癌、胆管癌 8 胆囊癌胆囊癌 9 胆囊癌胆囊癌 -概述概述 胆道系统最常见恶性肿瘤胆道系统最常见恶性肿瘤 消化道肿瘤第消化道肿瘤第 5 6位位 90%的病人发病年龄超过的病人发病年龄超过 50岁，平均岁，平均 59.6岁岁 女性发病约为男性的女性发病约为男性的 3-4倍倍 我国胆道恶性肿瘤平均死亡率为我国胆道恶性肿瘤平均死亡率为 0.45/10万万 10 胆囊癌胆囊癌 -相关病因相关病因 1.胆囊结石关系密切胆囊结石关系密切 胆囊癌患者伴发胆囊结石的占胆囊癌患者伴发胆囊结石的占 70 90 胆囊结石发展至胆囊癌需胆囊结石发展至胆囊癌需 10-15年年 胆囊结石患者胆囊癌危险度增高胆囊结石患者胆囊癌危险度增高 10 15倍（平倍（平 均均 13.7倍）倍） 结石直径结石直径 3cm比直径比直径 lcm风险高风险高 8 10倍倍 11 2.慢性胆囊炎慢性胆囊炎 3.胆囊空肠吻合术后胆囊空肠吻合术后 4.“ 瓷化瓷化 ” 胆囊胆囊 (胆囊壁因钙化而形成质 硬、易碎和呈淡蓝色的特殊形状的 ) 5.胆囊腺瘤样息肉（直径胆囊腺瘤样息肉（直径 1cm以上恶变率以上恶变率 高）高） 6.胆胰管结合部异常胆胰管结合部异常 7.溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎 胆囊癌 -相关病因相关病因 12 胆囊癌胆囊癌 -病理病理 胆囊癌多发生在胆囊体部和底部胆囊癌多发生在胆囊体部和底部 腺癌占腺癌占 82%，包括硬癌、乳头状癌、粘液癌，包括硬癌、乳头状癌、粘液癌 未分化癌占未分化癌占 7% 鳞状细胞癌占鳞状细胞癌占 3% 混合性癌占混合性癌占 1% 少见类型：淋巴肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤少见类型：淋巴肉瘤、横纹肌肉瘤、纤维肉瘤 、 类癌、癌肉瘤等。类癌、癌肉瘤等。 13 胆囊癌胆囊癌 -转移途径转移途径 淋巴转移（最常见，肝门部淋巴结）淋巴转移（最常见，肝门部淋巴结） 直接侵犯（靠近胆囊床的体部肿瘤侵犯肝脏）直接侵犯（靠近胆囊床的体部肿瘤侵犯肝脏） 胆管腔内转移胆管腔内转移 血行转移血行转移 腹腔内种植转移腹腔内种植转移 14 胆囊癌胆囊癌 -Nevin分期分期 (1976) 根据肿瘤侵犯深度和有无转移制定的分期方案根据肿瘤侵犯深度和有无转移制定的分期方案 期：粘膜内原位癌期：粘膜内原位癌 期：侵犯到粘膜下和肌层期：侵犯到粘膜下和肌层 期：侵犯到胆囊壁全层但无淋巴结转移期：侵犯到胆囊壁全层但无淋巴结转移 期：胆囊壁全层受侵合并胆囊管周围淋巴结转期：胆囊壁全层受侵合并胆囊管周围淋巴结转 移移 期：肿瘤侵犯或转移至肝脏或其他部位期：肿瘤侵犯或转移至肝脏或其他部位 15 胆囊癌胆囊癌 -临床表现临床表现 早期早期 无特异性症状无特异性症状 可表现为慢性胆囊炎或胆囊结石的症状，如腹痛可表现为慢性胆囊炎或胆囊结石的症状，如腹痛 、恶心、呕吐等、恶心、呕吐等 仅在因胆结石行胆囊切除时才能作出诊断仅在因胆结石行胆囊切除时才能作出诊断 16 胆囊癌胆囊癌 -临床表现临床表现 浸润期浸润期 多数病人无症状多数病人无症状 右上腹痛，可放射至肩背部右上腹痛，可放射至肩背部 食欲下降食欲下降 胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊胆囊管受阻时可触及肿大的胆囊 17 胆囊癌胆囊癌 -临床表现临床表现 晚期晚期 右上腹肿块右上腹肿块 食欲减退食欲减退 体重减轻、消瘦体重减轻、消瘦 贫血贫血 黄疸、腹水、全身衰竭黄疸、腹水、全身衰竭 十二指肠梗阻等十二指肠梗阻等 18 胆囊癌胆囊癌 -早期诊断早期诊断 对高危人群的定期检查对高危人群的定期检查 对易患胆囊癌的高危人对易患胆囊癌的高危人 群定期检查，是发现早期胆囊癌的重要群定期检查，是发现早期胆囊癌的重要 途径途径 高危人群：高危人群： 年龄年龄 在在 5O岁以上的胆囊炎、胆石症患者，尤其是老年岁以上的胆囊炎、胆石症患者，尤其是老年 女性女性 ; 腹痛腹痛 症状由间歇性变为持续性症状由间歇性变为持续性 者者 ; 胆囊胆囊 息肉，胆囊腺瘤，乳头状瘤者。国内外曾报道息肉，胆囊腺瘤，乳头状瘤者。国内外曾报道 胆囊良性肿瘤肯胆囊良性肿瘤肯 定是癌前期病变尤其是病变直径大于定是癌前期病变尤其是病变直径大于 1 0 cm者者 ; 曾曾 行胆囊造瘘行胆囊造瘘 者者 ; 胆囊胆囊 或胆囊管畸形，胆囊腺肌增生症，胆囊排空障碍及胆囊萎缩、钙或胆囊管畸形，胆囊腺肌增生症，胆囊排空障碍及胆囊萎缩、钙 化、胆囊壁局部增厚，纤维化等患者。化、胆囊壁局部增厚，纤维化等患者。 19 胆囊癌胆囊癌 -超超 声声 检检 查查 B超是胆囊癌的首选检查，一般诊断率为超是胆囊癌的首选检查，一般诊断率为 80%左右，胆囊癌左右，胆囊癌 B超诊断类超诊断类 型有四型：型有四型： I型为隆起型；型为隆起型； 型为壁厚型；型为壁厚型； 型为混合型；型为混合型； 型为实型为实 块型块型 。 超超 声的特点：声的特点： 胆囊壁局限性增厚，囊壁不规则；胆囊壁局限性增厚，囊壁不规则； 胆囊腔内充满胆囊腔内充满 息肉样肿物，基底宽，不规则；息肉样肿物，基底宽，不规则； 见不到胆囊腔或胆囊萎缩显示不见不到胆囊腔或胆囊萎缩显示不 清；清； 常合并有结石样强光团，后方有声影；常合并有结石样强光团，后方有声影； 胆囊内的占位不随胆囊内的占位不随 体位的发迹而移动；体位的发迹而移动； 大于大于 1 cm 腺瘤样病变；腺瘤样病变； 区域淋巴结肿大区域淋巴结肿大 。 但由于但由于 B超易受腹壁肥厚及肠管积气等影响，早期胆囊癌仍较难检出超易受腹壁肥厚及肠管积气等影响，早期胆囊癌仍较难检出 。 20 胆囊癌胆囊癌 -内镜超声内镜超声 内内 镜超声镜超声 (EUS)是近年来发展起来的一项技术，采用高频探头隔着胃是近年来发展起来的一项技术，采用高频探头隔着胃 或十二指肠对胆囊进行扫描术。由于它避免了肠气的干扰，能判定胆或十二指肠对胆囊进行扫描术。由于它避免了肠气的干扰，能判定胆 囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度、区域淋巴结有无转移，因此可提高囊壁各层结构受肿瘤浸润的程度、区域淋巴结有无转移，因此可提高 胆囊癌的早期诊断水平，并有助于临床分析指导手术治疗。胆囊癌的早期诊断水平，并有助于临床分析指导手术治疗。 21 胆囊癌胆囊癌 - CT检检 查查 CT在发现胆囊的小隆起样病变方面不如在发现胆囊的小隆起样病变方面不如 B超敏感，但在定性方面优于超敏感，但在定性方面优于 B 超。超。 CT检查不受胸部肋骨、皮下脂肪和胃肠道气体的影响而且能用检查不受胸部肋骨、皮下脂肪和胃肠道气体的影响而且能用 造影剂增强对比及薄层扫描，是主要诊断方法之一造影剂增强对比及薄层扫描，是主要诊断方法之一 。 胆囊癌胆囊癌 CT上分三型：上分三型： (1)肿块型：表现为胆囊区的软组织肿块；肿块型：表现为胆囊区的软组织肿块； (2)厚厚 壁型：胆囊壁局限性或壁型：胆囊壁局限性或 弥漫弥漫 性不规则增厚，内壁高低不平或有结节状性不规则增厚，内壁高低不平或有结节状 突出；突出； (3)腔内结节型：表现为胆囊腔内自腔壁向腔内突起的软组织腔内结节型：表现为胆囊腔内自腔壁向腔内突起的软组织 密度结节或肿块。密度结节或肿块。 22 胆囊癌胆囊癌 - CT诊诊 断要点断要点 胆囊壁局部或整体增厚，多超过胆囊壁局部或整体增厚，多超过 0 5cm，不规则，厚薄不一，增，不规则，厚薄不一，增 强扫描有明显强化强扫描有明显强化 。 胆囊腔内有软组织肿块，基底多较宽，增强扫描有强化，密度较胆囊腔内有软组织肿块，基底多较宽，增强扫描有强化，密度较 肝实质低而较胆汁高肝实质低而较胆汁高 。 合并慢性胆囊炎和胆囊结石时有相应征象。厚壁型胆囊癌需与慢合并慢性胆囊炎和胆囊结石时有相应征象。厚壁型胆囊癌需与慢 性胆囊炎鉴别，后者多为均匀性增厚；腔内肿块型需与胆囊息肉和腺性胆囊炎鉴别，后者多为均匀性增厚；腔内肿块型需与胆囊息肉和腺 瘤等鉴别，后者基底多较窄瘤等鉴别，后者基底多较窄 。 CT越来越普遍用于临床，对胆囊癌总体确诊率高于越来越普遍用于临床，对胆囊癌总体确诊率高于 B超，结合增强扫超，结合增强扫 描或动态扫描适用于定性诊断、病变与周围脏器关系的确定，利于手描或动态扫描适用于定性诊断、病变与周围脏器关系的确定，利于手 术方案制订。但对早期诊断仍无法取代术方案制订。但对早期诊断仍无法取代 B超。超。 23 胆囊癌胆囊癌 -核磁共振核磁共振 (MRI) 胆胆 囊癌的囊癌的 MRI表现与表现与 CT相似，可有厚壁型、腔内肿块型、弥漫型等。相似，可有厚壁型、腔内肿块型、弥漫型等。 磁磁 共振胰胆管共振胰胆管 (MRCP)，是根据胆汁含有大量水分且有较长的，是根据胆汁含有大量水分且有较长的 T弛豫时弛豫时 间，利用间，利用 MR的重的重 T加权技术效果突出长加权技术效果突出长 T组织信号，使含有水分的胆道组织信号，使含有水分的胆道 、胰管结构显影，产生水造影结果的方法。胆汁和胰液作为天然的对、胰管结构显影，产生水造影结果的方法。胆汁和胰液作为天然的对 比剂，使得磁共振造影在胆道胰管检查中具有独特的优势。胆囊癌表比剂，使得磁共振造影在胆道胰管检查中具有独特的优势。胆囊癌表 现为胆囊壁的不规则缺损、僵硬或胆囊腔内软组织肿块现为胆囊壁的不规则缺损、僵硬或胆囊腔内软组织肿块 。 MRCP在胆胰管梗阻时有很高价值，但对无胆道梗阻的早期胆囊癌效果在胆胰管梗阻时有很高价值，但对无胆道梗阻的早期胆囊癌效果 仍不如超声检查。仍不如超声检查。 24 手术治疗手术治疗 术前明确的胆囊癌术前明确的胆囊癌 术中发现的胆囊癌术中发现的胆囊癌 术后发现的胆囊癌术后发现的胆囊癌 25 术术 前发现前发现 胆囊癌胆囊癌 对对 于胆囊癌根治性手术的切除范围，越来越于胆囊癌根治性手术的切除范围，越来越 多的多的 外科医生外科医生 倾向于积极的扩大手倾向于积极的扩大手 术。术。 传传 统的改良统的改良 式根治式根治 性胆囊切除术性胆囊切除术 ，包，包 括完整的全胆囊切除括完整的全胆囊切除 ，适当地切除胆囊床肝组，适当地切除胆囊床肝组 织以织以 及整块肝十二肠韧带胆囊旁及整块肝十二肠韧带胆囊旁 淋巴结、肝动脉旁淋巴结、肝动脉旁 十二十二 指肠后淋巴结，以往认为此术式适指肠后淋巴结，以往认为此术式适 应于胆囊已应于胆囊已 被侵被侵 犯全层的犯全层的 期胆囊癌，但发现术后仍期胆囊癌，但发现术后仍 有淋巴有淋巴 结转结转 移移 。 26 术前发现术前发现 胆囊癌胆囊癌 胆囊癌的淋巴引流主要沿胆管下降，最后到达腹主动脉和下腔静脉间胆囊癌的淋巴引流主要沿胆管下降，最后到达腹主动脉和下腔静脉间 淋巴结。胆囊癌淋巴结转移大多沿肝十二指肠韧带至胰头周围淋巴结淋巴结。胆囊癌淋巴结转移大多沿肝十二指肠韧带至胰头周围淋巴结 。因此在术中应重视对肝十二指肠韧带、胰头周围甚至腹主脉周围淋。因此在术中应重视对肝十二指肠韧带、胰头周围甚至腹主脉周围淋 巴结转移情况的评估和清扫。对于侵犯邻近器官，如肝脏、胆总管、巴结转移情况的评估和清扫。对于侵犯邻近器官，如肝脏、胆总管、 胰头、十二指肠的胆囊癌，如条件许可，可行肝胰十二指肠切除术胰头、十二指肠的胆囊癌，如条件许可，可行肝胰十二指肠切除术 (HPD)，即肝段或肝叶切除联合胰十二指肠切除术，即肝段或肝叶切除联合胰十二指肠切除术 。 如术前明确胆囊癌，手术因病变已有扩散或远处有转移而无法作大块如术前明确胆囊癌，手术因病变已有扩散或远处有转移而无法作大块 组织的切除，在一般情况下尽可能切除病灶。组织的切除，在一般情况下尽可能切除病灶。 27 淋巴结清扫淋巴结清扫 局部淋巴结清扫范围包括局部淋巴结清扫范围包括 Calot(卡洛卡洛 )三角区三角区 、胆总管的右和后侧、胆总管的右和后侧、 十二指肠和胰头的后方。胆总管淋巴结的清扫要达到胆总管进入十二十二指肠和胰头的后方。胆总管淋巴结的清扫要达到胆总管进入十二 指肠的后部。附加指肠的后部。附加 Kocher切口，以便将十二指肠降部游离内翻。常用切口，以便将十二指肠降部游离内翻。常用 的肝切除术是肝楔形切除，范围包括靠近胆囊床的肝切除术是肝楔形切除，范围包括靠近胆囊床 2cm 以内的无肿瘤肝以内的无肿瘤肝 组织。最近有文献报道，整块切除，包括肝、肝十二指肠韧带、十二组织。最近有文献报道，整块切除，包括肝、肝十二指肠韧带、十二 指肠及大范围的淋巴结清扫手术是行之有效的术式，但其远程疗效有指肠及大范围的淋巴结清扫手术是行之有效的术式，但其远程疗效有 待进一步观察。待进一步观察。 28 姑息性姑息性 手术手术 没法切除的胆囊癌只能接受姑息性疗法，目的是解决因肿瘤引起的病没法切除的胆囊癌只能接受姑息性疗法，目的是解决因肿瘤引起的病 征及并发症，以改善患者的生活质量征及并发症，以改善患者的生活质量 。 姑姑 息性解决梗阻性黄疸的方法包括息性解决梗阻性黄疸的方法包括 ： 1)手术一用肝管空肠吻合胆总管空肠吻合手术一用肝管空肠吻合胆总管空肠吻合 ； 2)内视镜植入胆管支架内视镜植入胆管支架 ； 3)经皮介入方法一胆管引流或植入支架。经皮介入方法一胆管引流或植入支架。 29 姑息姑息 性性 手术手术 在切取活体组织后对有胆管梗阻的患者行胆管空在切取活体组织后对有胆管梗阻的患者行胆管空 肠肠 吻合术，以解除梗吻合术，以解除梗 阻性黄疸和改善患者的临床症状阻性黄疸和改善患者的临床症状 。 绝绝 大部分胆囊癌引起的梗阻性黄疸都起因于肝门部分的癌转移，采用大部分胆囊癌引起的梗阻性黄疸都起因于肝门部分的癌转移，采用 肝外胆管和空肠作吻合成功的可能性很小；只要癌肿不影响左右肝管肝外胆管和空肠作吻合成功的可能性很小；只要癌肿不影响左右肝管 间的沟通，切除部分肝左叶行肝内胆管空肠吻合间的沟通，切除部分肝左叶行肝内胆管空肠吻合 (Longmire手术手术 )，或，或 通过肝左叶的脐静脉索部剖开肝脏找出扩大的通过肝左叶的脐静脉索部剖开肝脏找出扩大的 段肝内胆管以段肝内胆管以 Roux-Y 术式行肝内胆管空肠吻合可以达到解除胆道梗阻的目术式行肝内胆管空肠吻合可以达到解除胆道梗阻的目 的的 。 30 胆囊胆囊 颈颈 部部 癌癌 发发 现要比底、体部为早，因为出现黄疸，但此时往往是多发的肝十二现要比底、体部为早，因为出现黄疸，但此时往往是多发的肝十二 指肠韧带内、外淋巴结融合压迫胆管或肿瘤在胆管内向上、向下侵犯指肠韧带内、外淋巴结融合压迫胆管或肿瘤在胆管内向上、向下侵犯 。此类梗阻性黄疸的处理，比单纯肝门区胆管癌及胰头癌的梗阻性黄。此类梗阻性黄疸的处理，比单纯肝门区胆管癌及胰头癌的梗阻性黄 疸等要困难许多，而且上切缘切之不净，即或行疸等要困难许多，而且上切缘切之不净，即或行 Whipple手术，胆肠手术，胆肠 吻合口也很快复发；但单纯外引流也极为不易，因为高位胆管的解剖吻合口也很快复发；但单纯外引流也极为不易，因为高位胆管的解剖 就很困难，有时勉强置入就很困难，有时勉强置入 T管，肿瘤生长也会很快使管，肿瘤生长也会很快使 T管不通管不通 。 31 胆囊颈部胆囊颈部 癌癌 胆胆 囊颈部癌导致的梗阻性黄疸建议行经皮经肝胆管引流术，失败后再囊颈部癌导致的梗阻性黄疸建议行经皮经肝胆管引流术，失败后再 考虑行开腹置管考虑行开腹置管 。 Whipple（ 惠普尔 ）手术）手术 只适宜：只适宜： 患者年龄、体质允许；患者年龄、体质允许； 内窥镜内窥镜 逆行胰胆管造影术逆行胰胆管造影术 (ERCP)示肝外胆管示肝外胆管 2 3 cm正常；正常； 胰头与下腔静胰头与下腔静 脉、门静脉无粘连；脉、门静脉无粘连； 无肝脏及全身转移；无肝脏及全身转移； 术者有娴熟的手术操作术者有娴熟的手术操作 经验等条件。经验等条件。 32 术中发现胆囊癌术中发现胆囊癌 术前诊断为胆囊良性疾病行胆囊切除术中或术后意外发现的胆囊癌称术前诊断为胆囊良性疾病行胆囊切除术中或术后意外发现的胆囊癌称 为意外胆囊癌为意外胆囊癌 (unexpected gallbladder carcinoma， UGC)， 在在 行胆囊切除术中，应注意胆囊形态，有无肿块、结节、局限性增行胆囊切除术中，应注意胆囊形态，有无肿块、结节、局限性增 厚，胆囊床有无浸润，肝十二指肠韧带有无肿大淋巴结等情况。切除厚，胆囊床有无浸润，肝十二指肠韧带有无肿大淋巴结等情况。切除 的胆囊标本应常规剖开检查，观察胆囊内结石、息肉和黏膜情况，对的胆囊标本应常规剖开检查，观察胆囊内结石、息肉和黏膜情况，对 于胆囊壁有肿块、局限性增厚或结节、胆囊壁呈灰白质硬、胆囊内有于胆囊壁有肿块、局限性增厚或结节、胆囊壁呈灰白质硬、胆囊内有 坏死组织或陈旧性血性液体者，应高度怀疑胆囊癌坏死组织或陈旧性血性液体者，应高度怀疑胆囊癌 。 剖开切下的胆囊标本找到可疑病变后立即送冰冻切片作病理检查。剖开切下的胆囊标本找到可疑病变后立即送冰冻切片作病理检查。 33 术后发现胆囊癌术后发现胆囊癌 术后发现术后病理报告囊壁有癌灶者根据病变侵犯程度，采取不同措术后发现术后病理报告囊壁有癌灶者根据病变侵犯程度，采取不同措 施施 ： 1)癌肿局限于粘膜和肌层癌肿局限于粘膜和肌层 (I、 期期 )，尤其是乳头状癌可不再手术；，尤其是乳头状癌可不再手术； 2)癌肿超越肌层癌肿超越肌层 ( 期期 )，需再次进行局部淋巴结清扫手术，需再次进行局部淋巴结清扫手术 。 34 胆囊癌胆囊癌 -辅助治疗辅助治疗 胆囊癌的非手术治疗包括化疗和放疗。这两种治疗只能作为辅助手段胆囊癌的非手术治疗包括化疗和放疗。这两种治疗只能作为辅助手段 ，迄今为止还没有单独应用非手术治疗的有效报道，迄今为止还没有单独应用非手术治疗的有效报道 。 化化 疗常用的化疗药物与其他消化道癌相似，主要有疗常用的化疗药物与其他消化道癌相似，主要有 5氟脲嘧啶氟脲嘧啶 (5 Fu) 、阿霉素、阿霉素 (ADM)、丝裂霉素、丝裂霉素 (MMC)等。以等。以 5-Fu为主，并用为主，并用 MMC和和 ADM 者者 疗效较好。目前胆囊癌较多采用疗效较好。目前胆囊癌较多采用 FAM 方案。方案。 35 胆囊癌胆囊癌 -辅助治疗辅助治疗 除了除了 T1N0期，其他获得切除的胆囊癌期，其他获得切除的胆囊癌 患者患者 应行以应行以 5-FU为基础的联合化为基础的联合化 疗方案或放疗疗方案或放疗 。 发发 现完整切除的病例接受化疗现完整切除的病例接受化疗 +放疗后生存放疗后生存 率明率明 显提显提 高。高。 对对 于无法切除的肿瘤患者，若无黄于无法切除的肿瘤患者，若无黄 疸也疸也 无远处转移，使用化疗无远处转移，使用化疗 +放疗放疗 也是有益的然而，也是有益的然而， 总的总的 生存率很生存率很 差差 。 36 介介 入区域性化疗治疗胆囊癌入区域性化疗治疗胆囊癌 高选择性动脉内化疗对肿瘤局限于胆囊壁高选择性动脉内化疗对肿瘤局限于胆囊壁 (I 期期 )者效果较好者效果较好 ； 如如 果肿瘤侵犯胆囊壁以外，区域性化疗起不到控制肿瘤生长的作用。果肿瘤侵犯胆囊壁以外，区域性化疗起不到控制肿瘤生长的作用。 37 放疗放疗 术后放疗包括体外照射和腔内照射。体外照射是根据术后病理所见确术后放疗包括体外照射和腔内照射。体外照射是根据术后病理所见确 定照射范围，原则上应包括原发灶和区域淋巴结定照射范围，原则上应包括原发灶和区域淋巴结 病灶局限又无远处病灶局限又无远处 转移的非治愈性切除是术后体外照射的最好适应证。转移的非治愈性切除是术后体外照射的最好适应证。 38 胆管癌胆管癌 39 胆管癌胆管癌 -概述概述 胆管癌胆管癌 是指源于肝外胆管包括肝门区至胆总管下端的是指源于肝外胆管包括肝门区至胆总管下端的 胆管的恶性肿瘤。其病因可能与胆管结石、原发性硬化性胆胆管的恶性肿瘤。其病因可能与胆管结石、原发性硬化性胆 管炎等疾病有关。临床可采用手术治疗、放射治疗、化学治管炎等疾病有关。临床可采用手术治疗、放射治疗、化学治 疗等方法，但预后较差。疗等方法，但预后较差。 40 胆管癌胆管癌 -病因 1.胆管结石：约胆管结石：约 1/3的胆管癌患者合并胆管结石，而的胆管癌患者合并胆管结石，而 5% 10%的胆管的胆管 结石患者将会发生胆管癌，说明胆管长时间受结石刺激，上皮发生结石患者将会发生胆管癌，说明胆管长时间受结石刺激，上皮发生 增生性改变，可能与胆管癌发生有关。增生性改变，可能与胆管癌发生有关。 2.华支睾吸虫：在东南亚，吃生鱼感染肝吸虫者导致胆道感染、胆华支睾吸虫：在东南亚，吃生鱼感染肝吸虫者导致胆道感染、胆 汁淤滞、胆管周围纤维化和胆管增生，是导致胆管癌发生的因素之汁淤滞、胆管周围纤维化和胆管增生，是导致胆管癌发生的因素之 一。吃富含亚硝酸盐食物习惯的人群，更易诱发癌症。一。吃富含亚硝酸盐食物习惯的人群，更易诱发癌症。 3.胆管囊性扩张症：少数胆管囊性扩张症患者发生癌变。囊肿内结胆管囊性扩张症：少数胆管囊性扩张症患者发生癌变。囊肿内结 石形成、细菌感染，特别是由于汇合部发育异常导致胰液反流，是石形成、细菌感染，特别是由于汇合部发育异常导致胰液反流，是 导致癌变发生的主要原因。导致癌变发生的主要原因。 4.原发性硬化性胆管炎：有报道认为原发性硬化性胆管炎是胆管癌原发性硬化性胆管炎：有报道认为原发性硬化性胆管炎是胆管癌 癌前病变。癌前病变。 41 胆管癌胆管癌 -临床表现 黄疸：患者可出现黄疸，为逐渐加重的持续性黄疸，伴瘙痒和体重减轻。少数无黄疸患者黄疸：患者可出现黄疸，为逐渐加重的持续性黄疸，伴瘙痒和体重减轻。少数无黄疸患者 表现为上腹部疼痛，有时伴发热、腹部包块。其他症状有食欲不振、恶心呕吐、乏力、消表现为上腹部疼痛，有时伴发热、腹部包块。其他症状有食欲不振、恶心呕吐、乏力、消 瘦。瘦。 二二 便异常：大便灰白，呈白陶土色，尿色深黄，如浓茶。便异常：大便灰白，呈白陶土色，尿色深黄，如浓茶。 胆囊肿大：中段、下段胆管癌患者可触及肿大的胆囊，但胆囊肿大：中段、下段胆管癌患者可触及肿大的胆囊，但 Murphys征可能阴性；而肝门部征可能阴性；而肝门部 胆管癌胆囊一般不肿大。胆管癌胆囊一般不肿大。 肝脏肝脏 损害：肝功能失代偿可出现腹水，或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门损害：肝功能失代偿可出现腹水，或双下肢水肿。肿瘤侵犯或压迫门静脉，可造成门 静脉高压；晚期患者可并发肝肾综合征。静脉高压；晚期患者可并发肝肾综合征。 胆道感染胆道感染 ：患者可合并胆道感染，感染细菌最常见为大肠杆菌、粪链球菌及厌氧性细菌。：患者可合并胆道感染，感染细菌最常见为大肠杆菌、粪链球菌及厌氧性细菌。 内镜和介入放射性检查可诱发或加重胆道感染，出现右上腹疼痛、寒战高热、黄疸，甚至内镜和介入放射性检查可诱发或加重胆道感染，出现右上腹疼痛、寒战高热、黄疸，甚至 出现休克。出现休克。 胆道出血：如癌肿破溃可导致上消化道出血，出现黑便，大便潜血阳性、贫血。胆道出血：如癌肿破溃可导致上消化道出血，出现黑便，大便潜血阳性、贫血。 42 胆管癌胆管癌 -检查 实验室实验室 检查检查 :血总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶和血总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶和 - 谷胺酰转移酶可显著升高。转谷胺酰转移酶可显著升高。转 氨酶一般轻度异常，这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有助于与病毒性肝炎相鉴别。氨酶一般轻度异常，这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有助于与病毒性肝炎相鉴别。 凝血酶原时间延长。部分患者凝血酶原时间延长。部分患者 CA199、 CEA可升高。可升高。 影像学影像学 1. B超 2. CT 3. 经皮肝穿刺胆道造影（ PTC） 4. 内镜逆行胆胰管造影（ ERCP） 5. 磁共振胆胰管成像（ MRCP） 6. 核素显影扫描 7. 择性肝动脉造影和门静脉造影 43 胆管癌胆管癌 -诊断 鉴别诊断 胆管癌根据临床表现即可考虑诊断。结合实验室检查和影像学检胆管癌根据临床表现即可考虑诊断。结合实验室检查和影像学检 查可进一步明确诊断。影像诊断的发展，为胆管癌诊断提供了有查可进一步明确诊断。影像诊断的发展，为胆管癌诊断提供了有 效的效的 手段手段 鉴别诊断首先考虑胆总管结石，其特点是发作性胆道不全性梗阻鉴别诊断首先考虑胆总管结石，其特点是发作性胆道不全性梗阻 ，伴有胆石性胆管炎特有的三联症；而恶性梗阻性黄疸一般为持，伴有胆石性胆管炎特有的三联症；而恶性梗阻性黄疸一般为持 续性。胆总管下端的恶性肿瘤往往伴胆囊肿大，而结石性梗阻较续性。胆总管下端的恶性肿瘤往往伴胆囊肿大，而结石性梗阻较 少见。如果胆囊不肿大，临床上应排除原发性胆管硬化、药物性少见。如果胆囊不肿大，临床上应排除原发性胆管硬化、药物性 黄疸、慢性活动性肝炎等疾病。黄疸、慢性活动性肝炎等疾病。 44 胆管癌胆管癌 -治疗 1.手术治疗手术治疗 :胆管癌的治疗原则是：早期病例以手术切除为主，术后胆管癌的治疗原则是：早期病例以手术切除为主，术后 配合放疗及化疗，以巩固和提高手术治疗效果。对于不能切除的晚期配合放疗及化疗，以巩固和提高手术治疗效果。对于不能切除的晚期 病例，应施行胆道引流手术，控制胆道感染，改善肝脏功能，减少合病例，应施行胆道引流手术，控制胆道感染，改善肝脏功能，减少合 并症，延长生命，改善生活质量。并症，延长生命，改善生活质量。 2.放射治疗放射治疗 :外科手术切除是胆管癌惟一的根治性治疗，辅助性放射外科手术切除是胆管癌惟一的根治性治疗，辅助性放射 治疗只能提高患者的生存率，对于不可切除和局部转移的胆管癌经有治疗只能提高患者的生存率，对于不可切除和局部转移的胆管癌经有 效的胆道引流后，放疗可以改善患者的症状与延长寿命。但是，胆管效的胆道引流后，放疗可以改善患者的症状与延长寿命。但是，胆管 癌一直被认为属于放射线不敏感的肿瘤。一般报道放射治疗的中位生癌一直被认为属于放射线不敏感的肿瘤。一般报道放射治疗的中位生 存期为存期为 9 12个月。个月。 3.化学治疗化学治疗 :胆管癌对化学治疗并不敏感，胆管癌较其他胃肠道肿瘤胆管癌对化学治疗并不敏感，胆管癌较其他胃肠道肿瘤 例如结肠癌化疗敏感性差。但化疗可能缓解胆管癌所引起的症状、改例如结肠癌化疗敏感性差。但化疗可能缓解胆管癌所引起的症状、改 善患者生活质量，还可能延长存活期。善患者生活质量，还可能延长存活期。 45 胆囊良性肿瘤胆囊良性肿瘤 46 胆囊良性肿瘤胆囊良性肿瘤 -病因病因 : 胆囊良性肿瘤病因尚不清楚胆囊良性肿瘤病因尚不清楚 胆囊息肉在病理上属乳头状腺瘤又可分为胆固醇息肉和炎性息肉两种胆囊息肉在病理上