腹泻及相关疾病生物防治方法的评价和研究进展ppt课件

腹泻及相关疾病生物防治方法的腹泻及相关疾病生物防治方法的 评价和研究进展评价和研究进展 1 急性感染性腹泻的病因学急性感染性腹泻的病因学 l 1.致病菌：致病菌： l 食物中毒性：沙门菌、嗜盐菌、变性杆菌、金黄食物中毒性：沙门菌、嗜盐菌、变性杆菌、金黄 色葡萄球菌色葡萄球菌 l 致病菌：志贺菌、致病性大肠杆菌、耶氏菌、弯致病菌：志贺菌、致病性大肠杆菌、耶氏菌、弯 曲菌、霍乱弧菌曲菌、霍乱弧菌 l 2.病毒：病毒： 埃可（埃可（ EcKo）病毒、轮状病毒、诺沃克）病毒、轮状病毒、诺沃克 病毒、病毒、 腺病毒等腺病毒等 l 3.真菌：真菌： 白色念珠菌、霉菌白色念珠菌、霉菌 l 4.原虫：原虫： 阿米巴、鞭虫、血吸虫等阿米巴、鞭虫、血吸虫等 2 一、发病机制相关因素分析一、发病机制相关因素分析 3 病原菌的损害作用病原菌的损害作用 l 志贺痢疾杆菌或致病性大肠杆菌直接侵袭小肠或志贺痢疾杆菌或致病性大肠杆菌直接侵袭小肠或 结肠壁细胞结肠壁细胞 黏膜充血、水肿、炎症渗出，甚黏膜充血、水肿、炎症渗出，甚 至出现溃疡至出现溃疡 脓血便脓血便 4 毒素作用毒素作用 l 志贺菌或霍乱弧菌病毒素志贺菌或霍乱弧菌病毒素 CT 促进前列腺素在促进前列腺素在 肠道合成肠道合成 PGE2、 PGF2，在肠壁激活腺苷环化，在肠壁激活腺苷环化 酶酶 环磷腺苷环磷腺苷 (CAMP) ，使肠壁功能亢进，向，使肠壁功能亢进，向 腔内排出大量液体和电解质，引起水样便腔内排出大量液体和电解质，引起水样便 5 病毒作用病毒作用 l 病毒抑制肠黏膜双糖酶活力，使碳水化合物不能病毒抑制肠黏膜双糖酶活力，使碳水化合物不能 吸收，在肠腔内形成高渗状态，排出水样便（病吸收，在肠腔内形成高渗状态，排出水样便（病 毒性腹泻主要是吸收功能障碍）毒性腹泻主要是吸收功能障碍） 6 肠道微生态失调肠道微生态失调 l 在致病性大肠杆菌或痢疾杆菌等致病菌数量在致病性大肠杆菌或痢疾杆菌等致病菌数量 ， 双歧杆菌等原籍菌数量双歧杆菌等原籍菌数量 ，肠杆菌或肠球菌数量，肠杆菌或肠球菌数量 ，宿主定植抗力，宿主定植抗力 (CR) ，出现黏液血样便等，出现黏液血样便等 l 霍乱弧菌霍乱弧菌 米泔样水泻，霍乱弧菌达米泔样水泻，霍乱弧菌达 3107cfu/ml，类杆菌下降至，类杆菌下降至 105cfu/ml（正常为（正常为 1091010cfu/ml），宿主），宿主 CR和和 Immunel ,生境生境 中中 Eh和和 pH ，大量水、盐、电解质丢失，大量水、盐、电解质丢失 7 二、生物防治方法二、生物防治方法 8 l 益生剂益生剂 Probiotics l 益生原（益生原（ Prebiotics ） l 合生原（合生原（ Synbiotics ） 9 以生产菌种为主的分类方法以生产菌种为主的分类方法 l 原籍菌制剂原籍菌制剂 autochthony preparation l 原籍菌复合制剂原籍菌复合制剂 autochthony matching preparation l 单一原籍菌复合制剂单一原籍菌复合制剂 autochthony simple preparation l 共生菌制剂共生菌制剂 symbiosis preparation l 生理性真菌制剂生理性真菌制剂 physiologic fungus preparation 10 三、生物治疗的主要机制三、生物治疗的主要机制 11 1. 坚固机体的生物屏障，提高机体坚固机体的生物屏障，提高机体 CR 2. 产生抑杀细菌的物质，目前已研究清楚：产生抑杀细菌的物质，目前已研究清楚： l 酶类，如：酶类，如： H2O2和呼吸风暴和呼吸风暴 l 肽类窄谱抗菌类物质，如：兰素（肽类窄谱抗菌类物质，如：兰素（ nisin） l 细菌素类物质（路特素）细菌素类物质（路特素） 3. 营养竟争和代谢调节营养竟争和代谢调节 4. 空间位阻作用空间位阻作用 12 5. 免疫调节作用免疫调节作用 l 增强先天性免疫增强先天性免疫 l 适应性免疫调节适应性免疫调节 -激活巨细胞产生白介素激活巨细胞产生白介素 (IL)-1、 2、 6、 12、 18， 干扰素干扰素 (INF)-、肿瘤坏死因子、肿瘤坏死因子 (TNF)-等等 -激活自然杀伤激活自然杀伤 (NK)细胞细胞 -体液免疫体液免疫 SIgA -剌激黏膜免疫肠道相关淋巴组织（剌激黏膜免疫肠道相关淋巴组织（ GALT）成熟）成熟 6. 酶活性和代谢调节酶活性和代谢调节 13 四、益生剂四、益生剂 生物治疗剂的基本要求生物治疗剂的基本要求 14 1. 足夠数量达到有效的活菌数，剂量的依赖性足夠数量达到有效的活菌数，剂量的依赖性 （山东科兴肠乐康双歧杆菌（山东科兴肠乐康双歧杆菌 107cfu/g) 2. 能够通过胆汁、胃酸和胰液等生物屏障，或定能够通过胆汁、胃酸和胰液等生物屏障，或定 植、或增殖、或保持活性植、或增殖、或保持活性 3. 菌种依从性如：路特乳杆菌、菌种依从性如：路特乳杆菌、 ETEC、伯拉德、伯拉德 酵母菌、阿米巴原虫酵母菌、阿米巴原虫 4. 复合原籍菌制剂（单一原籍菌制剂）、共生菌复合原籍菌制剂（单一原籍菌制剂）、共生菌 制剂、生理性真菌制剂、选择使用制剂、生理性真菌制剂、选择使用 15 五、益生剂对急性感染性腹泻的防治评价五、益生剂对急性感染性腹泻的防治评价 16 益生剂对急性感染性腹泻有良好的防治效果，似益生剂对急性感染性腹泻有良好的防治效果，似 乎不带有普遍性，综合文献报道，对无合并症者乎不带有普遍性，综合文献报道，对无合并症者 效果较好，注意防治合并症，加强水、盐、电解效果较好，注意防治合并症，加强水、盐、电解 质的补充，效果更理想质的补充，效果更理想 17 益生剂防治的特点益生剂防治的特点 l 适度性：对发病早期无合并症者效果普遍较理想适度性：对发病早期无合并症者效果普遍较理想 l 菌种依赖性：如对阿米巴原虫感染或霍乱弧菌引起的米泔菌种依赖性：如对阿米巴原虫感染或霍乱弧菌引起的米泔 样腹泻似乎伯拉德酵母菌更好样腹泻似乎伯拉德酵母菌更好 l 剂量依赖性：一般剂量剂量依赖性：一般剂量 (10101011)cfu/g时效果更好时效果更好 l 从病因来说：一般胃肠炎或病毒性腹泻，疾病早期效果肯从病因来说：一般胃肠炎或病毒性腹泻，疾病早期效果肯 定，对病毒性腹泻更肯定，而对志贺菌或致病性大肠杆菌定，对病毒性腹泻更肯定，而对志贺菌或致病性大肠杆菌 疗效不能肯定疗效不能肯定 l 参考意见：无论哪类腹泻，越早应用益生剂效果越好，因参考意见：无论哪类腹泻，越早应用益生剂效果越好，因 为到后期会出现许多并发症，此时主要矛盾会转变为到后期会出现许多并发症，此时主要矛盾会转变 18 六、急性腹泻的治疗六、急性腹泻的治疗 Meta 分析分析 19 l 国外治剂：国外治剂： BB-12、 LGG、 L.lo、 La、 L.b、 LB、 S.boulardii l 国内制剂：肠乐康、金双歧、美常安、整肠生等国内制剂：肠乐康、金双歧、美常安、整肠生等 20 七、急性腹泻生物防治方法的初步结论七、急性腹泻生物防治方法的初步结论 21 l 能缩短病程能缩短病程 l 疗效依从益生剂的种类及其依赖性，如：白色念珠菌感染疗效依从益生剂的种类及其依赖性，如：白色念珠菌感染 时，时， S.boulardii (1010 1011)cfu/g效果好效果好 l 对轮状病毒导致的水样腹泻效果好（疗效较肯定），原籍对轮状病毒导致的水样腹泻效果好（疗效较肯定），原籍 菌制剂更稳定菌制剂更稳定 l 细菌性痢疾早期使用益生剂效果更滿意，尤其是无合并症细菌性痢疾早期使用益生剂效果更滿意，尤其是无合并症 早期更理想早期更理想 l 益生剂益生剂 生物疗法无不良反应生物疗法无不良反应 l 病情凶险、变化迅速的病例需尽快选择使用敏感抗生素病情凶险、变化迅速的病例需尽快选择使用敏感抗生素 22 八、下列数项研究报告结果证明益生剂应用八、下列数项研究报告结果证明益生剂应用 不容乐观不容乐观 23 l 预防医院内腹泻：医院内腹泻一般是指患者在医疗单位可预防医院内腹泻：医院内腹泻一般是指患者在医疗单位可 导致延长住院时间而引发腹泻症状导致延长住院时间而引发腹泻症状 l Cremonini T(2002)、 Thomas MH(2001)两份含乳杆菌益两份含乳杆菌益 生剂的治疗报道的结果相互矛盾；另外，还有生剂的治疗报道的结果相互矛盾；另外，还有 Arvola T(1999)使用鼠李糖乳杆菌，而另外病例使用乳酸双歧杆使用鼠李糖乳杆菌，而另外病例使用乳酸双歧杆 菌和嗜热链球菌的报道。后一报道肯定了对住院的婴儿有菌和嗜热链球菌的报道。后一报道肯定了对住院的婴儿有 效，即使用益生剂是有益的；而前一报道及效，即使用益生剂是有益的；而前一报道及 Chouragui JP(2004)报道证明这类制剂对住院儿童并无明显益处。益报道证明这类制剂对住院儿童并无明显益处。益 生剂对院内腹泻的疗效还不能肯定，尤其是对儿童患者生剂对院内腹泻的疗效还不能肯定，尤其是对儿童患者 24 九、关于抗生素相关性腹泻九、关于抗生素相关性腹泻 (AAD)防治的结论防治的结论 25 1. 由于使用广谱抗生素造成肠道菌群失调而引起腹泻，由于使用广谱抗生素造成肠道菌群失调而引起腹泻， 其疾病谱从自限性腹泻到严重的由难辨梭菌引起的威协其疾病谱从自限性腹泻到严重的由难辨梭菌引起的威协 生命的伪膜性肠炎（生命的伪膜性肠炎（ PMC） 2. 依据多项随机、双盲、安慰剂对照研究进行的依据多项随机、双盲、安慰剂对照研究进行的 Meta分析分析 证实，乳酸杆菌和证实，乳酸杆菌和 S.boulardii预防包括新生儿在内的预防包括新生儿在内的 AAD 有效有效 3. 最近（最近（ 2006）一项）一项 Meta分析显示，分析显示， LGG、 S.boulardii 、双歧杆菌、嗜热链球菌混合剂对、双歧杆菌、嗜热链球菌混合剂对 AAD有预防作用，即有预防作用，即 便是用在儿童，效果也是肯定和有益的便是用在儿童，效果也是肯定和有益的 26 4. 有时报道出现不一致性，其主要原因：有时报道出现不一致性，其主要原因： l 使用不同的抗生素对肠道菌群的影响不一样使用不同的抗生素对肠道菌群的影响不一样 l 使用不同的益生剂，其资料可比性差使用不同的益生剂，其资料可比性差 5. S.boulardii是目前惟一得到肯定的制剂，缩短是目前惟一得到肯定的制剂，缩短 发病时间，减少毒素发病时间，减少毒素 A的毒害作用的毒害作用 27 十、其他腹泻与相关性疾病十、其他腹泻与相关性疾病 28 l 社区流行性腹泻社区流行性腹泻 l 乳糖不耐症乳糖不耐症 l 旅游者腹泻旅游者腹泻 l 婴幼儿肺炎继发性腹泻婴幼儿肺炎继发性腹泻 l 其他一过性或功能性腹泻其他一过性或功能性腹泻 29 十一、关于真菌（白色念珠菌）性肠炎的防治十一、关于真菌（白色念珠菌）性肠炎的防治 30 l 病史：较长时间使用抗生素，尤其是使用广谱抗病史：较长时间使用抗生素，尤其是使用广谱抗 生素，常伴有免疫功能低下生素，常伴有免疫功能低下 l 主要症状主要症状 l 腹痛较明显，常伴胸骨后或呑咽后疼痛腹痛较明显，常伴胸骨后或呑咽后疼痛 l 腹泻水样便（常伴发酵味）或血便（尤其老年患腹泻水样便（常伴发酵味）或血便（尤其老年患 者）者） l 涂片或培养以真菌孢子为主（可确诊）涂片或培养以真菌孢子为主（可确诊） 31 l 有关机制研究有关机制研究 l 菌体表型转换从圆形菌丝体型转换（菌丝体表型菌体表型转换从圆形菌丝体型转换（菌丝体表型 转换既利于逃逸宿主攻击，又利于入侵上皮深处转换既利于逃逸宿主攻击，又利于入侵上皮深处 ） l 产生天冬氨酸酶（产生天冬氨酸酶（ Saps）和同功酶（）和同功酶（ Sap2p） l 还可能会特异性黏附素还可能会特异性黏附素 l 可能还参于了抑制乳糖酶活性表现可能还参于了抑制乳糖酶活性表现 乳糖不耐症乳糖不耐症 特点特点 32 l 防治：虽然目前使用益生剂防治真菌（主要是白色念珠菌防治：虽然目前使用益生剂防治真菌（主要是白色念珠菌 ）性肠炎的疗效一直有争议）性肠炎的疗效一直有争议 l 从已发表的资料来看，益生剂对防治真菌性肠炎的疗效尚从已发表的资料来看，益生剂对防治真菌性肠炎的疗效尚 无定论无定论 l 国内报道使用山东科兴生产的肠乐康加氟康唑取得了较好国内报道使用山东科兴生产的肠乐康加氟康唑取得了较好 的效果。的效果。 40例防治，显效例防治，显效 33例（例（ 82.5%），有效），有效 7例（例（ 17.5%），无失败病例），无失败病例 l 目前世界公认的药物还是目前世界公认的药物还是 S.boulardii制剂。制剂。 Dudujean（ 1988）使用悉生大鼠制备真菌性肠炎的动物模型，并使用）使用悉生大鼠制备真菌性肠炎的动物模型，并使用 S.boulardii浓度浓度 109cfu/g时，其动物肠道中白色念珠菌浓时，其动物肠道中白色念珠菌浓 度下降了度下降了 50%。实验证明。实验证明 S.boulardii对白色念珠菌有直接抑对白色念珠菌有直接抑 制作用。制作用。 Machedo P（ 1986）报道）报道 S.boulardii可活化机体可活化机体 补体，增加单核细胞的吞噬作用，尤其是活化机体的网状补体，增加单核细胞的吞噬作用，尤其是活化机体的网状 内皮系统产生内皮系统产生 SIgA，此制剂对真菌性肠炎有肯定疗效，此制剂对真菌性肠炎有肯定疗效 33 十二、益生剂在腹泻及相关性疾病中的十二、益生剂在腹泻及相关性疾病中的 防治作用防治作用 34 l 目前对腹泻的防治公认方法是：目前对腹泻的防治公认方法是： WHO +FAO提倡的提倡的 Probiotics +ORS l 无论选哪种益生剂，临床上越早使用效果越好，早期基本无论选哪种益生剂，临床上越早使用效果越好，早期基本 上无合并症时即使用上无合并症时即使用 l 益生剂既有适度性，又有菌株的依赖性，尤其是剂量的依益生剂既有适度性，又有菌株的依赖性，尤其是剂量的依 赖性。如：赖性。如： O157出血性大肠杆菌感染、出血性大肠杆菌感染、 O139霍乱弧菌感霍乱弧菌感 染可选肠乐康，一般按经验选择或根据菌群失调的情况选染可选肠乐康，一般按经验选择或根据菌群失调的情况选 择使用择使用 l 从临床使用益生剂数十年的经验来看，临床疗效剂量依从从临床使用益生剂数十年的经验来看，临床疗效剂量依从 性较显著。性较显著。 S.boulardii最好最好 10101011cfu/g（包括共生菌（包括共生菌 制剂），原籍菌制剂制剂），原籍菌制剂 107cfu/g 35 l 益生剂对功能性腹泻的疗效肯定，对感染性腹泻的疗效视益生剂对功能性腹泻的疗效肯定，对感染性腹泻的疗效视 不同情况而论：不同情况而论： l 疾病越早期，越无合并症者疗效越肯定疾病越早期，越无合并症者疗效越肯定 l 严密观察病情，病情凶险或血压迅速下降时宜尽快选择敏严密观察病情，病情凶险或血压迅速下降时宜尽快选择敏 感抗生素和抗休克治疗感抗生素和抗休克治疗 l 因腹泻产生的水、盐、电解质紊乱应及时予以纠正因腹泻产生的水、盐、电解质紊乱应及时予以纠正 l 出现中毒情况时立即采取有效的抢救措施出现中毒情况时立即采取有效的抢救措施 l 对于一些慢性病可选择益生剂不同制剂或叠加用药，密切对于一些慢性病可选择益生剂不同制剂或叠加用药，密切 注意病情发展，适度增加其他保护措施注意病情发展，适度增加其他保护措施 36 十三、几个有争议的腹泻及相关性疾病的十三、几个有争议的腹泻及相关性疾病的 防治防治 37 院内儿童流行性腹泻院内儿童流行性腹泻 可能与耐药菌株有关，建议：可能与耐药菌株有关，建议： l 选益生剂原藉菌与共生菌同用选益生剂原藉菌与共生菌同用 l 尽量选尽量选 L.reuteri制剂为好制剂为好 38 病毒性腹泻病毒性腹泻 l 尽量选原藉菌制剂如国产肠乐康（山东科兴）尽量选原藉菌制剂如国产肠乐康（山东科兴） 39 旅游者腹泻旅游者腹泻 l 尽管目前资料认为益生剂对防治无益，但是我建尽管目前资料认为益生剂对防治无益，但是我建 议使用原籍菌为好议使用原籍菌为好 40 AAD l 肠乐康对肠乐康对 AAD或或 PMC早期使用效果滿意，病情严早期使用效果滿意，病情严 重者可选择重者可选择 S.boulardii加万古霉素或甲硝唑合用加万古霉素或甲硝唑合用 ，可减轻症状和降低病死率，可减轻症状和降低病死率 41 十四、益生剂的使用原则十四、益生剂的使用原则 l 年老体弱，尤其是免疫功能极度低下的患者选择年老体弱，尤其是免疫功能极度低下的患者选择 益生剂时要特别慎重益生剂时要特别慎重 l 为了效果快可先选共生菌制剂，必要时加原籍菌为了效果快可先选