化脓性骨髓炎PPT课件

Suppurative Infection of Bone & Joint 骨与关节化脓性感染骨与关节化脓性感染 1 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎 Suppurative Osteomyelitis 定义：定义： 化脓菌引起的骨膜、髓腔和骨的化化脓菌引起的骨膜、髓腔和骨的化 脓性炎症脓性炎症 分为急性和慢性两种分为急性和慢性两种 2 感染途径感染途径 血源性骨髓炎血源性骨髓炎 直接蔓延直接蔓延 外来骨髓炎外来骨髓炎 外伤性感染外伤性感染 创伤后骨髓炎创伤后骨髓炎 3 急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎 （ acute osteomyelitis ） 病因病因 溶血性金葡菌溶血性金葡菌 ，占，占 70以上以上 链球菌链球菌 白色葡萄球菌白色葡萄球菌 其他（大肠、产气、肺炎、伤寒）其他（大肠、产气、肺炎、伤寒） 金葡菌 4 好发部位：好发部位： 胫骨两端，股骨下端等胫骨两端，股骨下端等 干骺端毛细血管血流缓慢，干骺端毛细血管血流缓慢， 细菌容易停滞。细菌容易停滞。 儿童的血管襻更为弯曲，儿童的血管襻更为弯曲， 血流更慢。血流更慢。 5 感染蔓延途径感染蔓延途径 窦道、深部脓肿窦道、深部脓肿 干骺端感染干骺端感染 骨髓腔骨髓腔 哈氏管哈氏管 骨膜下骨膜下 骨膜掀起骨膜掀起 骨皮质缺骨皮质缺 血坏死血坏死 关节腔关节腔 化脓性关节炎化脓性关节炎 1 2 5 6 4 3 6 感染蔓延途径感染蔓延途径 儿童骺板有屏障作用，儿童骺板有屏障作用， 不易侵犯关节不易侵犯关节 小儿股骨头骺板位于关节囊内小儿股骨头骺板位于关节囊内 可侵犯关节可侵犯关节 7 病理特征：病理特征： 早期早期 骨质破坏、死骨形成骨质破坏、死骨形成 后期后期 新骨增生，形成包壳新骨增生，形成包壳 死骨的归宿死骨的归宿 小片死骨：吸收、吞噬清除、窦道排出小片死骨：吸收、吞噬清除、窦道排出 大块死骨：长期留存、经久不愈，转为慢性大块死骨：长期留存、经久不愈，转为慢性 8 9 临床表现临床表现 全身表现：全身表现： 毒血症症状；昏迷、感染性休克毒血症症状；昏迷、感染性休克 局部表现：局部表现： 早期只有患区剧痛，渐出现水肿，骨早期只有患区剧痛，渐出现水肿，骨 膜下脓肿穿破成为软组织深部脓肿后疼痛可减轻膜下脓肿穿破成为软组织深部脓肿后疼痛可减轻 ，但局部红、肿、热、压痛更明显，可发生病理，但局部红、肿、热、压痛更明显，可发生病理 性骨折。性骨折。 10 临床检查临床检查 血常规血常规 : 白细胞计数白细胞计数 （ 10 x109 L） 中性中性 粒细胞粒细胞 （ 90） 血沉血沉 C反应蛋白反应蛋白 血培养可获致病菌血培养可获致病菌 局部分层穿刺：有重要价值局部分层穿刺：有重要价值 11 临床检查临床检查 X线检查：时间线检查：时间 2W CT 核素骨显像：核素骨显像： 99mTc MDP MRI 12 13 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 疾病诊断：疾病诊断： （ 1）急骤的高热与毒血症表现）急骤的高热与毒血症表现 （ 2）长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体）长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体 （ 3）该区有一明显压痛区）该区有一明显压痛区 （ 4）血象升高）血象升高 14 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 病因诊断：病因诊断： 血培养、局部分层穿刺血培养、局部分层穿刺 15 鉴别诊断鉴别诊断 蜂窝织炎和深部脓肿蜂窝织炎和深部脓肿 风湿病和化脓性关节炎风湿病和化脓性关节炎 骨肉瘤和尤文肉瘤骨肉瘤和尤文肉瘤 16 Nade提出了骨髓炎治疗的提出了骨髓炎治疗的 5项原则，至今仍然适用项原则，至今仍然适用 在脓肿形成前，应用适当的抗生素是有效的 抗生素不能消灭无血运组织和脓液中的病菌，它们必须通过手 术去除 如果手术清创彻底，抗生素将防止脓肿的再形成，因此，一期 缝合切口是安全的 手术不能进一步损害已经缺血的骨质和软组织 手术后必须继续使用抗生素 治治 疗疗 17 治治 疗疗 抗生素治疗抗生素治疗 发病发病 5天内使用往往可控制天内使用往往可控制 原则：原则： 早期、足量早期、足量 阳性为主、广谱阳性为主、广谱 根据药敏及时调整根据药敏及时调整 18 手术治疗手术治疗 钻孔引流、开窗减压钻孔引流、开窗减压 19 治疗治疗 全身辅助治疗全身辅助治疗 局部辅助治疗：皮牵引、石膏托局部辅助治疗：皮牵引、石膏托 20 慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎 （ chronic osteomyelitis ） 原因：急性感染治疗不当原因：急性感染治疗不当 或抵抗力低或抵抗力低 低毒感染低毒感染 病理：破坏一一死骨形成病理：破坏一一死骨形成 增生一一新骨形成增生一一新骨形成 窦道形成窦道形成 死骨、死腔、窦道死骨、死腔、窦道 （ sequestrum, abscess cavity sinus tract or cloaca） 21 22 临床表现临床表现 全身症状：轻微、反复发作全身症状：轻微、反复发作 急性发作时同急性感染急性发作时同急性感染 局部症状：窦道形成，经久不愈局部症状：窦道形成，经久不愈 或窦道闭塞与开放间歇发作或窦道闭塞与开放间歇发作 急性发作时可红肿热痛急性发作时可红肿热痛 皮肤反复受刺激癌变皮肤反复受刺激癌变 23 X线表现线表现 骨干增宽，密度骨干增宽，密度 ，轮廓不规则，轮廓不规则 髓腔变狭或消失髓腔变狭或消失 早期干骺端虫蚀样骨破坏早期干骺端虫蚀样骨破坏 死骨形成死骨形成 高密度影高密度影 病理骨折病理骨折 后期新骨形成包壳后期新骨形成包壳 24 25 26 27 治疗治疗 治疗原则：治疗原则： 清除死骨，消灭死腔，根治感染。清除死骨，消灭死腔，根治感染。 手术指征：手术指征： 有死骨形成，有骨死腔及窦道流脓者。有死骨形成，有骨死腔及窦道流脓者。 手术禁忌症：手术禁忌症： 急性发作期脓肿尚未形成，急性发作期脓肿尚未形成， 有大块死骨但包壳形成不充分者。有大块死骨但包壳形成不充分者。 28 手术方法手术方法 1、清除病灶：、清除病灶： 清除窦道，摘除死骨，刮除硬化骨。清除窦道，摘除死骨，刮除硬化骨。 2、消灭死腔、消灭死腔 （ 见后页）见后页） 3、闭合伤口：、闭合伤口： 4、彻底引流：、彻底引流： 5、全身治疗：抗生素、支持疗法、全身治疗：抗生素、支持疗法 29 方法：方法： 清除病灶，应彻底，消灭死腔清除病灶，应彻底，消灭死腔 死腔不大，碟形手术 死腔不大，碟形手术 死腔较大，肌瓣填塞 死腔较大，肌瓣填塞 儿童， 闭式灌洗 儿童， 闭式灌洗 庆大霉素珠链填塞庆大霉素珠链填塞 伤口闭合：一期缝合，负压引流伤口闭合：一期缝合，负压引流 2-3天拔管天拔管 Orr 疗法疗法 30 31 32 33 治疗治疗 34 35 36 骨脓肿骨脓肿 （ Brodies abscess） 概念：概念： 低毒力细菌低毒力细菌 +身体抵抗力身体抵抗力 +脓肿局限干骺端脓肿局限干骺端 好发年龄：儿童、青少年好发年龄：儿童、青少年 好发部位：长骨干骺端好发部位：长骨干骺端 临床表现：一般无症状临床表现：一般无症状 局部可出现炎症反应局部可出现炎症反应 反复发作。反复发作。 37 放射线片放射线片 38 39 40 化脓性关节炎化脓性关节炎 病因病因 金葡菌，其次链球菌金葡菌，其次链球菌 感染途径：血源性感染感染途径：血源性感染 直接感染直接感染 蔓延感染蔓延感染 41 病理改变病理改变 病理分期病理分期 波及部位波及部位 炎症反应炎症反应 积液积液 关节功能关节功能 浆液性渗浆液性渗 出期出期 仅在滑膜仅在滑膜 浅层浅层 毛细血管扩张充毛细血管扩张充 血滑膜肿胀、白血滑膜肿胀、白 细胞浸润。细胞浸润。 稀薄浆液稀薄浆液 状状 功能良好功能良好 浆液纤维浆液纤维 素性渗出素性渗出 期期 滑膜下层滑膜下层 毛细血管壁和毛细血管壁和 滑膜基质屏障滑膜基质屏障 功能完全丧失功能完全丧失 浆液纤维浆液纤维 素性素性 丧失部分或丧失部分或 大部分功能大部分功能 脓性渗出脓性渗出 期期 关节囊纤关节囊纤 维层维层 关节软骨破坏关节软骨破坏 加重加重 脓性渗出脓性渗出 液液 关节纤维性强关节纤维性强 直或骨性强直直或骨性强直 而完全丧失功而完全丧失功 能能 42 临床表现临床表现 全身症状：毒血症状全身症状：毒血症状 局部症状：疼痛、功能障碍局部症状：疼痛、功能障碍 表浅关节表浅关节 红、肿、热、痛明显红、肿、热、痛明显 深部关节深部关节 水肿水肿 43 临床检查临床检查 血常规：白细胞血常规：白细胞 、中性、中性 血沉血沉 CRP 关节液穿刺是重要诊断方法关节液穿刺是重要诊断方法 镜检见脓细胞、病原菌等镜检见脓细胞、病原菌等 血培养可阳性血培养可阳性 44 X线表现线表现 早期：关节间隙早期：关节间隙 、骨质疏松、骨质疏松 关节间隙关节间隙 、骨面毛糙、骨面毛糙、 虫蚀样缺损虫蚀样缺损 可有骨质增生可有骨质增生 后期：关节间隙后期：关节间隙 或骨性强直或骨性强直 45 诊断诊断 全身与局部症状和体征全身与局部症状和体征 关节穿刺及关节液检查关节穿刺及关节液检查 鉴别诊断鉴别诊断 46 治治 疗疗 1抗生素应用（同骨髓炎）抗生素应用（同骨髓炎） 2关节腔内注射抗生素关节腔内注射抗生素 3关节镜灌洗关节镜灌洗 4关节腔持续灌洗关节腔持续灌洗 5. 关节切开引流关节切开引流 6持续关节被动活动或局部制动持续关节被动活动或局部制动 47 一些要点一些要点 n 急性骨髓炎的病理演变过程？急性骨髓炎的病理演变过程？ n 急性骨髓炎的诊断