呼吸系统急危重症的救治PPT课件

常见危重症识别与 急救技能 1 内容摘要 n急救人员的培训与素质要求 n危重病情判断程序 n突发呼吸困难伴低氧血症 n突发循环系统危重急症 2 一、急救人员的培训与素质要求 提高对急危重症的识别与应急 救治水平是时代的要求、医患 的需要。 3 现场急救规范化培训的必要性 n救命 的第一重要环节 n处理及时正确与否直接决定预后 n提高急救医疗的总体水平 n减少医疗纠纷 4 急诊医护应具备的素质 n以病人为中心 n三高 n五到位 n心胸坦荡 n时间就是生命 5 Time is life 抢救时间早 1分钟，成功率将上升 10% ！ 6 【 概述 】 n危重急症 （ Critical emergency ）： 指突然发生可直接危及病人 生命的病症。 n急救 （ first aid） ： 指在发生 威胁生命危象的现场，立即对病 人采取合适的紧急救援。 n临床特点： 7 目的与技术 n目的 ：支持与挽救生命 预防加重及并发症 安全运送 n技术： 呼吸支持、循环支持 止血、止痛、固定包扎 8 应诊技巧 n经典诊断疾病程序 n“急 ”当先 n看、问、摸、测、想同步到位 9 二、病情判断思维程序与内涵 n濒 死、即时有生命危险 n内涵：呼吸、脉搏、血压、意识、 瞳孔 n致死性或非致死性 n从重 轻的思维过程 10 诊治与病情的关系： 危重 救治 诊 断 重病 中度 轻 度 l请注意： l 送病人检查要保证病人的安全 l 对症处理应权衡利弊 11 三、突发呼吸困难伴低氧血症 n大气道阻塞：气道异物、喉头水肿 n张力性气胸 n哮喘窒息 n肺水肿 n急性心包填塞 n肺动脉栓塞 12 呼吸系统急危重症的救治 1 应急处理： 精神支持： 合适体位： 畅通气道有效的氧疗，迅 速建立静脉通道 13 应诊程序： 简要紧急病史采集： 重点有针对性体查： 监测脉搏血氧饱和度： 14 3 .可逆性诱因探索与处理： 大气道阻塞 ：多见于老人、小孩 气管异物、过敏 阻塞严重程度判断： 观察表现： 表情、面色、咳嗽、呼吸运动 尚能维持通气，能强力咳嗽者应鼓励 病人坚持用力咳嗽 ,力争自行把异物咳出。 15 16 若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位 ，边吸引边背部叩击。 17 病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀 -提示严重阻塞 病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸 -提示完全阻塞 急救 : 应争分夺秒，就地用手法急救。 海氏法 -即手拳或手掌冲击法 18 19 20 小孩：头低脚高体位背部叩击法 21 22 喉头梗阻 表现： 吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音 病因： 过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎 处理： 选细气管导管插管 环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松 10 20mg快速静滴 ） 23 端坐位呼吸困难： 张力性气胸 重症哮喘 急性左心衰（肺水肿） 24 张力性气胸 1）气管触诊明显偏移 2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音 3） 急救 ： 注射器持续抽气 就地胸穿减压 针头扎指套减压法 25 哮喘窒息 1）表现 ：躁动、呼吸窘迫、面色苍白 、发绀、大汗淋漓、语不成声 病史、发作时间、诱因 查体：血压、心率、心律、双肺呼吸音 及干湿性罗音 26 2）急救： 双鼻导管输氧 肾上腺素皮下或肌 氨茶碱 0.125-0.25稀释静注（无禁忌 ） 地塞米松 10mg稀释静注 可必特 2.5mL +0.9%NS3mL 雾吸 如病人呼吸慢 8 12 8 12 16 0 36 心脏停搏的临床表现和出现时间 临 床 表 现 出 现 时 间 突然的意识丧失 6 10 颈动脉、股动脉无搏动 立即出现 呼吸停止或叹息样呼吸 可在心脏停搏前、后或同时 出现 心音消失 立即出现，有时不易判定 瞳孔散大固定 心脏停搏 30 后出现 皮肤黏膜紫绀苍白 心脏停搏 30 后出现 37 n心搏骤停的快速诊断： 30秒 n突然意识丧失 n呼吸慢而断续、停止 n大动脉（颈动脉或股动脉）搏 动消失 即可确立诊断 38 四早生存链 早呼 120 突发意识丧 失、惊厥 第一目击者 早电除颤 AED 早心肺复苏 CPR BLS-ABC 早高级生命支持 ALS 输氧、气管插管、 建立静脉通道 复苏药应用 心搏骤停（猝死）有效抢 救 39 抢救成功的决定因素 早期除颤 早期 ACLS 早期 CPR 早期通 路 40 基础生命支持 (BLS) n 地点：现场 n 人员：最初目击者 n 技术内涵 ： 心脏停搏的判定 呼救和启动紧急救援系统 开放气道 人工呼吸 人工循环 41 心脏停搏的判定 n观察病人对拍打和呼唤的反应 n触摸颈、股动脉 n复苏时的体位 n转动身体的方法 n只有在绝对必要时才搬动患者 42 43 44 45 开放气道（ Air way， A） 无意识患者的舌和会厌后坠堵塞 气道 n方法： “仰头举颏 ”法 n用手或吸引器尽快清除患者口腔和呼 吸道内异物 46 人工呼吸（ Breathing， B） n评估有无自主呼吸的方法：开放气 道后，将耳贴近患者的口和鼻，观察 胸部有无起伏（ 5） n口对口吹气：频率 10-12次 /分，有效 看到胸廓起伏 n口对鼻或对口鼻 47 48 49 50 51 人工循环 （ Circulation， C） 胸外心脏按压的要点 患者的体位 按压部位的确定 抢救者的姿势和力量的使用 按压的深度和方法 心脏按压和人工呼吸的配合： 30： 2 52 53 54 55 56 57 58 （ Circulation人工循环 ， C） 心脏按压有效的指标： 1. 能扪及大动脉搏动，收缩压 60mmHg 2. 患者面色、口唇、甲床、皮肤等色泽转红 3. 散大的瞳孔再度缩小 4. 呼吸改善或出现自主呼吸 影响按压效果的因素： 部位 力量 连续性 频率 按压与放松的时间比 59 高级生命支持 ACLS n 抢救人员：医务人员 n 技术内涵： 供氧 静脉通道 复苏药物 电技术（除颤、复律、起搏 ） 60 供氧 鼻 导管：氧流量 球囊面罩通气 气管内插管 人工呼吸机 61 n资料显示 ： 1分钟内行电除颤，存活率 90% ； 每延迟 1分钟，复苏成功率下降 7%10% ； 室颤处理 : n 电除颤效果最好、最没有副作用； n 除颤时间：愈早愈好 院外应分钟 院内应分钟 电除颤 62 室颤除颤时间与预后 (现场 ) 除颤时间 5 成功率 (%) 98 7080 3050 10 早早 1分钟除颤成功率增分钟除颤成功率增 加加 10% 63 早 CPR和早除颤病人的生存率影响 发病 CPR时间 发病电除颤时间 10min 5min 20 0 64 电除颤 n资料显示 心脏停搏最常见的心电类型是室颤 终止室颤最有效的方法是电除颤 早期电除颤是挽救生命的决定性因素 n近年提出将除颤作为基础生命支持 (BLS)的一部分 n自动体外除颤器 （ automatic external defibrillation， AED） 65 66 n CPR期间稳定循环、改善生命器官的灌 流 n 电击除颤辅助用药 n 预防致命性心律失常再发 n 心动过缓或心脏收缩无力、提高心肌兴 奋性 n 维持代谢、水电解质、酸碱平衡 n 保护脑细胞、促进脑复苏 复苏用药目的 67 时间 ： 首要 ： CPR、 电击除颤、气道管理 次要：药物 途径 ： 外周静脉：肘前或颈外静脉， 推药后推注 0.9%NS 20ml冲洗， 肢体抬高 10 20秒， 效果不好时，选锁骨下静脉或颈内静 脉 (中央静脉 ) 药物 ： 注意药理、用量、用法 立静建脉通道 68 复苏措施等级推荐 级 肯定有指征，有助，较安全 a级 可用，有效证据多 b级 疗效不肯定，无害 级 无应用指征，可能有害 69 复苏措施 推荐等 级 n 开放气道 IIa（ A ） n 口对口吹气 IIa（ B ） n 胸外心脏按压 I （ C ） n 电除颤 I （ D ） 70 复苏药物 00年 05年 n 肾上腺素 （ Adrenaline） 级 b级 n 阿托品（ Atropine） a级 未定级 利多卡因（ Lidocaine ） a级 b级 n 碳酸氢钠 （ NaHCO3） b级 未定级 n 多巴胺（ Dopamine） a级 b级 n 胺碘酮 未定级 b级 n 加压素 未定级 未定级 n 异丙肾上腺素（ Isoprenaline） 级 71 肾上腺素应用剂量 n标准剂量 ： 推荐 0.01 0.02mg/kg 3 5分钟重复 2 3次后若无效 ，剂量可加倍 n 大剂量 ： 不推荐 0.1 0.2mg/kg， 使冠脉灌注压 升高、 ROSC升高，但不提高存活率 72 纠正心跳呼吸骤停后酸中毒措施 n 迅速有效的解除呼吸道梗阻，建立有效 通气。及时有效地进行胸外按压，使二氧 化碳能够经弥散至肺并呼出； n 在机械通气时可适当过度通气，以降低 细胞内二氧化碳分压； n 抢救 10分钟后如血气分析示代谢性酸中 毒存在，可适当使用碳酸氢钠。 73 抗心律失常药物 n室性 心律失常判断： 宽 QRS波、病人无脉、休克、心衰等， 首选电转律。 n用药注意 ： 损害心功能，促心律失常。 n药物 ： 胺碘酮、利多卡因（不预防用药）、 镁剂 74 胺 碘 酮 n剂量 ： 心肺复苏时 VF或无脉性 VT， 300mg溶于 2030ml生理盐水或 5%葡萄糖内静注。 对血流动力学不稳定 的 VT或有反复或顽固 性 VF或 VT患者，可追加 150mg。 维持： 按 1mg/min持续滴 注 6小时，后改 0.5mg/min， 每日最大剂量不超过 2 g。 n不良反应： 低血压和心动过缓 应严密观察，必要时减慢给药速度或停药 75 2005AHACPR指南要点 、强调有效胸部按压 、单一的按压通气比例 （所有抢救者和除新生 儿 脏骤停患者） 30； 2 、每次吹气历时秒，使患者胸壁抬起 、对者一次电击，其后立即 、每分钟后（个循环）查一 次心律 76 按压技术 、频率： 100次 /分 、力度：有力，快捷，触到外周动脉搏动 、胸壁应反弹至原位 、按压和松手时间相等 、最大限度减少按压中断次数和时间 、 CPR中按压 /呼吸配合 30 ： 2 、 CPR与电击配合 5 ： 1或 CPR 2分钟后 1次电击 77 气道 、开通气道及检查呼吸 10秒 、仰头 -抬颏法： head tilt-chin lift 、 高级气道建立 气管内插管选择需 慎 重权衡中断按压和插管需求间利 弊 、气道通畅时（ head tilt-chin lift） 面罩式简易呼吸器仍有用 78 人工呼吸 开通气道后立即 2 次 吹气 气道通畅 /两人复苏时 分别以 100/分按压 以 8-10次 /分吹气或 （ 6-8秒 1次吹气） 深度：必须胸壁抬起 吹气时程： 1 秒 避免 太快，太强 no too many no too forceful 术者：正常呼吸 确认插管位置正确：临床观察加呼出 CO2 检测 79 家庭 1、对无反应者立即电话呼救 120。 2，仰卧硬平面上，开通气道，检查呼吸 （ 10秒） 3、两次吹气 4、开始按压通气： 80 非专业救援者 BLS 、对无反应者立即开通气道 、无呼吸者开始按压通气： 、直至可用 或急救专业人员接手 81 成人 ACLS 、电击 、建立人工气道 、复苏药物 82 电击 n 时机： 立即 院内，医务人员目击 立即可用 （二人以上，一人，另一人使用 ） 后电击 院外，医务人员未目击 个循环或 分钟后电击 83 电击能量 n 单向手动除颤器 n 双向手动除颤器 84 电击次数 年：单向波，三次 年：一次 已证明：首次电击成功率，后者比前者提高 85 无脉处理 n 多形 VT： n 不稳定 VT： n 应高能（ 200J）， 非同步 n 不用低能电击 可使 VT转为 VF 86 电击后立即 CPR 1、立即 CPR 实施按压通气 、即使除颤成功亦应 CPR 电击后 CPR不会促使 VF重现 、检查心律应在个按压通气循环或 分钟 CPR之后 87 复苏药物 n肾上腺素 n血管紧张素 n利多卡因 n胺碘酮 n阿托品 88 给药时机和途径 n CPR进行中 n 核心 :减少按压 中断 次数和 中断时间 n 经静脉最理想 经骨用于小儿 气管内给药者 血浓度低 ,可致短暂 效应 ,以至 BPCPPROSC 需加大剂量达 2-2.5倍 89 血管加压药 肾上腺素 1mg或血管加压素 40单位 两次电机击 CPR后 仍为 Asystole或 PEA 肾上腺素 1mg或血管加压素单位 90 抗心律失常药 1、 两次电击 +CPR后 仍为 VF或 PEA-VT 胺碘酮或以利多卡因 代之 、 两次电击 +CPR后为慢心率 PEA或 asystole 阿托品 1mg,可重复，直至 3mg 91 肾上腺素 vs血管加压素 n改善整体存活率二者无异 n血管加压素可改善亚组 asystole存 活率而神经功能损害无改善 n二药可互代 92 胺碘酮 vs利多卡因 胺碘酮：较多证据证明有效 整体存活率无明显改善 利多卡因：无新证据证明其疗效 前者无药时仍可用之 93 慢心率心律失常 高度传导阻滞（ AVB,SAB） 、 阿托品 1mg,可重复 ,直至 3mg以待经皮 起搏 、阿托品无效则经皮起搏 、等待起搏过程或起搏失败后肾上腺素 2 10 g/min.或 多巴胺 2 10 g/kg.min. 、 上述无效则准备经静脉起搏 94 快心率心律失常 、血液动力学不稳定者立即同步电转复 、血液动力学稳定时 ECG分类为 宽 QRS或窄 QRS 宽 QRS再分为规则和不规 则 、对 VT， 电击能量小可诱发 F 95 复苏后治疗 、心功能支持 、通气 、体温控制 、抽搐治疗 、其他 （血糖，抗凝预防性抗心 律失常） 96 ROSC后治疗 nROSC后昏迷者维持 32 34 12 24hr n监测体温（肛温） n静脉输注 4NS 可以较准确控制 体温 97 循环支持 、心脏功能支持 有心肌顿抑者血 管活性药 、控制通气 低碳酸血症有害，避 免过度通气 98 血糖控制 高血糖加重卒中后脑损害明确 治疗性低温可能引致血糖升高 目标浓度不明 正常即可，治疗中防止低血糖 99 其他原因心脏骤停 CPR 脑卒中 窒息 安眠药 多表现为 PEA 注意开通气道 有效呼吸支持 100 大失血所致 CA 有效 CPR基础上 强调液体复苏 低温所 致 CA 有效 CPR基础上 强调复温（中心复温 ） 101 地塞米松或甲基 利多卡因或 例数 肾上腺素 阿托品 强的松龙 （ mg/d） 硫酸镁 (mg/d) 复苏后心律 并发症 （ mg） （ mg） 1天 2天 1天 2天 1 5 1.5 50/0 30/0 1600/0 1400/0 频发多源室早 MODS 2 1 0 70/0 40/0 0 0 室上性阵速 惊厥 3 0 0 10/0 0 1450/0 900/0 频发多源室早 4 2 0.5 50/0 40/0 350/0 0 偶发室早 MODS 5 2 0.5 70/0 40/0 300/0 0 室性阵速 MODS 6 1 0.5 60/0 40/0 1500/0 800/0 室上速 7 6 2.5 30/500 0 750/7500 0/5000 室早 惊厥 MODS 8 3 1 0/1000 0/1000 650/5000 0/5000 室早 高热 MODS 9 2.5 1 0/1500 0/100 800/7500 0/7500 室早 惊厥 MODS 10 1 0 10/0 0 0/6250 0/5000 室早 房早 MODS 复苏用药表 主要复苏药用法与复律早期并发症 102 血气分析表 CPCR前 /后血气分析与纠正酸中毒措施 例数