护理程序ppt课件

护 理 程 序 1 学习目标学习目标 掌握护理诊断的概念、组成 掌握患者资料的收集与整理方法 熟悉护理程序的概念及特点 了解护理程序的发展史 2 一、 概述 （一）护理程序的概念 1、程序、程序 是指一系列朝向某个 特定目标的步骤或行 动 2、护理程序 3 护理程序：是护士在为护理对象提供护理照顾时 所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方 法。 包括五个步骤：评估、诊断、计划、 实施、评价 4 （二）护理程序的特点 o 以护理对象为中心 o 循环的动态的过程 o 有理论依据 o 普遍适用性 o 组织性和计划性 o 互动性和协作性 o 创造性 5 o 1955年（ Lydia Hall):首先提出，按程 序进行工作； o 1961(Olanda):三步骤护理程序； o 1967（ Yura和 Walsh)：四步骤护理程序； o 1970（ Gebbie和 larin):五步骤护理程序； o 1973（ ANA): o 护理程序评估、诊断、计划、实施、评价 （三）护理程序的历史发展 6 （四）护理程序对护理实践的指导意义 o 对护理对象的意义 使护理对象享受高水平的护理服务，获得良好的情绪 o 对护理专业的意义 促进护理专业发展、推动护理教育改革、提高管理水平 o 对护理人员的意义 明确了护士角色、提高了护士能力 7 二、护理评估 o 定义 是护理程序第一步，是护士系统、全面地收集护 理对象的资料并对资料加以整理的过程。 o 目的 找出护理对象存在的健康问题 8 （一） 收集资料 1、目的： - 为作出正确的护理诊断提供依据 - 为制定护理计划提供依据 - 为评价护理效果提供依据 - 为护理科研积累资料 9 2、资料的分类 - 主观资料：是病人的主观感受 - 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出 的症状和体征。 举例 （一） 收集资料 10 2.资料的分类 o 我胸口闷、心慌 o 头痛、头晕、恶心 o 神志不清、呼吸急促、呼出的气体有烂苹果味 o 解稀便日 2次，伴下腹胀痛 o 神志清楚、面色苍白、端坐呼吸 11 o 请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料 ，哪些是客观资料？ o 腹胀 、面色苍白、 T： 39 、坐立不安、 睡不好 觉 、 肢体麻木 、血压： 12/8kPa、 胸闷 2.资料分类 12 3、资料的来源 o 直接来源：病人 o 间接来源： 病人的重要关系人 其他健康专业人员 住院的病历记录 实验室检查报告 医疗和护理的有关文献 （一） 收集资料 13 4、资料的内容 o一般资料 o现在健康状况 o即往健康状况 o家族史及护理体检的结果 o实验室及其他检查结果 o病人的心理状况及社会情况 （一） 收集资料 14 5、收集资料的方法途径 o 交谈法：正式交谈、非正式交谈 o 观察法：运用视、听、嗅、触等感觉器官 o 身体评估 o 查阅有关资料和文献 （一） 收集资料 15 正式交谈是指事先通知病人的 有计划交谈。 例如入院后的采集病史。 16 非正式交谈是指护士在日常 工作中与病人进行的随意而自然的 交谈。 17 n 视：精神状态、面部表情、衣食住行的一视：精神状态、面部表情、衣食住行的一 般状况等般状况等 n 听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰 鸣音等鸣音等 n 触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度 、弹性等、弹性等 n 嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各 种气味种气味 18 （二）整理资料 1.资料的核实 o 核实主观资料 o 澄清含糊的资料 19 o 是对有疑点的资料进行核实： 1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士 观察的结果不一致的资料 2）缺乏客观资料支持的可疑资料 复查核实 20 （二）资料的分类 o 按 Maslow的需要层次论分类 o 按人类反应形态分类 o 按健康形态分类 21 请判断下列资料属于哪一层次需要 ? 住院期间喜欢家人探望 ;呼吸困难 ;对环境 陌生 ;化疗引起脱发，害怕见人 ;担心住院 会影响工作、学习 ;便秘 ;思念家人 22 筛选 n 保证资料的效用、突出重点。保证资料的效用、突出重点。 n 由于收集到的资料不一定都与患者的健由于收集到的资料不一定都与患者的健 康问题相关或有价值，因此应对所收集康问题相关或有价值，因此应对所收集 的全部资料加以选择，剔除对患者健康的全部资料加以选择，剔除对患者健康 无意义或无关的部分，选择直接关系病无意义或无关的部分，选择直接关系病 人健康问题的资料加以处理，使注意力人健康问题的资料加以处理，使注意力 集中于要解决的问题。集中于要解决的问题。 23 o找出异常 o找出相关因素和危险因素 分析 24 从比较中发现异常从比较中发现异常 正常排尿， 3 5c d, 尿量 200 400ml c, 1000 2000ml d； 若 2500ml d,多尿； 若 400ml d, 少尿； 若 100ml d, 无尿。 与 正常 值作 比较 正常 BP 140 90 90 60mmHg; e.g. 某病人为高血压病患 者，未服用降压药，血压是 90 60mmHg 与患 者健康 时状态 作比较 25 资 料 的 记 录 n 所记录的资料要反映事实，避免自己的主观 判断和结论 n 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语 n 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语 ，避免错别字 26 n 病人疼痛严重病人疼痛严重 n 病人诉病人诉 “我从没有象现在这么疼过我从没有象现在这么疼过 ” n 大便正常大便正常 n 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂 n 食量中等食量中等 n 每日主食每日主食 6两，早、中、晚各两，早、中、晚各 2两两 举例 27 n 护理诊断的定义护理诊断的定义 n 护理诊断的组成部分护理诊断的组成部分 n 护理诊断的步骤及类型护理诊断的步骤及类型 n 护理诊断的陈述方式护理诊断的陈述方式 n 护理诊断与医疗诊断的区别护理诊断与医疗诊断的区别 n 合作性问题合作性问题 n 书写护理诊断的注意事项书写护理诊断的注意事项 三、护理诊断 28 （一）护理诊断的定义 是对个人、家庭或社区对于现存 的或潜在的健康问题或生命过程 之反应的临床判断。 29 （二）护理诊断的组成（二）护理诊断的组成 1.名称名称 2.定义定义 3.诊断依据诊断依据 4.相关因素相关因素 30 1.常用的护理诊断名称 知识缺乏 ;疼痛 ;焦虑 ;活动无耐力 ;有感染的 危险 ;恐惧 ;生活自理缺陷 ;营养失调 :低于机 体需要量；体温过高；清理呼吸道无效；睡 眠型态紊乱；气体交换受阻；有皮肤完整性 受损的危险；便秘；躯体移动障碍； 31 1.常用的护理诊断名称 皮肤完整性受损； 有受伤的危险； 潜在并发症 32 2.定义 是对护理诊断的一种清晰 .正确的描述和解释，并与 其他护理诊断相鉴别 。 1.便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少 （或）排出干、硬粪便的状态。 2.感知性便秘 : 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂 , 灌肠和栓剂以保证每天排便一次 . 3.结肠性便秘 : 是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排 泄形态以干 ,硬为特征的状态 . 33 3.诊断依据 是反应在病人身上的症状、体征。 1.必要依据：作出一个护理诊断必须具备的依据。 2.主要依据：作出一个护理诊断通常需要存在的症状和 体征。 (80%-100%病人具备） 3.次要依据：对作出一个护理诊断有支持作用，但不一 定每次做出诊断时都存在的依据。 (50%-79%病人具备 ) 34 4.相关因素 促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 相关因素： 1.疾病方面 2.与治疗有关方面 3.心理方面 4.情境方面 5.发展方面 35 名称 体温过高 定义 个体处于体温高于正常范围的状态。 诊断依据 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。 2、心率和脉搏增快。 3、可有抽搐或惊厥发生 。 相关因素 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。 2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等 。 4、年龄因素 新生儿或老年人。 举例：举例： 36 课课 堂堂 练练 习习 A1型题：型题： 1、评估的根本目的是（、评估的根本目的是（ ） A.找出要解决的护理问题找出要解决的护理问题 B、制定护理计划、制定护理计划 C、做出护理诊断、做出护理诊断 D、培养护士的能力、培养护士的能力 E、为医生制定治疗方案提供依据、为医生制定治疗方案提供依据 37 课课 堂堂 练练 习习 A1型题：型题： 2、 评估时资料的主要来源是（评估时资料的主要来源是（ ） A、 亲属亲属 B、其他医护人员、其他医护人员 C、个人的医疗文件、个人的医疗文件 D、患者、患者 E、参考文献、参考文献 38 课课 后后 作作 业业 预习：预习： 教材教材 P116-P130诊断、计划、实施评价及诊断、计划、实施评价及 评判性思维在护理程序中的应用相关内容评判性思维在护理程序中的应用相关内容 。 39 第三、四课时 40 学习目标学习目标 了解护理诊断的步骤、区别及合作性问题 掌握护理诊断的类型、陈述方法、书写的注意事项 掌握护理计划的制定方法、护理措施的选择 实施时应注意的问题、护理评价的方法 41 （三）护理诊断的步骤 o 分析资料找出异常 o 明确相关因素和危险因素 o 确认病人的健康问题 o 形成护理诊断 42 （四）护理诊断的类型 o 现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况 或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑 o 有 危险的：是对一些易感的个人、家庭或社 区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述 。 如：有受伤的危险 o 健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健 康水平潜能的描述。 如：执行治疗方案有效 43 （五）护理诊断的陈述 o 三要素： P（健康问题） S（症状体征） E（病因） 三部分陈述：三段式陈述 (P+S+E) 二部分陈述：二段式陈述 (P+E) 一部分陈述：一段式陈述 (P) 44 三部分陈述：三段式陈述。用于现存的护理 诊断 （ P+S+E） 例如：气体交换受损：紫绀、呼吸困难：与阻 塞性肺气肿有关 三部分陈述 45 二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜 在的护理诊断 (P+E) 例如：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧 床有关 二部分陈述 46 一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护 理诊断 (P) 例如： 母乳喂养有效 有增强精神健康的趋势 一部分陈述 47 护理诊断 医疗诊断 l描述个人对疾病状态、 进程的反应 l中心是病人 l随病人的反应变化而变 化 l描述一特殊的疾病进 程 l中心是病 l在疾病过程中保持不 变 （六）护理诊断与医疗诊断的区别（六）护理诊断与医疗诊断的区别 48 （七）医护合作性问题 o 潜在的并发症 例如 : 潜在并发症 : 过敏性休克 合作性问题是需要护士进行监测以及时发 现其发生和情况变化的一些生理并发症。 49 表 1-1 护理诊断与医护合作性问题的区别 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常 （ 以冠心病为例） 缺氧有关 预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病痛，促进健康， 观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息 50 （八）书写护理诊断时的注意事项 o 使用统一的护理诊断名称 o 贯彻整体护理观念 o 正确陈述和确定相关因素 o 有关 “ 知识缺乏 ” 的护理诊断的陈述 51 四、护理计划 52 53 54 举例： 例 1 4日后 病人 借助双拐 能 行走 100米 评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准 例 2 出院前 产妇 学会 给新生儿洗澡 评价时间 主语 谓语 行为标准 例 3 住院期间 病人的皮肤 保持 完整、无压疮 评价时间 主语 谓语 行为标准 55 制定预期目标的原则 o 目标主语是护理对象 o 一个目标中只能出现一个行为动词 o 目标中的行为标准是可测量评价的 o 目标是可通过护理范畴内的 o 目标具有现实性和可行性 o 目标有护士和护理对象共同完成 56 3.制定护理措施 护理措施的类型： -独立护理措施 -相互依赖的护理措施 -依赖性的护理措施 57 独立的护理措施 不依赖医嘱，护士能够独立提出并完成的措施 o 协助病人完成日常生活活动如协助进食、洗漱、 如厕等 o 治疗性护理措施：如给氧、吸痰、饮食护理、 各种引流管的护理 o 防止危险问题的发生 o 对病人病情和心理社会反应进行监测和观察， o 为病人及家属提供健康教育和咨询 o 为病人提供心理支持 o 制定出院计划 58 相互依赖的护理措施 是护士与其他健康人员共同合 作 解决的问题 营养失调：高于机体需要量 59 依赖性的护理措施 即来自医嘱的措施 如：遵医嘱给药 60 1、要保证病人的安全 2、应切实可行 3、应针对预期目标 4、应与其他医疗措施相一致 5、应具体，有科学依据 6、要有侧重点 制定护理措施应注意的事项 61 62 五、实施 （一）实施的过程 1.实施前准备 做什么 谁去做 怎样做 何时做 在何地 2.实施 3.实施后记录 :多采用 PIO格式记录 P代表问题 I代表措施 O代表结果 63 （二）实施过程中的注意事项 n 贯彻 “ 整体 ” 观念 n 注重安全性 n 注重科学性和灵活性 n 注重互动 n 明确医嘱不盲目实施 64 六、护理评价 （一）评价方式 n 持续性评价 n 总结式评价 65 （二）评价步骤 收集资料 对比标准，评价目标是否实现 重审护理计划 停止 修定 删除 增加 66 如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因 。 1所收集的资料是否准确、全面。所收集的资料是否准确、全面。 2分析护理诊断是否正确。分析护理诊断是否正确。 3制定目标是否正确。制定目标是否正确。 4分析护理措施的设计是否恰当。分析护理措施的设计是否恰当。 5执行是否有效。执行是否有效。 6病人是否配合。病人是否配合。 67 七、评判性思维在护理程序中的应用 一、评判性思维的定义 是指个体处于复杂的情境时，能灵活的运用现 有的知识和既往的经验，对问题及解决的方法 进行选择、判断、评价，是在反复思考的基础 上进行分析，推理，作出合理判断和正确取舍 的高级思维形式及方式。 68 七、评判性思维在护理程序中的应用 一、评判性思维的定义 二、评判性思维的特点 三、应用评判性思维的原则和认知技巧 四、护理程序与评判性思维 69 课课 堂堂 练