特殊感染治疗PPT课件

n 国家三甲、公立、医保、新农合定点医院 n 316张，年 GDP超过 1个亿 n 以骨科为龙头，内、外、妇、儿、 ICU各科 齐全 n 设备先进： 16排 CT、 DR、高压氧、椎间盘 镜 n 关节镜、热疗机、电子胃镜、 骨密度仪 n 电子结肠镜、高频移动 C臂 X光 机 n 腹腔镜、膀胱镜等， MRI(购买 中） n 治疗特色：中西医结合 n 省级重点专科、技术力量雄厚 n 特色：创伤骨科、腰椎间盘突出、脊柱侧 弯 n 脊柱肿瘤、脊柱结核、骨关节疾病 、骨坏死 n 骨髓炎、骨肿瘤、骨结核、骨质疏 松 n 人工关节置换、断肢断指再植、各 种骨折 n 带血管、神经（或骨肌）皮瓣转移 治疗创伤 n 性组织缺损 是因破伤风杆菌侵入伤口后产生毒素 而引起的急性感染。这种细菌在自然界中 分布很广，泥土和人畜大便中均有存在， 它可通过伤口、开放性骨折、烧伤、木刺 或锈钉刺伤、而侵入人体。新生儿接生时 消毒不严也可发生本病。 n 新生儿破伤风应按乙类传染病报告 临床表现： 起初先有乏力、头晕、头痛、烦躁不安、打呵欠 等前驱症状。接着可出现强烈能的肌肉收缩。首先是 面部肌肉开始， 张口困难、牙关紧闭 ；表情肌痉挛， 病人出现 “苦笑 ”面容 ；背部肌肉痉挛，头后仰出现所 谓的 “角弓反张 ”；如发生呼吸肌或喷痉挛，可造成呼 吸停止，病人窒息死亡。这种全身 肌肉痉挛 持续几分 钟不等，间隔一段时间又反复发作。任何轻微的刺激 如光线、声响、说话、吹风均可诱发。 n 临床诊断： n 不洁外伤史、不洁接生史 n 潜伏期 4-8天、张口困难、牙关紧闭、苦 笑面容 n 肌强直痉挛 n 实验室诊断： n 伤口分泌物培养 破伤风梭菌，革兰氏 阳性厌氧杆菌 n 病原学： n 1、 破伤风梭菌 产生外毒素 (破伤风痉挛 毒素） 进入中枢神经系统 导致运动神 经元失去抑制 肌痉挛、肌强直及角弓反 张 n 2、 外毒素还可兴奋交感神经系统 血压 升高、心率加快、出汗、发热、周围血管 收缩 n 3、 外毒素与神经组织结合牢固，一旦进 入神经系统，抗毒素并不能与其中和，应 及早诊断和治疗 n 鉴别诊断： n 1、马钱子（士的宁）中毒 n 马钱子中毒的惊厥表面上与破伤风相似 ，但发生较快。此外惊厥的反射性激发在 开始时即甚明显，而在破伤风中则为后期 的表现。另外一个与破伤风的不同点是， 马钱子（士的宁）中毒在发作间歇期中， 肌肉完全松弛，上肢常较下肢严重，并且 可了解到中毒的病史。 n 鉴别诊断： n 2、狂犬病亦易与破伤风混淆，但狂犬病病 人并无牙关紧闭，恐水和咽下困难是最突 出的症状。此外在发作间歇期，肌肉可完 全松弛，并且几乎均有被狂犬咬过的历史 。 n 3、其余较少的疾病尚有头面部肌张力障碍 、面肌痉挛、颞合关节病变等。 n 分型： n 1、局部型 n 此型破伤风的首发症状是创伤邻近肌肉 的局部痉挛，由此持续性或间歇性痉挛扩 散至邻近肌肉，严重可发展至四肢、头部 与躯干 n 2、头部破伤风 发病于头、颈或面部的 创伤之后。常有伤侧面肌瘫痪，并伴有对 侧的面肌痉挛，容易合并牙关紧闭与咽部 痉挛。当创伤累及眼眶时，可见一侧或两 侧上睑下垂、眼外肌瘫痪等。头部破伤风 可保持局限性或变为全身性，死亡率较高 n 3、内脏型破伤风 n 此型系指由于腹部创伤后引起，早期即 可累及延髓支配的各肌与呼吸肌，同时伴 显著的自主神经系统功能紊乱的表现如心 动过速、心律不齐、周围血管收缩、大汗 淋漓、高热等。由于交感神经功能亢进， 呼吸中二氧化碳排出量与尿中儿茶酚胺排 泄均增多 n 4、新生儿破伤风 n 胎儿在分娩过程中受伤感染（如皮肤黏 膜损伤、脐带创口感染等），于出生后 4-7 天左右发病 n 疾病治疗： n 须隔离护理，尽可能减少外界刺激，保 持其安静 n 1、 抗毒素的治疗 破伤风抗毒素（ TAT）能中和处于被吸 收过程中的毒素，为保证疗效，治疗时必 须给予大剂量的抗毒素。入院当日静脉滴 注 5万 U破伤风抗毒素，此后每日静脉滴注 1 万 U，总量可用到 20万 U n 疾病治疗： n 2、 抗痉挛治疗 n 严重破伤风的有效治疗是消除肌肉痉 挛。可应用氯化筒箭毒碱 15mg，每日总量 可达 150 650mg，同时辅予正压人工呼吸 。亦可用氯丙嗪 50 100mg，肌肉注射， 每 4 6小时 1次；或安定 10mg 15mg，静 脉滴注，视病情可多次应用 n 疾病治疗： n 3、 抗感染治疗 n 使用抗生素预防肺部感染 n 4、 保持呼吸道通畅 n 呼吸道分泌物多且排出困难者、痉挛 时间长或已发生窒息者应及早行气管切开 ，注意吸痰 n 5、 补充营养、水及电解质 n 对营养与水、电解质平衡必须注意。 尤其当牙关紧闭和咽部痉挛常使进食发生 困难时，需要用流质饮食进行鼻饲，或给 予静脉高营养 n 疾病治疗： n 6、 一般处理 n 伤口处理 用 3%过氯化氢溶液冲洗伤口 ，保持引流通畅。已愈合的伤口，如有异 物或炎性肿块者应切开处理 n 预防： n 1、凡开放性伤口均需进行早期彻底的清创 。提倡新法接生，正确处理脐带。 n 2、被动免疫 伤后应及早肌肉注射 1500U 破伤风抗毒素 ，创伤严重者， 1周后可重复 肌肉注射 1次。注射前均应作皮内过敏试验 ，阳性者脱敏后方能应用。 n 3、主动免疫 为最可靠的方法。分 3次皮 下注射 破伤风类毒素 ，每次 0.5 1ml，间 隔为 6 8周，以后每年再强化注射一次效 果更佳 n TAT 用法： n 皮下注射应在上臂 三角肌 附着处。同时 注射类毒素时，注射部位须分开。肌内注 射应在上臂三角肌中部或臀大肌外上部。 只有经过皮下或肌内注射未发生反应者方 可作 静脉注射 。静脉注射应缓慢，开始每 分钟不超过 1ml，以后每分钟不宜超过 4ml 。一次静脉注射不应超过 40ml，儿童每 1kg 体重不应超过 0.8ml，亦可将抗毒素加入葡 萄糖注射液、 氯化钠注射液 等输液中静脉 点滴。静脉注射前将安瓿在温水中加热至 接近体温，注射中发生异常反应，应立即 停止 n TAT 用法： n 脱敏注射法：在一般情况下，可用氯化 钠注射液将抗毒素稀释 10倍，分小量数次 作皮下注射，每次注射后观察 30分钟。第 1 次可注射 10倍稀释的抗毒素 0.2ml，观察无 紫绀、气喘或显著呼吸短促、脉搏加速时 ，即可注射第 2次 0.4ml，如仍无反应则可 注射第 3次 0.8ml，如仍无反应即可将安瓿 中未稀释的抗毒素全量作皮下或肌内注射 。有过敏史或过敏试验强阳性者，应将第 1 次注射量和以后的递增量适当减少，分多 次注射，以免发生剧烈反应 n TAT 用量： n 1、预防： 1次皮下或肌内注射 1500 3000U ，儿童与成人用量相同；伤势严重者可增加 用量 1 2倍。经 5 6日，如破伤风感染危险 未消除，应重复注射。 n 2、治疗：第 1次肌内或静脉注射 50000 200000U，儿童与成人用量相同；以后视病情 决定注射剂量与间隔时间，同时还可以将适 量的抗毒素注射于伤口周围的组织中。初生 儿破伤风， 24小时内分次肌内或静脉注射 20000 100000U 1、乙类传染病 2、炭疽 人畜共患的急性传染病，由炭疽杆菌 所致，流行于羊、马、牛等食草动物，人因接 触带菌牲畜及畜产品而被感染 3、 100kg炭疽芽孢杆菌可致 300万人死亡（生化 武器） 4、分为皮肤炭疽、肺炭疽、肠炭疽及神经系统 炭疽 5、潜伏期 12h数月 n 一、皮肤炭疽： 最多见，约占 98%，初见斑丘疹或出血 疹，逐渐出现水疱，疱周围组织肿胀发硬 ，局部淋巴结肿大。第 3-4d，疱疹呈出血 性坏死，四周可出现成群小水疱，肿胀区 继续扩大。 5-7d，坏死区破溃成浅表溃疡 ，不化脓，血性分泌物凝结成黑痂，痂下 有肉芽组织生成。坏死区直径 1-6cm，肿胀 区范围可达 20cm，称为炭疽痈。全身反应 于发病 1-2d后出现，包括发热 38-39度、头 痛、全身不适、淋巴结肿大及脾肿大等 n 二、肺炭疽：少见 、系由吸入炭疽杆菌芽孢所致，起 病多急骤，亦可先有 2-4d的低热、倦怠、 肌痛、干咳等症状，然后病情突然加重， 出现寒战、高热、气促、喘鸣、发绀、咳 嗽、咯血、胸痛、大汗等 、体征与病情严重程度常不成正比 。肺部仅可闻及散在的细小湿啰音，或有 胸膜摩擦音 、 X线 ：可见肺部炎症影像、纵隔 增宽、胸腔积液 n 三、肠炭疽：很少见 临床表现不一，诊断困难。潜伏期短于 24h，患者可呈急性胃肠炎或急腹症表现。急 性胃肠炎型病情较轻。患者突然吐泻、腹痛 ，大多能于数日内恢复。急腹症型患者则表 现为持续性呕吐及腹泻，血性水样便，腹痛 、腹胀，有腹膜炎征，伴严重的全身中毒症 状，常于起病后 3-4天内死于感染性休克 n 四、中枢神经系统炭疽： 即炭疽杆菌脑膜炎，多继发炭疽败血 症，偶有原发性患者。病情凶险，进展迅 速，预后很差。患者有明显的脑膜刺激表 现，例如头痛、呕吐、颈项强直、意识障 碍、抽搐等。脑脊液压力增高，多呈血性 ，细胞数增多。 n 皮肤炭疽诊断： 带焦痂的浅表溃疡，不化脓，周围有小 水疱，附近组织广泛水肿，疼痛不明显， 但伴局部淋巴结肿大 n 鉴别诊断： 须与化脓性痈疽、蜂窝织炎、恙虫病的 焦痂、兔热病的溃疡相鉴别 1、一般治疗 、 卧床、注意水及电解质平衡，足量维生 素 B、 C 、补液 、出血者酌情用维生素 K、氨基己酸或氨甲 苯酸， 重者可输血 、明显毒血症者，可予激素治疗（ 1-3d） 、对症治疗：退热、镇静、吸氧、抗休克 等 n 治疗： 2、局部处理 、皮损处切忌抚摸、挤压，以免病原菌扩 散产生败血症眼鼻危险三角区挤压还可引 发脑膜炎 、皮损不作外科切开引流，以防感染扩散 。可用消毒液，如 1:2000高锰酸钾液或 2% 过氧化氢液洗，涂 1%龙胆紫液，或抗生素 软膏，创面用四环素软膏纱布覆盖包扎。 、出现严重、泥漫性的水肿，在有效抗菌 药应用的前提上可酌用皮质类固醇减轻炎 症 3、病原治疗（关键） 、采集标本做细菌培养及药敏 、首选青霉素 G，过敏者可选阿米卡星、多西 环素、 左氧氟沙星 、重者可按药敏选其他抗菌药联用 n A、皮肤炭疽及轻症胃肠型炭疽： 青霉素 G每日 240万 -320万 U，分 3-4次 ，肌注 1疗程 7-10d。恶性水肿者， 200-300 万 U/次，加入 5%GS静滴， q6h一次。过敏 者，可用左氧氟 0.4g或环丙 0.5g， 2次 /d； 多西环素 0.1g， 2次 /d n B、吸入性炭疽、重症胃肠型炭疽、炭疽败 血症及炭疽性脑膜炎： 青霉素 G每日 1000-2000万 U， q6h一次 ，加 5%GS静滴，疗程 2-3w；或喹诺酮类， 或多西环素 0.1g静滴， 2次 /天，同时联合阿 米卡星， 0.2-0.4g/次， 1次 /天。脑膜炎患 者则必须选能透过血脑屏障药物如青霉素 、头孢曲松、左氧等静滴治疗 n 1、肺炎支原体（ MP)： 引起非典型肺炎 2、人支原体（ MH)、解脲脲原体（ Uu)、 生殖支原 体（ Mg）： 与泌尿生殖道感染相关， MH、 Uu、 Mg分别是非淋 (NGU)的病原体，且 Uu还与 习惯性流产、 早产、胎膜早破、低体重儿、新生儿呼吸道 和中枢神经系统感染及男性不育有关 3、病原学检查： 取标本行镜检、分离培养和鉴定、药敏 血清学检查：补体结合法、生长抑制试验、 免疫