抗血小板药物的作用机理及临床应用 ppt课件

抗血小板治疗药物的作用机理 及临床应用 心内二科 1 目录 1.概述 2.血小板与血栓形成 3.抗血小板聚集药物 4 ACS非血运重建患者的抗血小板治疗 2 概述 动脉粥样硬化血栓形成是目前世界 上导致死亡的主要原因 3 动脉粥样硬化血栓形成 * 是目前世界上导致死亡主要原因 1 28.7 17.8 12.6 9.1 6 5.1 0 5 10 15 20 25 30 动脉粥样硬化血栓形成 * 感染和寄生虫性疾病 癌症 创伤 肺疾病 AIDS 死亡率 (%) *缺血性心脏病、脑血管病、感染性心脏病和高血压性心脏病 ; WHO各成员国通过的世界性的定义 (非洲、美洲、中东、欧洲、东南亚和西太平洋 ) 4 动脉粥样硬化血栓形成明显缩短寿命 Analysis of data from the Framingham Heart Study AMI = 急性心肌梗死 健康 任何冠脉疾病史 急性心梗病史 卒中史 1. Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458466 0 2 4 6 8 10 12 1 4 16 18 20 Years -9.2 岁 -7.4 岁 -12 岁 60岁时平均预期寿命 5 常见的血栓栓塞性疾病 心肌梗死（ MI） 缺血性脑梗塞（ CI） 外周血管病（ PAD） 静脉血栓栓塞（ VTE） 6 动脉粥样硬化血栓形成的临床表现 Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002;13(suppl 1):16 短暂性脑缺血 缺血性脑卒中 ACS： UA、 MI 外周动脉疾病： 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死 ACS中血栓形 成是全身动脉 粥样硬化血栓 形成在心血管 系统的体现。 7 动脉粥样硬化和血栓形成是一个进行性过程 正常 无临床特征 心绞痛 TIA 间歇性跛行 年龄增长 脂纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破裂 /裂纹和血栓形成 心肌梗死 中风 严重下肢缺血 心血管死亡 8 动脉粥样硬化血栓形成： ACS,卒中和 PAD的病理基础 不稳定心绞痛 无 Q波心梗 Q波心梗 卒中 PAD 共同病理生理机制：动脉粥样硬化血栓形成 动脉粥样硬化血栓形成事件 (心梗 , 卒中 , 心血管死亡 ) 斑块破裂 血小板激活、粘附、聚集 血栓形成 9 未阻 塞的 管腔 血栓 团块 动脉粥样硬化血栓形成事件的 重要临床表现 通常由冠脉内部分阻塞的 血小板血栓形成引起 引起斑块破裂处 GP IIb-IIIa介导 的纤维蛋白原交联性血小板聚集 GP IIb/IIIa 纤维蛋白原 动脉管壁 血小板 破裂的斑块 10 二 .血小板与血栓形成的关系 11 血栓形成的机制 血栓 由纤维蛋白网和血细胞组成，因此凝血 过程的激活在血栓形成中有极为重要的作用。 12 Fibrin PlateletsRBCs 血栓的构成 RBCs, red blood cells. 13 动脉血栓： 血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以 抗血小板为主 静脉血栓： 血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉 血栓以抗凝为主。 附壁血栓： （心房心室中）血栓较大，比较复杂，未形成血 栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为 主；已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝为主要 14 血栓形成的条件 血管内膜的损伤 血流状态的改变 血液性质的改变 15 正常内皮细胞有强烈抑血栓作用 16 内皮损伤是血栓形成的基础内皮损伤是血栓形成的基础 内皮损伤暴露出胶原与组织因子分别激活血小板和凝血系统 胶原 组织 因子 凝血酶 IIa 血小板 激活 凝血酶原 II ADP TXA2 凝血 瀑布 纤维蛋白原 纤维蛋白 血小板 聚集 凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集 Pollack CV, et al. The Journal of Emergency Medicine. 2008(34)4: 417-428 17 Platelet Activation Thrombus Injury Platelet Aggregation Thrombin Generation Thrombin Activity 血小板是病理血栓形成的最重要罪犯因子血小板是病理血栓形成的最重要罪犯因子 18 血栓形成过程中血小板的激活及药物干预血栓形成过程中血小板的激活及药物干预 Adhesion1 Platelets Lipid core Collagen GP la/lla bind von Willebrand Factor/GP lb bind Activation2 Thrombin ADP 5 HT TXA2 Aggregation3 Fibrinogen Activated GP llb/llla 黏附 激活 聚集 ASA UFH/LMWH 、华法令、水蛭素 氯吡格雷、噻氯吡啶 、 西洛他唑 安步乐克 GP 2b/3a受体拮抗剂 19 三、药物分类 （一） .抑制血小板花生四烯酸代谢药： 血栓素 A2抑制剂：阿司匹林 （二） .增高血小板内环核苷酸含量的药： 磷酸二脂酶抑制剂：双密达莫（潘生丁） （三） .特异性抑制 ADP活化血小板的药： 噻氯匹啶、氯吡格雷 （四） .血小板纤维蛋白原受体（ GP b/ a）拮抗剂： 单克隆抗体：阿昔单抗 RGD类肽类抑制剂： tirofiban（替罗非班） 20 不同种类抗血小板药的作用机理 抑制作用 促进作用 PGI2 （ 潘生丁） 促进 腺苷酸环化酶 ATP cAMP 5AMP PDE 西洛他唑 Ca2+ Ca Ca2+ Ca 贮藏颗粒 释放 ADP， 5羟色胺等 膜磷脂 花生四烯酸 PGG2(H2) TXA2 二次聚集 诱导血小板聚集 引起血管收缩 血栓素 合成酶 氯吡格雷 阿司匹林 环氧化酶 纤维蛋白原 GPIIb/IIIa受 体拮抗剂 21 （一） 抑制血小板花生四烯酸代谢药 1.环氧酶抑制剂： 阿司匹林 2.TXA2合成酶抑制剂：苯酸咪唑 3.TXA2受体拮抗剂：利多格雷 22 1.环氧酶抑制剂 阿司匹林 （ Aspirin， ASA） 作用及机制 （一） 抑制血小板上的环氧酶，阻断 TXA2生成 使该酶活性中心多肽链 529位丝氨酸残基的羟基发生 不可逆 的乙酰化，使酶失活 抗血小板作用： 5 7天 大剂量同时抑制血管内皮细胞环氧酶，抑制 PGI2 23 （二）抑制细胞间的相互作用 1.抑制血小板与白细胞间相互作用 2.抑制血小板与完整内皮细胞间的黏附 3.通过清除自由基抑制 wbc与激活的内皮细胞间的粘 附 4.抑制血小板与 Rbc的相互作用 24 阿司匹林 冠心病抗血小板治疗的基石 慢性稳定型心绞痛 既往心肌梗死史 冠状动脉搭桥术 * 外周血管疾病 冠心病合并糖尿病患者 心房颤动 瓣膜置换术后 ST 段抬高的 ACS 非 ST 段抬高的 ACS 择期 PCI ASA 长期应用长期应用 *术前无需停用 ASA，术后 24 h开始长期服用 ASA 与氯吡格雷合用 ASA在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用： 2005中国专家共识 25 ATC荟萃分析 (n=135 000) 阿司匹林为冠状动脉疾病患者带来收益 0 0.5 1.0 1.5 2.0 不稳定心绞痛 冠状动脉血运重建 稳定型心绞痛 总体 危险比（可信区间） 阿司匹林 vs. 对照组 危险降低 P25%或 HB80g/L ，可 暂不输血 65 出血并发症及处理 血小板输注 输注禁忌： 血栓性血小板减少性紫癜（ TTP） 肝素诱导血小板减少症（ HIT） 输注效果：治疗有效性最重要的指标是临床效果 。 输注无效判定： 2次及 2次以上输血小板效果都不 好 66 非血运重建治疗的 ACS患者 长期抗血小板治疗 非血运重建 ACS患者出院后， 应长期服用阿司匹林（ 75mg-150mg/天）和氯吡格雷（ 75mg/天），最好使 用 1年 高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗 长期治疗过程中持续评估患者缺血症状和出血危险 67 结 语 (一 ) 为了加强 ACS患者的治疗，改善患者预后，应常规对患 者进行 危险分层 ，及时筛选高危患者 对于高危患者，应积极采取介入治疗策略 对于低危和不适合血运重建患者，应强化指南推荐的 药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则 氯吡格雷 +