非典SARSPPT课件

传染性非典型肺炎 1 2 3 传染性非典型肺炎又称急性严重呼吸综合征 （ sever acute respiratory sydrome; SARS) 是由一种新型冠状病毒（ SARS相关冠状病毒）引 起的急性呼吸系统传染病，临床表现为发热、头痛、肌 肉酸痛、咳嗽、呼吸困难，肺部炎症改变严重时出现低 氧血症、呼吸窘迫综合征或多器官功能衰竭。 本病是一种新的呼吸道疾病，临床表现于其他非典 型肺炎相似，但具有传染性强的特点，故我国医务工作 者将其命名为传染性非典型肺炎。 4 第一部分 非典型肺炎的病原学 第二部分 非典型肺炎的临床特点 第三部分 非典型肺炎的诊断和治疗 第四部分 非典型肺炎的流行特点 第五部分 非典型肺炎的防治策略 内 容 提 要 5 病原学 WHO不同实验室研究结果，香港、加拿大、美国 及我国军事医学院从病人肺组织的呼吸分泌物中都 分离出了 SARS冠状病毒 ，从血清反应以及免疫病 理研究均证实了 SARS冠状病毒 是本病的主要病原 但不排除同时合并其它呼吸道病毒或衣原体或支原 体感染加重病情的可能性。 从 SARS病毒基因组织以及基因进行分析， SARS冠状病毒是一种 全新的冠状病毒 ，从进化关 系来看，它近似于冠状病毒和鼠肝炎病毒，而与人 冠状病毒 229E进化分离较远。 6 千千 万万 不不 要要 想想 当当 然然 7 2003年 3月 27日香港大学对外公布分离出冠 状病毒。 4月 12日加拿大率先公布 SARS冠状病 毒的全部基因序列。随后美国也宣布测定出 SARS冠状病毒全部基因序列，与加拿大公布的 序列基本一致。 4月 16日由荷兰动物学家利用猴 子所做的实验完全符合科赫原则。因此， WHO 于 4月 16日在日内瓦宣布本次传染性非典型肺炎 的病原体是 SARS冠状病毒。 SARS冠状病毒是一种变异冠状病毒。 由于这种 病毒的包膜上有形状类似日冕的突起，外形酷似 常见的花冠，因此被命名为冠状病毒。作为一种 动物病毒，冠状病毒早已存在并被发现，但此次 在 SARS患者身上分离出的冠状病毒却是一种从 未发现过的全新的变种病毒。 8 学习是为了更好的预测风险 9 该病毒粒子多呈圆形，有囊膜，外周有冠 状排列的纤突，病毒直径在 80-120nm之 间。病毒散在分布于细胞浆中。感染病毒 的细胞线粒体肿胀，部分线粒体外膜或嵴 溶解。 在广州地区和北京地区的尸解肺组织标本 感染的 Vero-E6细胞中均查见大量的病毒 颗粒，多呈圆形，直径在 80nm左右。病 毒颗粒主要分布在胞浆的内质网池、胞浆 空泡内和细胞外，多聚集成堆。感染病毒 的细胞可见内质网扩张，线粒体肿胀、嵴 溶解，细胞核染色质凝聚，边集。 10 11 病 原 学 12 13 14 SARS病毒特异性 IgM和 IgG抗体在体内 起病后约 1014天出现。 IgM抗体在急性 期或恢早期达高峰，约 3月后消失， IgG 抗体在病程第 3周即可达高滴度， 9个月 后仍持续高效价，实验证明 IgG抗体可能 是保护性抗体，可以中和体外分离到的病 毒颗粒。 15 流行病学 16 传染源 病人 ： 病人是主要的传染源 。部分病人传染性 很强，如广州一病人传染了近 100人，包括家 属和医务人员。部分病人传染性不强，未造成 接触者感染；少部分病人无明显的接触史。病 人出现症状时即有传染性，但不清楚确切的传 染期。目前观察发现恢复期病人无传染性。 无症状携带者 ：从流行并学资料表明，有约 40%的患者无明显病人接触史，病例分布主要 以散发为主，提示本病可能存在无症状携带者 ，并在传播中起一定作用。 动物 ：动物是可疑的传染源，包括家畜或家禽 ，宠物及野生动物。 2003年 4月 6日， WHO宣 布确认本病的病原体为一种新型的冠状 _SARS 冠状病毒，以前从未在人类身上发现过。但目 前有待证实，也不清楚该病原体是否已经适应 人类。 17 传播途径 飞沫传播 ：近距离密切接触者发病的危险性高 ，飞沫传播是目前最肯定、最重要的传播途径 。 接触传播： 被病人分泌物污染的物品受感染， 可通过手、日常生活用品等间接接触传播。 经消化道传播 ：香港淘大花园在短短 1个月内 连续发生 300例病人，多数病人无明显的接触 史。部分有腹泻症状，而淘大花园患者中腹泻 症状者更高达 60%左右，并曾在患者粪便中分 离出冠状病毒，提示可经消化道传播。 经空气传播 ：根据本病的流行病学特征与流行 强度，一般认为经空气传播的可能性不大。但 根据香港淘大花园聚集新暴发的流行病学特点 以及其排污系统的情况，有可能通过含病原体 的污水产生气溶胶从而造成住户传播。 间接接触传播 18 蟑螂、老鼠携带病毒传播 ：在香港淘大 花园捕捉到的蟑螂和老鼠的粪便中检出 冠壮病毒，但未能证实其在本次暴发中 的作用，也不清楚具体传播方式。 实验室感染 ：已有发生。 19 易感人群 人群普遍易感 。从数月的婴儿到 90多岁老人均 有发病。感染来源不明的病例主要以青壮年为 主，患者家庭成员和、收治患者的医护人员属 高危人群。患者康复后无再次发病的报告，患 病后可能获得一定程度免疫。有慢性疾病、年 长者患者病死率 较高。 20 危险因素 目前对本病发病的危险因数尚未完全清楚 ，比较明确的发病因素有： 1病前两周 内曾探访、医治或护理过传染性非典型肺 炎患者。 2发病前两周内到过外地（特 别是有传染性非典型肺炎流行的地方）出 差、旅行、探亲等。 3工作、生活环境 不通风（特别是高档装修和使用中央空调 的单位不开窗通风）。 4患有慢性疾病 、免疫力低下和体质虚弱者。 5疲劳过 度、工作劳累、睡眠不足、心理压力大。 21 流行特征 回顾调查发现 2002年 11月 16日佛山市曾发生一例类似病 例，其后有 5名家属相继染病。随后中山市、广州市也报 告有类似病例，并导致收治医院的医务人员感染。由于 当时病原体未明，曾一度称为 “不明原因肺炎 ”、 “非典型 肺炎 ”。 世界卫生组织（ WHO）的疫情周报 2003年 2月 14日首次 报告广东出现 “急性呼吸综合征：（ Acute Respiratory Syndrome）。 2003年 2月 28日 WHO专家 Carlo Urbani 越南河内首次发现一例 “成人呼吸窘迫综合征 ”病人，并 需上呼吸机。至 3月 5日，参加救治这名病人的医务人员 有 7人发病，并向 WHO报告。 2003年 3月 12日 WHO向全 球发出非典型肺炎病例警告 严重呼吸道疾病可感染 医务人员。 2003年 3月 15日 WHO发出紧急旅游劝告 严重急性呼吸综合征全球蔓延。 22 截至 2003年 8月，已有 33个国家和地区向 WHO 报告了传染性非典型肺炎病例，全球累计感染 病例数 8442人，其中死亡 916人，病死率为 11%。医务人员 1725例，约占 20%。其中以中 国内地和香港的疫情分布最为广泛，病例数最 多，大陆共 5327例，死亡 349例。中国内地又 以广东、北京和山西等地区最为严重。 23 主要表现为散发和局部聚集。聚集又表现为一 次共同暴露和人传人连续暴露的形式。医院感 染有明显的聚集性，以病人感染医务人员为主 。本病传播迅速，除发病严重的亚洲外，南北 美洲、欧洲、非洲、大洋洲都有病例报告，当 时有世界大流行的迹象。 24 临床特点 潜伏期 1 17日，平均 4 7日。 主要症状为畏寒、发热、全身肌肉疼痛等 感染症状，同时伴有干咳少痰，少数严重病人 痰中带血，呼吸困难等表现。除呼吸道症状还 可出现腹泻、心肌炎、肝炎等多脏器受损的表 现。肺部可闻及湿罗音， X光可见双肺浸润病变 。 白细胞正常或降低，分类淋巴细胞减少 。 25 临床特点 一般特点： 发热、咳嗽等、白细胞计数无明显增高、胸片肺炎 改变 潜伏期短者，症状重 早期病例重 预后： 多数病例病程似乎与治疗无明显相关，预后较好 少数病人病情进行性加重，约 7%的病例需人工通气 经统计病死率约 9.6% 大环内酯抗生素治疗效果多不明显 26 严重病例的临床表现 严重的传染性非典型肺炎患者通常表现 为持续的高热、呼吸困难明显、胸片肺 部浸润阴影发展迅速。部分病人发展为 急性呼吸窘迫综合征，表现为严重的呼 吸困难，发绀以及缺氧的其他表现。部 分患者合并有多器官功能损害。 27 SARS：常规 实验室检查 外周血白细胞 /中性粒细胞： 外周血淋巴细胞： 肝酶： 动脉血气： 28 SARS实验室检查 WBC 1010 9/L (17.6%) 41010 9/L (65.9%) 30次 /分； 低氧血症，吸氧 3-5升 /分时， PaO2 70mmHg/SpO2 93%；或已可诊为急性肺损伤（ ALI）或 ARDS ； 多叶病变范围超过 1/3或 X线胸片显示 48小时内病灶进 展 50%； 休克；多器官功能障碍综合征（ MODS）。 具有严重基础疾病，或合并其他感染性疾病，或年龄大于 50岁 56 SARS的鉴别诊断 普通感冒，流行性感冒 细菌性或真菌性肺炎， AIDS合并肺部感染 支原体肺炎，军团病，一般病毒性肺炎 肺结核 流行性出血热 肺部肿瘤 非感染性间质性肺疾病 肺水肿、肺不张、肺栓塞 肺嗜酸性粒细胞浸润症 肺血管炎 其它临床表现类似的肺部疾患 57 1、流行性感冒。 流感是有流感病毒引起的、经呼吸道飞沫传播的 急性呼吸道传染病。临床上以急起畏寒、高热、头 痛、乏力起病，外周血白细胞总数也可减少，可有 并发症如肺部病毒性肺炎，与传染性非典型肺炎有 时难以鉴别，但其病程短，具有自限性，上呼吸道 卡他症状明显，并发病毒性肺炎少见。可用 PCR法 或 PCR-酶联检测病人分泌物中的流感病毒 RNA。 2、上感。 起病较缓慢，症状较轻，病程短。流涕、咽痛等 上呼吸道症状比较明显，常无明显的全身中毒症状 。 58 3、细菌性肺炎。 在社区获得性肺炎中常见的病原体为肺炎链球 菌，这是在历史上一直被称为典型的或经典的 肺炎。临床的特点为突然发热，咳脓性痰，痰 可带血性或铁锈痰，胸部 X线检查多为节段性 或大叶性浸润阴影，现由于抗生素的大量应用 ，临床上已只多见一侧或双侧肺部不规则斑片 状浸润阴影。血象先社白细胞计数和中性白细 胞比例高于正常和有核左移。近期发现门诊革 兰氏阴性杆菌感染增加，但其临床特点一般与 上述相近。可有脓性痰，但无铁锈样痰，某些 病原体如克雷伯氏杆菌感染的痰液如棕色果冻 样，大肠杆菌感染的痰液带粪臭味，流感嗜血 杆菌可见血性痰等改变。 59 4、真菌性肺炎。 一般为低中度发热，胸部 X线显示多型性 改变，如斑片、网纹、栗粒、团块和放射 状改变。烟曲菌感染还可有内为纺锤状改 变的空洞表现。痰液稀白、淡黄或带小粒 渣样，痰液涂片找到菌丝和抗酸杆菌。 60 5、其他非典型肺炎。 肺炎支原体、肺炎衣原体和肺炎军团菌在社区获 得性肺炎中是主要病原体，前两者感染率在近期 调查中排列第一、二位。它们的临床表现和传染 性非典型肺炎十分相似，而且支原体肺炎和衣原 体肺炎临床症状表现一般较轻，多有较严重的干 咳，使用大环内酯类和氟喹诺酮类药物疗效较好 。但肺炎军团菌病有一定的传染性，一般其临床 症状较重，常带有血性痰；可以发展为急性肺损 伤和急性呼吸窘迫综合征；较早出现其他器官功 能损害，尤其容易出现急性肾功能衰竭。目前已 有实验室血清学和微生物病原体培养检查技术协 助诊断。 61 6、 肺结核 。 主要是急性播散性栗粒性肺结核，因为高 热和早期 X线胸片不典型表现而容易与传 染性非典型肺炎混淆。但此病多有结核中 毒症状如午后低热、盗汗，胸部 X线显示 只有较均匀分布的、大小相似的栗粒样， 没有网纹样、淡薄浸出阴影和迅速斑片浸 润融合扩大改变。且 PDD试验可呈强阳 性，痰涂片可找到抗酸杆菌。必要时可采 用纤维支气管镜深部取痰检查和肺组织活 检以作鉴别。本病少见发展为急性呼吸窘 迫综合征。 62 7、特发性肺间质纤维化。 病程一般发展相对缓慢，发热少见或为 低中度发热，虽然偶可见其急进性发展 、肺间质和肺泡大量纤维素浸出而导致 急性呼吸窘迫综合征，但胸部 X线也只有 网纹，一般没有互相融合的片块状病灶 改变。 8、肺嗜酸性粒细胞浸润症。 也可出现高热，但胸部 X线显示多为大片 淡薄浸出性阴影，病人多伴有哮喘样发 作，血常规检查见嗜酸球百分比升高和 嗜酸粒细胞绝对计数增加。 63 9、肺血管炎。 本病发病机理复杂，也可发展为 I型呼吸 衰竭。一般少见发病急峻。多为低中度 发热。 X线多显示为大小和密度不一致 栗粒斑点样改变。或可伴有其他器官损 害，特别是肾脏损害。特殊的血清学检 查和肺组织活 。 64 SARS的治疗 一般性和对症治疗 卧床休息，避免用力 咳嗽剧烈者给镇咳药 高热者予退热药 鼻导管吸氧 出现气促 PaO270mmHg, 或 SpO293% 65 SARS的治疗 糖皮质激素的应用 高热不退大于 3天，感染中毒症状突出 48小时肺部阴影面积扩大超过 50% 急性肺损伤（ ALI）或出现 ARDS 甲基强的松龙 80320mg/d, 分 2次静脉输注 使用依据、指征、用量、疗程尚有争议 66 SARS的治疗 预防和治疗继发细菌感染 试用抗病毒药物 ： 利巴韦林等。 试用增强免疫功能的药物 ： 胸腺肽等。 中医中药 动态监测病情变化 发病 2周内均可能进展 67 SARS的治疗 重症病例的处理 加强对患者的监护： RR， SpO2, 胸片 无创正压通气（ NPPV） 无创正压通气改换有创正压通气 对 ARDS病例直接使用有创正压通气 休克或 MODS，予相应支持治疗 68 69 70 71 预后 急性传染性非典型肺炎有一定的自限性，经过 合理的治疗后，一般的病例经过一段时间（平 均为 14天左右）后进入稳定好转期。但也有部 分病情危重，发展为急性呼吸窘迫综合征，甚 至导致死亡。主要的转归可以分为 4类： 1、康复。 多数病人能够康复出院，胸部 X光片完全正常或 只有少量的纤维条索。 2、肺纤维化。 部分肺损伤比较重的患者，病愈后留有肺纤维 化。其严重程度不一，从无症状到严重的呼吸 困难。随访其远期改变发现，多数经过一段时 间后纤维化有所减轻。 72 3、并发症。 在急性期，常见的并发症有纵隔气肿、气 胸、细菌或真菌感染、休克、心率紊乱或 心功能不全、肾功能损害、肝功能损害、 骨髓抑制、 DIC、消化道出血等。恢复期主 要的并发症有纵隔气肿、气胸、肺气囊等 ，与肺的纤维化有关。 4、死亡。 死亡的主要原因是严重的缺氧性呼吸衰竭 或（和）并发症。与死亡相关的危险因素 有：严重的急性呼吸窘迫综合征、高龄、 严重的基础疾病、出现严重的并发症等。 73 预防策略 74 医院内传播模式 医务人员通过直接医疗、护理病人感染 家属朋友通过探视、护理病人感染 非肺炎病人因与肺炎病友同住一室感染 非肺炎病人家属朋友通过探视感染 也有个别医院内人员未明确直接接触患者发病 。 75 非典型肺炎的预防控制对策 针对传染源、传播途径、易感人群 三个环节采取综合性的防治措施 针对传染源：隔离治疗病人 针对传播途径：通风、消毒、个人防护、洗手 针对易感人群：健康教育 76 依法管理传染性非典型肺炎的防治工作 非典型肺炎具有较强的传染性 传染病防治法、卫生部有关文件提供了非典型 肺炎防治工作的法律依据（比照甲类） 实行疫情日报 隔离治疗 诊断病例、疑似病例 医学观察 密切接触者 必要时依法采取强制控制措施（中华人民共和 国传染病防治法 .doc） 77 通 风 确保室内空气流通 经常打开所有窗户，使空气流通 保持空调设备的良好性能 经常清洗隔尘网 78 个人防护 有病早就诊，避免乱投医乱服药 出现病例较多的局部地区，尽量避免前 往空气流通不畅、人口密集的公共场所 尽量不去探视病人，否则带 口罩 家长如发现子女染病，不要让他们上学 或到托儿所 流行区流行期间不宜举行大型集会 79 80 81 82 83 保持良好的个人卫生习惯 勤洗手，尤其外出后 打喷嚏、咳嗽和清洁鼻子后要用肥皂洗手 洗手后，用清洁的毛巾或纸巾擦干 不要共用毛巾 注意均衡饮食、定期运动、充足休息、减轻压 力和避免吸烟，以增强身体的抵抗力 根据气候变化增减衣服 84 85 要要 常常 锻锻 炼炼 身身 体体 86 根据交通工具的不同特点，实 行不同的旅客筛查制度 1、询问乘客有无发热，是否测过体温， 体温多少度。 2、有无感冒或咳嗽。 3、是否到过医院，医院的诊断是什么。 4、最近 2周内是否和非典型肺炎病人有 过接触。 87 新加坡出现非典病例 首都机场六项措施防范 88 健康教育 开展健康教育，提高群众的防病意识 针对大众的健康教育 减少恐慌 树立自我防护意识 增加防病知识 采取正确防护措施 提供专业机构核心信息 89 要学会放松心情 90 开展健康教育，提高群众的防病意识 简单易行的基本措施往往最容易被忽略 通风 个人防护 个人卫生 91 密切接触者的界定 诊疗、护理过病人 探视过病人 共同生活 共同工作过（ 同一办公室 ） 直接接触过病人的分泌物 同一班级的同学和授课教师 共同进餐、娱乐 乘坐同一交通工具直接接触人员 92 密切接触者的处理 症状期病人的密切接触者 隔离观察 2周 潜伏期病人的密切接触者 追踪观察 2周 93 医院的防治措施 开展监测，早期发现病人 病人和疑似病例的隔离与治疗 密切接触者的医学观察 疫点消毒处理 加强医务人员防护、防止医院感染发生 94 病人、疑似病人隔离治疗的原则 病人、疑似病人原则上实行就地隔离治 疗 病人、疑似病人分开隔离 95 疫点消毒处理 对病人的房间及时进行空气消毒和物体表面的消毒 可用 15%过氧乙酸 7ml(1g/M3)熏蒸 2小时，或用 2%过氧乙酸按 8ml/M3 气溶胶喷雾消毒 1小时。消毒结束后进行通风换气 对住过病人的楼层走道的墙壁、地面和所有公用电梯、楼梯 1000mg/L含氯消毒剂溶液按 100ml/M2喷雾 2遍，作用 30分钟后对易腐 蚀、褪色的部位可用清水清洗或擦拭 对病人使用过的会议室、娱乐室及大厅、走道等场所 尽可能长时间地开窗通风换气，必要时可用过氧乙酸进行空气和物体表 面消毒 面积 （ m2 ） 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 乳酸 用量 (ml） 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 96 疫点消毒处理 对可能受污染的床上用品、毛巾 用 250mg/L-500mg/L含氯消毒剂溶液浸泡 30分钟 对家具、日常用品等物体的表面 用 1000mg/L含氯消毒剂溶液擦拭消毒， 30分钟后用 清水清洗或擦拭 流行区流行期间，公共场所应尽可能通风换气 确保公共场所