分娩期并发症PPT课件

力明 焦艳 在妊娠期或分娩期 子宫体或子宫下段 发生破裂 子宫破裂的发生率是衡量一个地区产科质量的标 准之一。 多发生于经产妇，尤其是多产妇。 子宫破裂 力明 焦艳 病因 1.手术室：瘢痕子宫 2.胎儿先露部下降受阻 3.缩宫素使用不当 4.妊娠子宫的损伤 5.分娩时的手术损伤 力明 焦艳 分类 1.根据原因 自然破裂 创伤性破裂 2.根据部位 子宫下段破裂 子宫体部破裂 3.根据时间 妊娠期破裂 分娩期破裂 4.根据程度 完全破裂 不完全破裂 力明 焦艳 临床表现 子宫破裂大多发生在分娩过程中，也可发 生在妊娠晚期尚未临产时 是一个渐进的过程，可分为先兆子宫破裂 和子宫破裂 力明 焦艳 先兆子宫破裂 病理性缩复环 子宫压痛（下段明显） 胎心率改变（先加快后减慢或听不清） 血尿（膀胱受压充血） 产妇烦躁不安、呼叫，自诉下腹疼痛难忍，胎动 频繁 临产后，当胎儿下降受阻，强 有力的子宫收缩使子宫下段逐渐拉 长变薄，而宫体更加增厚变短，两 者间形成明显的环状凹陷 随着产程的进行，此凹陷可以 逐渐上升达脐部或以上 力明 焦艳 子宫破裂 完全性子宫破裂：子宫壁全层破裂，宫腔 与腹腔相通 症状 突感下腹部一阵撕裂样的剧痛，之 后腹部疼痛缓解 ,子宫收缩停止。 体征 ：在腹壁可清楚扪及胎体 ,其旁有 缩小的子宫；胎心消失；全腹压痛、 反跳痛明显；阴道有鲜血流出 ,量可多 可少 。 力明 焦艳 子宫破裂 不完全性子宫破裂：子宫肌层全部或部分 破裂，浆膜层尚未穿破，宫腔与腹腔未相 通，胎儿及附属物仍在宫腔内 症状 产妇自诉下腹疼痛难忍 体征 ：破裂处明显压痛； 胎心不规则；可形成阔韧 带血肿 力明 焦艳 辅助检查 实验室检查：血尿常规 腹腔镜 B超 力明 焦艳 处理原则 1.先兆子宫破裂： 立即抑制宫缩，全麻 尽快剖宫产 2.子宫破裂： 积极抢救休克 迅速剖腹探查 抗生素治疗 力明 焦艳 护理评估 病史 阻塞性分娩 难产手术 滥用宫缩剂 疤痕子宫 身体评估 1.症状： 突然感到腹部剧痛，伴恶心、 呕吐、阴道流血 2.体征： 休克前期或休克征象 病理性缩复环等 3.辅助检查： B超检查 腹腔穿刺 后穹窿穿刺 心理社会评估 恐慌 恐惧 力明 焦艳 护理诊断 护理目标 疼痛： 组织灌注量改变 ： 预感性悲哀： 1产妇疼痛减轻至可 以忍受。 2产妇低血容量得到 纠正。 3产妇哀伤度减轻 。 力明 焦艳 护理措施 （一）加强子宫破裂的预防工作。 （二）监测宫缩、胎心率及先兆子宫破裂的征象。 （三）产妇子宫破裂时，尽快协助医生作紧急处理 1.建立静脉输液通道 ，补充液体 2.测血型及交叉配血，尽快输血 3.监测宫缩、胎心率及产妇生命体征 4.给予氧气吸入 5.协助医生剖腹探查修补或子宫切除术 （四）提供心理支持。 力明 焦艳 护理评价 1、产妇诉说疼痛减轻。 2、产妇有足够的血液供应，无休克症状和体征。 3、产妇诉说自己的哀伤，心情平静。 力明 焦艳 脐带是胎儿与母体之间进行物质和气体交 换的唯一通道，如果发生异常。 力明 焦艳 常见问题 脐带长度异常 脐带缠绕 脐带打结 脐带扭转 脐带附着异常 脐带先露 脐带脱垂 力明 焦艳 病因与分类 脐带长度异常： 30cm或 80cm 脐带缠绕：脐带围绕胎儿颈部、四肢或躯 干，约 90%为脐带绕颈（脐带过长、胎儿 过小、羊水过多、胎动频繁） 力明 焦艳 病因与分类 脐带打结：真结和假结 脐带扭转：呈绳索样 力明 焦艳 病因与分类 脐带附着异常：脐带帆状附着（脐带附着 于胎膜上）、球拍状胎盘（脐带附着于胎 盘边缘） 力明 焦艳 病因与分类 脐带先露 又称隐性脐带脱垂，指胎膜未 破时脐带位于胎先露部前方或一侧。 脐带脱垂 当胎膜破裂时，脐带进一步脱 出胎先露部下方，经宫颈进入阴道内，甚 至显露于外阴部，称脐带脱垂 力明 焦艳 对母儿的影响 脐带先露，胎先露未衔接宫缩时脐 带一过性受压 胎心异常 胎先露已衔接、胎膜已破，脐带受 压于胎先露部与骨盆之间，引起胎 儿缺氧，甚至胎心消失。 脐带血循环阻断 78min ，则胎死 宫内 对母亲影响：增加剖宫产手术率 急 ！ 力明 焦艳 诊断 警惕：监护胎心突然改变 B超 阴道诊：在胎先露部旁或下方以及阴道 内触及脐带者，或脐带脱出于外阴者。 力明 焦艳 预防 B超有助于早诊断 临产胎先露部未入盆者，尽量不做或少 做肛诊或阴道检查。 行人工破膜，应采取高位破膜，避免脐 带随羊水流出时脱出。 力明 焦艳 处理 1.脐带脱垂 （ 1）宫口开全：立即结束分娩，可采用胎吸、 产钳、臀牵。有困难时剖宫产。 （ 2）宫口未开全：取头低臀高位，上推先露部 ，应用宫缩抑制药，立即剖宫产。 （ 3）原则上不用还纳术 2.脐带先露 : (1)经产妇、胎膜未破、宫缩良好者，密切观察 胎心率，等待胎头衔接，宫口逐渐扩张，胎心 仍保持良好者，可经阴道分娩。 （ 2）初产妇、不完全臀先露或肩先露，剖宫产 。 力明 焦艳 前言 定义：临产前胎膜破裂，是最常见的分娩 并发症 胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关， 孕周越小，围生儿预后越差 力明 焦艳 病因 下生殖道感染 羊膜腔内压力升高 营养因素 胎儿先露部与骨盆入口未能很好衔接，受 力不均 宫颈内口松弛 机械性刺激：创伤、妊娠后期性交等 力明 焦艳 临床表现 （一）生理方面 症状 临产前孕妇突感有不可控制的阴道流液，量多少 不一，腹压增加时流液量增多。 体征 肛门或阴道检查时不能触及前羊水囊，上推先露 部见流液量增多。窥器检查见阴道后穹隆有液池，或见到 有水自宫口流出，若在液体中见到胎脂样物则可确诊 辅助检查 石蕊试纸测试，阴道 PH6.5 阴道液干燥片检查见羊齿叶状结晶 ,0.5%亚蓝染 色可见淡蓝色或不着色的胎儿上皮 ;苏丹 III染色见到橘黄色 脂肪颗粒 ,涂片火焰上加热变成白色可确诊为羊水 羊膜镜直视胎儿先露部 ,若看不到前羊水囊则为 胎膜早破 力明 焦艳 （二）心理社会方面 胎膜早破可加重孕妇精神负担，担心羊水 流出过多造成分娩困难，尤其对于妊娠不 足 37周的孕妇，担心早产、胎儿安全和产 褥感染 力明 焦艳 对 母儿影响 母体：感染 胎儿：感染，早产，脐带脱垂 力明 焦艳 处理原则 住院待产，卧床休息。绝对卧床避免肛 查和阴道检查 妊娠 28周以下者 终止妊娠 妊娠 2832周者 维持至 33周 妊娠 3335周者 等待自然分娩，促进肺成熟 足月者 引产、剖宫产 力明 焦艳 【 护理 】 病史 身心状况 诊断检查 阴道窥器检查： 见液体自宫颈流出 阴道液酸碱度检查： pH 6.5 阴道液涂片检查： 羊齿状结晶、胎儿上皮 羊膜镜检查： 可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊 护理评估 力明 焦艳 【 护理 】 有感染的危险：与胎膜破裂后下生殖道内病 原体上行感染有关 有受伤的危险：与脐带脱垂和胎儿吸入感染 的羊水发生胎儿性肺炎、胎儿宫内窘迫及先 天性新生儿肺炎有关 恐惧：与胎膜早破、诱发早产、担忧胎儿、 新生儿有关 护理诊断 力明 焦艳 孕妇无感染发生 胎儿无并发症发生 孕妇能够认识胎膜早破的预后，对治疗和 护理感到满意 护理目标 力明 焦艳 护理措施 1.叮嘱孕妇住院待产：绝对卧床休息 2.定时观察：羊水性状、胎心率、体温、脉 搏等，并记录 3.外阴护理 4.遵医嘱用药：抗生素 宫缩抑制剂 促胎 肺成熟 5.掌握终止妊娠指征 6.心理护理 7.健康教育 力明 焦艳 护理评价 胎儿体温在正常范围内，羊水清亮、白细 胞数正常 胎儿胎心率在正常范围，胎儿顺利娩出， 未发生脐带脱垂、胎儿性肺炎、胎儿宫内 窘迫、新生儿肺炎 孕妇参与护理过程，口述对胎膜早破的处 理感到满意 力明 焦艳 【 定义 】 分娩过程中羊水进入母血循环引起突发肺 栓塞、休克、 DIC及多脏器功能衰竭等一 系列严重症状的综合征。 发病急、病情凶险 产妇死亡率高达 70%80% 约 1/3羊水栓塞孕产妇死于发病后半小时内 ， 1/3在以后的一小时内死亡，幸存者的 1/3可出现凝血功能障碍及肾功能衰竭 力明 焦艳 【 病因 】 1.宫缩过强或强直性收缩，致使羊膜腔内 压力过高 2.子宫存在开放性血管 3.胎膜破裂 4.高龄初产妇、经产妇、滞产、过期妊娠 、多产妇、巨大儿、急产等 力明 焦艳 【 病理生理 】 力明 焦艳 临床表现 起病急、来势凶险，多发生在分娩过程中 ，尤其是胎儿娩出前后的短时间内，在极 短的时间内，就可因心肺功能衰竭、休克 而导致死亡 分三个阶段：心肺功能衰竭和休克期 DIC引起的出血期 急性肾衰竭期 力明 焦艳 分为三个阶段 心肺功能衰竭和休克期：呛咳、气急、烦躁不安 ，继而呼吸困难、紫绀、抽搐、昏迷、甚至一声 尖叫，呼吸心跳骤停 DIC引起的出血期：全身广泛性出血，表现为大 量阴道流血、血液不凝固、切口及针眼渗血、全 身皮肤黏膜出血、甚至呕血、便血、血尿等 急性肾衰竭期：少尿、无尿及尿毒症，肾衰 力明 焦艳 辅助检查 X线床边摄片 心电图 痰液涂片 血涂片 血凝障碍检查 力明 焦艳 【 处理原则 】 纠正缺氧 气管插管、正压给氧 抗休克 多巴胺 抗过敏 地塞米松 20mg-40mg 氢化考的松 200-400mg 解痉 阿托品、罂粟碱、氨茶碱 抗高凝 肝素 纠正心衰、酸中毒、抗感染 产科处理 尽快结束分娩 力明 焦艳 【 护理 】 病史：评估各种诱因 身心状况 诊断检查 检查 X线床边摄片 心电图 实验室检查 护理评估 力明 焦艳 【 护理 】 产妇胸闷、呼吸困难症状有所改善 产妇能维持体液平衡 护理诊断 气体交换受损：与肺血管阻力增加有关 组织关注量改变：与弥散性血管内凝血 有关 预期目标 力明 焦艳 护理措施 预防 1、加强产前检查，注意诱发因素 2、严密观察产程，防止宫缩过强 3、严格掌握破膜时间 4、剖宫产先吸尽羊水再切开子宫；中期引 产羊膜穿刺次数 3次；钳刮术先刺破胎 膜再钳夹胎块 力明 焦艳 护理措施 协助抢救 1、改善低氧血症：保持呼吸道通畅、解 除肺动脉高压、防止心里衰竭 2、抗过敏、抗休克 3、防治 DIC 4、防治肾衰竭、预防感染 力明 焦艳 护理措施 产科处理 先改善产妇呼吸循环功能，纠正凝血功能 障碍，待病情稳定后立即结束分娩 护理措施 心理支持 力明 焦艳 产妇维持体液平衡，血压及尿量正常，阴 道流血减少，全身粘膜出血停止 产妇胸闷、呼吸困难症状改善 胎儿或新生儿安全、无生命危险。产妇出 院时无护理不当的并发症 护理评价 力明 焦艳 一、定义一、定义 胎儿在宫内因缺氧和酸中毒危 及胎儿健康和生命的综合症状 主要发生在 临产过程 中 力明 焦艳 二、病因二、病因 母体 供氧 胎盘 转运氧 胎儿 运送 及利用氧 力明 焦艳 （一）胎儿（一）胎儿 急性缺氧急性缺氧 子宫胎盘血循环 或 脐带血循环障碍 1. 前置胎盘、胎盘早剥 2. 子宫收缩过强、过频及不协调 3. 脐带脱垂、真结、扭转、绕颈 力明 焦艳 （二） 胎儿胎儿 慢性缺氧慢性缺氧 母体血液氧含量不足： 心、肺疾病，严重贫血 子宫胎盘血运受阻： 妊娠高血压疾病 、高血压、肾炎、糖尿病 过期妊娠 胎儿运送及利用氧能力降低： 严重心血管畸形、溶血性贫血 力明 焦艳 三、病理生理三、病理生理 CO2 呼吸性酸中毒 交感 N兴奋 初期 肾上腺儿茶酚胺 皮质醇分泌 BP、 心率 迷走 N 心率 O 2 血 O2 O2 晚期 无氧糖酵解 丙酮酸、乳酸 代谢性酸中毒 羊水混有胎便 力明 焦艳 分类分类 急性胎儿窘迫： 常发生在 分娩期 慢性胎儿窘迫： 常发生在 妊娠晚期 可延续至分娩期并加重 力明 焦艳 处理处理 急性胎儿窘迫 ： 1.积极寻找原因并予以处理 2.持续吸氧： 10L min 3.尽快终止妊娠 （ 1）宫口开全： 胎先露达坐骨棘下 ， 尽快阴道助产 （ 2） 宫口未开全：剖宫产 力明 焦艳 剖宫产适应证 胎心率加速 120bpm或 180bpm， 伴羊 水胎粪污染 度 羊水胎粪污染 度，伴羊水过少 胎儿电子监护： CST或 OCT出现频繁晚期 减速和变异减速 胎儿头皮血 pH 7.20 出现上述情况之一者，立即 剖宫产 力明 焦艳 五、护理五、护理 临床表现及诊断 【 护理评估 】 主要临床表现 胎动减少或消失 胎心率异常 羊水粪染 力明 焦艳 （一）急性胎儿窘迫（一）急性胎儿窘迫 主要 发生于分娩期 多因脐带因素；宫缩过强 胎盘早剥；产妇血压低 胎心率变化 : 初期 180bpm；危险 120bpm 胎心监护： 晚期减速 ； 变异减速 力明 焦艳 羊水胎粪污染： 度、浅绿色 度、黄绿色 度、棕黄色 胎动： 频繁 减弱 消失 12h胎动计数 10次：异常 酸中毒： pH 7.20， PO2 10mmHg PCO2 60mmHg （一）急性胎儿窘迫（一）急性胎儿窘迫 力明 焦艳 （二）慢性胎儿窘迫（二）慢性胎儿窘迫 多发生妊娠末期。多因孕妇全身疾病或妊娠疾病 引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。 胎动计数： 10次 /12小时 胎儿生物物理评分： B超监测胎动、肌张力、羊水 量、 NST； 3分提示 胎儿窘迫 胎盘功能低下： E3 10mg/24h， E/C 10， SP1 100mg/L， PRL 4mg/L 宫高、腹围 小于正常 羊膜镜检查： 羊水浑浊 力明 焦艳 NST无反应型 （ 20分钟胎心率加速 15bpm、 持续时 间 15秒、基线变异 5bpm ） OCT可见频繁晚期减速和变异减速 胎儿电子监护异常： 力明 焦艳 【 护理措施 】 1、一般处理： 左侧卧位，定时吸氧，积极治 疗 合并症。 2、终止妊娠： 情况难以改善，接近足月，胎 儿 可存活，剖宫产。 3、期待疗法： 未足月，尽量保守治疗以延长 孕 周。争取胎儿成熟后终止妊娠 4、心理支持 力明 焦艳 【 定义 】 胎儿娩出后 24小时内出血 500 ml 产妇死亡原因首位 力明 焦艳 【 病因 】 子宫收缩乏力 常见 70 80 软产道裂伤 胎盘因素 凝血功能障碍 力明 焦艳 子宫收缩乏力 1、全身因素： 产妇精神过渡紧张、产程长、难产、体力衰竭 临 产 后过多使用镇静剂、麻醉剂； 产妇合并急慢性的全身性疾病。 2、局部因素 ：子宫过度膨胀 、子宫肌壁损伤、子 宫肌水肿、纤维发育不良 及子宫肌胎盘卒中、膀 胱受压过长 力明 焦艳 1、胎盘剥离不全 ： 尚未剥离 已经剥离 出血不止 原因：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带或 刺激子宫，使得部分剥离部分没剥离。 影响宫缩 血窦开放 力明 焦艳 2、胎盘剥离后滞留： 胎盘已剥离，但未排出 宫缩乏力、膀胱充盈 影响子宫收缩 力明 焦艳 3、胎盘嵌顿： 胎盘剥离 嵌顿宫腔 宫口附近 肌肉痉挛 狭 窄 环 有效 宫缩 原因：宫缩剂使用不当或者粗暴按摩子宫。 力明 焦艳 4、胎盘粘连 ： 胎盘全部或部分粘连于子 宫壁上不能自行剥离，称为胎盘粘连。 部分粘连 血窦开放 出血不止 常见原因：内膜损伤（内膜炎症或多次人流） 力明 焦艳 胎盘绒毛植入子宫肌层，称为胎盘植入。 完全性植入 不出血 部分性植入 往往发生大量出血 5、胎盘植入 力明 焦艳 6、胎盘和 /或胎膜残留 胎盘小叶 副胎盘 多量胎膜 残留于 宫腔内 影响 宫缩 产后 出血 原因：过早牵拉脐带或过早用力揉挤子宫 。 力明 焦艳 软产道损伤 急产； 子宫收缩过强； 产程进展过快； 胎儿过大； 保护会阴不当； 助产手术操作不当； 未做会阴侧切、切口过小等 。 力明 焦艳 凝血功能障碍 1、 妊娠合并凝血功能障碍 ：再生障碍性贫 血、重症肝炎等。 2、 妊娠并发凝血功能障碍 ：重度妊高征、 重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久 等。 力明 焦艳 【 临床表现 】 主要：阴道流血过多，产后 24小时内流血量超过 500ml，继发出血性休克及感染 子宫收缩乏力性 产程延长 胎盘剥离延缓 间歇性出血、色暗红，有凝血块；子宫松软 轮廓不清 软产道裂伤性 出血表现发生在胎儿娩出后，持续、鲜红，自凝 会阴、阴道、宫颈、阴道穹隆、子宫下段、盆壁 力明 焦艳 【 临床表现 】 胎盘因素 胎盘未娩出而出血多 胎盘剥离不全及胎盘剥离后滞留 子宫收缩乏力 胎盘嵌顿 狭窄环 胎盘粘连 剥离困难 胎盘和胎膜残留 缺损或断裂血管 凝血功能障碍性 出血暗红 无凝血块 出血不凝，出血不止 力明 焦艳 【 处理原则 】 止血 扩容 抗休克 抗感染 力明 焦艳 加强宫缩 按摩子宫 力明 焦艳 加强宫缩 宫腔填塞纱布条 力明 焦艳 加强宫缩 结扎动脉 力明 焦艳 子宫切除 子宫次全切除 子宫全切除 子宫次切 子宫全切 力明 焦艳 (2)胎盘因素 采取 “ 取、挤、刮、切 ” 取：取出宫腔内的胎盘 挤：从腹部挤压宫底使胎盘排出 刮：刮出小的残留的胎盘 切：植入性胎盘应做子宫次全切除术 力明 焦艳 力明 焦艳 (3)软产道损伤 找出部位，按 原解剖关系准确 缝合，避免损伤 周围脏器 力明 焦艳 (4)凝血功能障碍 早期： 尽早实施人工流产终止妊娠 中、晚期 ：去除原因或使病情明显 好转 分娩期 ：出血稍多即作处理，输新 鲜血液 DIC：抗凝与抗纤溶治疗 力明 焦艳 【 护理 】 病史： 与病因有关的病史 既往难产史、子宫肌瘤史、血液病史、重症 肝炎病史、高血压病史、贫血史 护理评估 力明 焦艳 身心状况： 1.症状：表现为阴道流血过多，产后 24小时内流血 量超过 500ml，休克表现 2.体征： 宫缩乏力 子宫轮廓不清，摸不到宫底或宫底升 高 软产道裂伤 分 4度 产道裂伤者血肿表现 胎盘因素评估 力明 焦艳 会阴裂伤 力明 焦艳 撕裂分度 描述 度 会阴体或阴道 粘膜 浅表撕裂 度 累及骨盆底 肌肉 与筋膜 撕裂 度 不全 撕裂伴肛 门扩约 肌部分撕裂 完全 肛 门扩约 肌 完全断裂 度 完全性 度撕裂伴 直 肠 粘膜撕裂 力明 焦艳 护士应正确评估产后出血量 容积法 弯盘收集血液，再用量具测量 面积法 按照被浸湿敷料的面积来估计 其他法 称重法、比色法 力明 焦艳 辅助检查： 血型、血常规，出、凝血时间，凝血酶 原时间，纤维蛋白原测定和 3P试验 力明 焦艳 （三）心理社会评估 产妇一旦发生产后出血、创面局部针眼出血或阴道流血 不凝时，家属及本人会异常惊恐、恐惧，束手无策，担 心产妇生命安危。 迅速大量的失血引起失血性休克，若得不到及时纠正可 危及生命 若失血过多、休克时间过长，