呼吸困难的鉴别诊断ppt课件

呼吸困难的鉴别诊断呼吸困难的鉴别诊断 1 呼吸困难呼吸困难 n 呼吸困难呼吸困难 (dyspnea)是指患者主观感到空气不是指患者主观感到空气不 足、呼吸费力足、呼吸费力 n 客观上表现呼吸运动用力，甚至耸肩、点头客观上表现呼吸运动用力，甚至耸肩、点头 样呼吸样呼吸 n 严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼 吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动 n 频率、深度、节律异常频率、深度、节律异常 2 正常呼吸正常呼吸 n 呼吸频率呼吸频率 12-20次次 /min R： HR= 1:4，一般体温升高，一般体温升高 l ， 呼吸大约增加呼吸大约增加 4次次 /分。分。 n 小儿呼吸比成人快，每分钟可达小儿呼吸比成人快，每分钟可达 20 30次；新生儿的呼吸次；新生儿的呼吸 频率可达每分钟频率可达每分钟 44次次 n 成人呼吸深度成人呼吸深度 潮气量潮气量 500ml,分钟通气量分钟通气量 3-10L，一般，一般 100ml/kg n 呼吸节律呼吸节律 3 病因病因 n 肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难 (吸气性、呼气性和混合性吸气性、呼气性和混合性 ） n 心源性呼吸困难心源性呼吸困难 n 中毒性呼吸困难中毒性呼吸困难 n 血源性呼吸困难血源性呼吸困难 n 神经精神性呼吸困难神经精神性呼吸困难 n 其它（发热、疼痛、其它（发热、疼痛、 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 等等 ） 4 引起呼吸困难的常见疾病引起呼吸困难的常见疾病 疾病分类 常见疾病 肺源性呼吸困难 1上呼吸道疾病 咽后壁脓肿，喉及气管内异物，喉水肿或肿物 ，甲状腺压迫，血肿压迫，先天畸形如多发性软骨炎， 2支气管及肺部疾病 感染性疾病 急性支气管炎，肺炎，急性肺损伤（ ALI）， ARDS，肺结核 过敏或变态反应性疾病 支气管哮喘，过敏性肺炎，热带 嗜酸性粒细胞增多症 阻塞性病变 COPD，弥漫性间质性肺疾病 肺血管病变 急性肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病 自发性气胸，大量胸腔积液 胸廓及纵隔疾病 呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎，纵隔 气肿，肿瘤 创伤因素 创伤性湿肺， 连枷胸，气管内出血（外伤及纤 维支气管镜） 5 心源性呼吸困难 急性左心衰、心脏瓣膜病、缩 窄性心包炎、急性冠脉综合征、心肌炎、心肌病 、严重心律失常、先天性心脏、 艾森曼格综合症 综合症 中毒性呼吸困难 一氧化碳、 有机磷杀虫药、药物中毒及毒蛇咬伤 血液和内 分泌系统疾病 重度贫血，甲亢危象、 糖尿病酮症酸中毒，尿毒症 神经精神性呼吸困难 严重颅脑病变 ，如出血、肿瘤、外伤等，癔症 6 n 呼吸困难症状呼吸困难症状 n 紫绀紫绀 n 氧饱和度氧饱和度 n 氧分压改变氧分压改变 n 氧和指数氧和指数 不平行 临床难点临床难点 7 急诊处置思路急诊处置思路 n 识别呼吸窘迫，稳定生命体征识别呼吸窘迫，稳定生命体征 n 快速处理致命性原因快速处理致命性原因 n 稳定患者进行分步评估稳定患者进行分步评估 8 急性致命性呼吸困难急性致命性呼吸困难 n 创伤创伤 n 气道梗阻（异物、喉头水肿、大量误吸）气道梗阻（异物、喉头水肿、大量误吸） n 张力性气胸张力性气胸 n 急性肺栓塞急性肺栓塞 n 重症哮喘重症哮喘 n 严重肺水肿（心源性、非心源性）严重肺水肿（心源性、非心源性） 9 问诊要点问诊要点 n 年龄、性别、职业、既往史年龄、性别、职业、既往史 n 呼吸困难发生的诱因呼吸困难发生的诱因 n 呼吸困难发生的缓急呼吸困难发生的缓急 n 呼吸困难与活动、体位的关系呼吸困难与活动、体位的关系 n 伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸 痛等。痛等。 10 病因判断病因判断 n 呼吸困难呼吸困难 +发热：感染性疾病（肺炎、结核、肺发热：感染性疾病（肺炎、结核、肺 脓肿）脓肿） n 呼吸困难呼吸困难 +胸痛：肺梗死、气胸、胸痛：肺梗死、气胸、 AMI、胸膜炎、胸膜炎 n 呼吸困难呼吸困难 +哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘哮鸣音：支气管哮喘、心源性哮喘 n 呼吸困难呼吸困难 +泡沫痰：急性左心衰、有机磷中毒泡沫痰：急性左心衰、有机磷中毒 n 呼吸困难呼吸困难 +昏迷：昏迷： DKA、颅内病变、尿毒症、重、颅内病变、尿毒症、重 症肺炎、中毒症肺炎、中毒 11 查体查体 n 颈静脉怒张提示右房压力升高，可见于右心衰竭和颈静脉怒张提示右房压力升高，可见于右心衰竭和 心包积液心包积液 n 三凹征提示上气道阻塞三凹征提示上气道阻塞 n 桶状胸提示慢性阻塞性肺病桶状胸提示慢性阻塞性肺病 n 双肺对称性湿罗音可随体位变化提示左心衰竭双肺对称性湿罗音可随体位变化提示左心衰竭 n 双肺满布哮鸣音提示支气管哮喘双肺满布哮鸣音提示支气管哮喘 n 杵状指提示支气管扩张、肺脓肿、肺间质纤维化杵状指提示支气管扩张、肺脓肿、肺间质纤维化 n 还需注意患者有无紫绀、贫血貌、端坐呼吸、心脏还需注意患者有无紫绀、贫血貌、端坐呼吸、心脏 杂音、肝肿大、双下肢水肿等。杂音、肝肿大、双下肢水肿等。 n 一侧呼吸音消失一侧呼吸音消失 气胸气胸 一侧大量胸腔积液一侧大量胸腔积液 巨大占位巨大占位 12 辅助检查辅助检查 SpO2 n 无创指脉氧，用于缺氧初筛，但不能测量无创指脉氧，用于缺氧初筛，但不能测量 PaCO2和和 低通气低通气 n SaO2 % 98%， PaO2 80mmHg n SaO2 % 90%， PaO2 60mmHg n 常规脉氧仪对贫血和中毒性缺氧的价值有限常规脉氧仪对贫血和中毒性缺氧的价值有限 n 影响因素：血压、体温、佩戴松紧程度、皮肤颜影响因素：血压、体温、佩戴松紧程度、皮肤颜 色，贫血等色，贫血等 13 辅助检查辅助检查 血气分析血气分析 n 血氧分压、二氧化碳分压，还可计算氧合血氧分压、二氧化碳分压，还可计算氧合 指数指数 ，同时了解有无酸碱失衡及血糖、乳，同时了解有无酸碱失衡及血糖、乳 酸水平、电解质等酸水平、电解质等 14 血气分析血气分析 n 血氧分压与年龄血氧分压与年龄 PaO2 100 0.33x年龄年龄 +/-5mmHg 15 其它辅助检查其它辅助检查 n 血常规血常规 n 心肌酶心肌酶 n D-Dimer n BNP n 心电图心电图 n 心彩超心彩超 n 胸片胸片 16 心电图心电图 了解患者心脏节律、房室大小的基本检查手了解患者心脏节律、房室大小的基本检查手 段，结合心肌酶谱可明确有无存在急性心段，结合心肌酶谱可明确有无存在急性心 肌梗塞肌梗塞 肺栓塞时，也会出现一系列心电图表现肺栓塞时，也会出现一系列心电图表现 S Q T 征，肺性征，肺性 P波，右束支波，右束支 传导阻滞传导阻滞 等等 17 18 胸片胸片 n 有无肺水肿、肺部感染、肺间质疾病、气有无肺水肿、肺部感染、肺间质疾病、气 胸、胸腔积液、肿瘤等胸、胸腔积液、肿瘤等 19 其他检查其他检查 n 超声心动超声心动 n 肺功能肺功能 20 急性呼吸困难的诊治急性呼吸困难的诊治 21 识别不稳定患者识别不稳定患者 n 低血压、神志改变、低氧或不稳定心律失常低血压、神志改变、低氧或不稳定心律失常 n 喘鸣和呼吸费力但无呼吸运动（怀疑上气道梗阻喘鸣和呼吸费力但无呼吸运动（怀疑上气道梗阻 ） n 气管一侧偏移、低血压、一侧呼吸音消失（怀疑气管一侧偏移、低血压、一侧呼吸音消失（怀疑 张力性气胸）张力性气胸） n 呼吸频率超过呼吸频率超过 40次次 /分分 ，呼吸减弱、紫绀和血氧，呼吸减弱、紫绀和血氧 饱和度减低饱和度减低 22 呼吸困难患者的初始评估呼吸困难患者的初始评估 n 评价气道开放，听诊呼吸音评价气道开放，听诊呼吸音 n 观察呼吸活动，包括辅助肌通气观察呼吸活动，包括辅助肌通气 n 评价病人神志状评价病人神志状 n 检查生命体征和脉氧饱和度检查生命体征和脉氧饱和度 n 态监护心律态监护心律 23 治疗原则治疗原则 n 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 n 改善缺氧改善缺氧 n 支持治疗支持治疗 n 病因治疗病因治疗 24 导致呼吸困难的急症导致呼吸困难的急症 25 n 创伤创伤 外科处理外科处理 n 张力性气胸张力性气胸 排气减压排气减压 n 气道异物气道异物 解除梗阻解除梗阻 heimlish方法方法 n 过敏过敏 肾上腺素肾上腺素 26 急性肺栓塞急性肺栓塞 27 诊断要点诊断要点 想到想到 PE n 静脉血栓形成的易感因素静脉血栓形成的易感因素 n 症状：呼吸困难、胸痛、咯血或晕厥症状：呼吸困难、胸痛、咯血或晕厥 n 呼吸增快和肺泡呼吸增快和肺泡 -动脉动脉 PO2差增大，动脉血气差增大，动脉血气 血氧分压与基于年龄的预计值差别大血氧分压与基于年龄的预计值差别大 n D二聚体升高时应注意排查二聚体升高时应注意排查 n CTPA或血管造影证据或血管造影证据 28 病历一病历一 n 患者患者 1:一位一位 68岁的女性患者夜间因急性呼吸岁的女性患者夜间因急性呼吸 困难憋醒。就诊于当地急诊室时，发现双困难憋醒。就诊于当地急诊室时，发现双 肺喘鸣音和干啰音，但既往没有哮喘或过肺喘鸣音和干啰音，但既往没有哮喘或过 敏史。经给氧、皮下注射肾上腺素以及静敏史。经给氧、皮下注射肾上腺素以及静 脉注射皮质激素治疗脉注射皮质激素治疗 ,患者突然死亡。患者突然死亡。 29 病例二病例二 n 患者患者 2:一位患慢性淋巴细胞白血病的一位患慢性淋巴细胞白血病的 70岁男岁男 性患者，发现有双侧肺炎。痰培养显示沙性患者，发现有双侧肺炎。痰培养显示沙 雷菌。虽然进行了数个疗程的对沙雷菌敏雷菌。虽然进行了数个疗程的对沙雷菌敏 感多种抗生素治疗，但患者的病情仍持续感多种抗生素治疗，但患者的病情仍持续 进展，最终死亡。进展，最终死亡。 30 病例三病例三 n 患者患者 3: 位位 70岁女性患者反复发生充血性心岁女性患者反复发生充血性心 力衰竭，每发作一次病情就加重一次。力衰竭，每发作一次病情就加重一次。 尽尽 管应用地高辛、利尿药和血管紧张素转化管应用地高辛、利尿药和血管紧张素转化 酶抑制药治疗酶抑制药治疗 ,患者的心力衰竭仍逐渐加重患者的心力衰竭仍逐渐加重 。患者心脏显著增大，双侧胸腔枳液，下。患者心脏显著增大，双侧胸腔枳液，下 肢肢 4度水肿（全身水肿）。心导管检査发现度水肿（全身水肿）。心导管检査发现 冠状动脉病变轻微，术后几小时死在病床冠状动脉病变轻微，术后几小时死在病床 上。上。 31 病例四病例四 n 患者患者 4:一位一位 50岁的男性心力衰竭患者，同时岁的男性心力衰竭患者，同时 伴有对利尿药抗药性的坠积性水肿、窦性伴有对利尿药抗药性的坠积性水肿、窦性 心动过速心动过速 (120 140次次 /分钟）和洋地黄中毒分钟）和洋地黄中毒 （表现为恶心、头痛、多源性室性期前收（表现为恶心、头痛、多源性室性期前收 缩和血淸地高辛浓度升高）。患者最突出缩和血淸地高辛浓度升高）。患者最突出 的实验室检查结果是血清钠的实验室检查结果是血清钠 1l8mmol/L、血、血 清钾清钾 4mmol/L 和尿素氮为和尿素氮为 6.4mmol/L。 32 病例五病例五 n 患者患者 5: 位位 60岁的男性刚从国外旅行回来就岁的男性刚从国外旅行回来就 出现了频频的干咳、呼吸困难和持续性心出现了频频的干咳、呼吸困难和持续性心 动过速。心电图显示心房扑动，心室率达动过速。心电图显示心房扑动，心室率达 140次次 /分钟。血压分钟。血压 110/80mmHg。呼吸。呼吸 28次次 / 分钟。除了第四心音奔马律和肺动脉瓣区分钟。除了第四心音奔马律和肺动脉瓣区 第二心音亢进第二心音亢进 ,其他心、肺体检正常。其他心、肺体检正常。 33 34 35 36 37 38 急性肺栓塞诊断流程图急性肺栓塞诊断流程图 疑诊肺栓塞 病史、体格检查、血氧、胸片、心电图 临床判断评价 4分 临床判断评价 4分 D-Dimer 高 胸部 CT 正常 排除肺栓塞 阳性 诊断肺栓塞 正常 排除肺栓塞 Braunwald. Heart Diseases, 2008 39 治疗治疗 n 低危低危 抗凝抗凝 n 高危高危 溶栓溶栓 n 中危中危 40 重症哮喘重症哮喘 41 哮喘发作时哮喘发作时 PaO2 PaCO 2 pH ( 呼吸性碱呼吸性碱 中毒中毒 ) 重症哮喘重症哮喘 PaO2 PaCO 2 pH ( 呼吸性酸中呼吸性酸中 毒或代谢性酸中毒毒或代谢性酸中毒 ) 血气分析血气分析 42 重度哮喘的治疗重度哮喘的治疗 n （一）氧疗（一）氧疗 n （二）补液（二）补液 n （三）糖皮质激素（三）糖皮质激素 n （四）支气管扩张剂（四）支气管扩张剂 n （五）氨茶碱静脉注射或静脉滴注（五）氨茶碱静脉注射或静脉滴注 n （六）纠正酸碱失衡（六）纠正酸碱失衡 43 机械通气的指征机械通气的指征 持续严重的呼吸困难 过度通气和呼吸肌疲劳使胸廓运动受限 意识障碍 吸入 40%的氧发绀无改善 PaCO265mmHg 44 注意 机械通气不以 PaCO2和 PaO2的绝对值为主要考虑， 当病人呼吸频率过快或出现神志障碍时，需立即上机 治疗。 原则：早上机、早脱机、防止呼吸机依赖。 45 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 46 诊断标准诊断标准 1994年欧美共识会议推荐年欧美共识会议推荐 ALI诊断标准为：诊断标准为： n 急性起病；急性起病； n 动脉血氧分压动脉血氧分压 /吸入氧浓度吸入氧浓度 (PaO2/FiO2） 300mmHg(不论是否使用呼气末正压通气不论是否使用呼气末正压通气 )； n X线胸片示双线胸片示双 肺浸润影；肺浸润影； n 肺动脉楔压肺动脉楔压 (Paw)2.4kPa(18mmHg) ，或无左房，或无左房 高压的临床证据。高压的临床证据。 ARDS的诊断的诊断 标准除标准除 PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg) 外，其余与外，其余与 ALI相同相同 47 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 n 病史：逐渐起病，病史：逐渐起病， DKA，尿毒症，和水杨酸，尿毒症，和水杨酸 中毒中毒 n 伴随症状：常无呼吸费力伴随症状：常无呼吸费力 n 体征：呼吸深大、通气过度体征：呼吸深大、通气过度 n CXR：正常：正常 n 其他：其他： 血气血气 pH和和 HCO3-降低降低 48 胸腔积液胸腔积液 n 病史：常为缓慢起病病史：常为缓慢起病 n 伴随症状：胸闷伴随症状：胸闷 n 体征：呼吸音减低和叩诊浊音体征：呼吸音减低和叩诊浊音 n CXR：胸腔积液：胸腔积液 49 肌无力肌无力 n 病史：逐渐进展病史：逐渐进展 n 伴随症状：伴随症状： 肢体肌群无力肢体肌群无力 n 体征：肢体肌群无力体征：肢体肌群无力 n CXR：