抗菌药物的合理使用与分级管理ppt课件

* 抗菌药物的合理使用与分级管理抗菌药物的合理使用与分级管理 1 1 抗感染药物概述抗感染药物概述 2 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 3 抗菌药物管理规范抗菌药物管理规范 4 不合理用药现象 2 u以往以往 单纯细菌单纯细菌 /单一致病单一致病 原原 协同感染协同感染 (如需氧菌如需氧菌 - 厌氧菌厌氧菌 )或或 复合感染复合感染 (如细如细 菌菌 -非典型致病菌非典型致病菌 ) u细菌耐药情况严重细菌耐药情况严重 u菌株变异、种群变迁菌株变异、种群变迁 u已控制疾病死灰复燃，已控制疾病死灰复燃， 如结核病如结核病 感染性疾病新特点 3 在高稀释度 下对一些特异微 生物有杀灭或抑 制作用的微生物 产物。 抗生素 合成类 抗感染药物抗感染药物 Antiinfective drugs 抗肿瘤药物抗肿瘤药物 化学治疗药物化学治疗药物 Chemotherapy drugs 抗病毒药抗病毒药 抗真菌药抗真菌药 抗微生物药抗微生物药 抗蠕虫药抗蠕虫药 治疗各种病原体治疗各种病原体 (病毒、细菌、真菌、衣原体、支原病毒、细菌、真菌、衣原体、支原 体、立克次体、螺旋体、原虫、体、立克次体、螺旋体、原虫、 蠕虫蠕虫 等等 ) 抗菌药物抗菌药物 需要明确的几组概念需要明确的几组概念 指具有杀菌或抑菌活性、用于治 疗和预防细菌性感染的药物。 抗菌素抗菌素 4 按化学结构分类 抗菌药物的四种分类抗菌药物的四种分类 l- 内酰胺类内酰胺类 :青霉素类、头孢菌素类青霉素类、头孢菌素类 l氨基苷类氨基苷类 :庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星 、奈替米星、奈替米星 l大环内酯类大环内酯类 :红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素 l糖肽类糖肽类 :万古霉素、去甲万古、替考拉宁万古霉素、去甲万古、替考拉宁 /多肽：多粘多肽：多粘 菌素类菌素类 l四环素类四环素类 ：四环素、米诺环素：四环素、米诺环素 l酰胺醇类酰胺醇类 :氯霉素氯霉素 l林可霉素类林可霉素类 ：林可、克林：林可、克林 l喹诺酮类喹诺酮类 :吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、 洛美沙星、左氧、莫西沙星洛美沙星、左氧、莫西沙星 l磺胺类磺胺类 :磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶 (TMP) 5 l繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 - 内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类 l静止期杀菌剂静止期杀菌剂 氨基苷类、多粘菌素类等氨基苷类、多粘菌素类等 l速效速效 /繁殖期抑菌剂繁殖期抑菌剂 大环内酯类、四环素类、氯霉素、林大环内酯类、四环素类、氯霉素、林 可霉素类可霉素类 l慢效慢效 /静止期抑菌剂静止期抑菌剂 磺胺类磺胺类 按对微生物作用方式 6 按抗菌谱分类 l主要作用于主要作用于 G+菌菌 :青霉素类、大环内酯类、糖肽青霉素类、大环内酯类、糖肽 类、林可霉素、杆菌肽等类、林可霉素、杆菌肽等 l主要作用于主要作用于 G-菌菌 :氨基苷类及多粘霉素类氨基苷类及多粘霉素类 l广谱抗菌药广谱抗菌药 :头孢菌素类、广谱青霉素头孢菌素类、广谱青霉素 (氨苄、氨苄、 羧苄、哌拉、阿莫羧苄、哌拉、阿莫 )、喹诺酮类、四环素类、磺、喹诺酮类、四环素类、磺 胺类、利福平、氯霉素胺类、利福平、氯霉素 l抗真菌类抗真菌类 :制霉菌素、二性霉素制霉菌素、二性霉素 B、灰黄霉素、灰黄霉素、 酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净 l抗结核杆菌类抗结核杆菌类 :异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利 福喷丁、利福霉素等福喷丁、利福霉素等 7 l抑制细菌细胞壁合成类抑制细菌细胞壁合成类 青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、 磷霉素和杆菌肽磷霉素和杆菌肽 l抑制蛋白质合成类抑制蛋白质合成类 氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四 环素类、氨基苷类环素类、氨基苷类 l抗代谢类抗代谢类 磺胺类及磺胺类及 TMP l影响胞浆膜通透性类影响胞浆膜通透性类 多粘菌素、制霉菌素等多粘菌素、制霉菌素等 按作用原理分类 8 细菌细菌 耐药性耐药性 （ drug resistance） 定义定义 ： 是指病原体或肿瘤细胞对反复应用的化学治疗是指病原体或肿瘤细胞对反复应用的化学治疗 药物敏感性降低或消失的现象药物敏感性降低或消失的现象 分类分类 ： 固有固有 /天然耐药性天然耐药性 ：是由细菌染色体基因介导而代：是由细菌染色体基因介导而代 代相传的耐药性，如肠道杆菌对青霉素的耐药代相传的耐药性，如肠道杆菌对青霉素的耐药 获得耐药性获得耐药性 ：细菌在反复接触抗生素后，大多由：细菌在反复接触抗生素后，大多由 质粒介导，但亦可由染色体介导的耐药性，如金葡质粒介导，但亦可由染色体介导的耐药性，如金葡 菌对青霉素的耐药菌对青霉素的耐药 9 1 抗感染药物概述抗感染药物概述 2 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 3 抗菌药物使用及管理规范抗菌药物使用及管理规范 4 不合理用药现象 10 抗菌药物临床应用管理的背景 v抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物 ，在感染性疾病的治疗中发挥了重大作用 v抗菌药物在临床应用中存在较多不合理情 况 不良反应增不良反应增 多，严重药多，严重药 源性疾病源性疾病 医疗资源浪医疗资源浪 费，医疗费费，医疗费 用增多用增多 滥用所造成细滥用所造成细 菌耐药已成为菌耐药已成为 严重问题严重问题 治疗失败治疗失败 11 抗菌药物临床应 用指导原则（ 04年 285号 ） 卫生部办公厅关 于抗菌药物临床 应用管理有关问 题的通知（ 09年 38号文） 卫生部对此采取积极措施，纠正临床抗菌药物不合理 应用现象 12 进一步加强抗菌药物临床应用进一步加强抗菌药物临床应用 管理的通知管理的通知 卫办医发卫办医发 200848号号 2008年 3月 19日 2009年 3月 23日 关于抗菌药物临床应用管理有关关于抗菌药物临床应用管理有关 问题的通知问题的通知 卫办医政发卫办医政发 200938号号 抗菌药物临床应用分级管理目录抗菌药物临床应用分级管理目录 (试行试行 ) 的通知的通知 卫办医政发卫办医政发 2011号号 2011年 5月 13 国家 指导原则 颁布意义 u 我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件 u 对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影 响：响： 规范医疗机构的用药行为规范医疗机构的用药行为 提高抗菌药物的治疗效果提高抗菌药物的治疗效果 降低不良反应降低不良反应 减缓细菌耐药性的产生减缓细菌耐药性的产生 提高医疗质量和医疗安全提高医疗质量和医疗安全 行政干预 技术干预 14 制定分级 管理制度 认定 “特殊使用 ”类抗菌药物会 诊专家名单 规定各级临床医师抗菌药物的 处方权限 制定抗菌药物分级管理目录 15 经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性 影响较小，价格相对较低的抗菌药物 具有明显或严重不良反应，不宜随意使用或临床需要加 倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药 物； 新上市五年内的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面 的临床资料尚较少，或并不优于先用药物者，价格昂贵 者。毒副反应很大，不良反应明显；临床耐药菌产生快 者 与非限制类相比，在疗效、安全性、对细菌耐药 性影响、药品价格等某方面存在局限性 分级管理的依据 非限制 使用类 特殊 使用类 限制 使用类 根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应，以及本地区的社会 经济状况、药品价格等因素，结合医院实际，将抗菌药物分为三类： 16 选用原则 临床选用抗菌药物应遵循 指导原则 ，根据感染部位 、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生 理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照 “各类 细菌性感染的治疗原则及病原治疗 ”进行治疗。 v 一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌 药物进行治疗； v 严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制 使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗； v 特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。应具有严格临床用 药指征或确凿依据 17 具有抗菌药物处方权的 医师 依据诊断和患者病情 处方 具有严格的临床用药指征或确凿依据，经抗菌药 物管理委员会认定的抗感染或有关专家会诊同意 ，由具有抗菌药物处方权的 高级专业技术职务 任 职资格医师处方 具有抗菌药物处方权的 主治医师 处方权限 非限制 使用类 特殊 使用类 限制 使用类 紧急情况下 临床医师可以 越级使用 ，但 仅限一天用量 ， 如需继续使用，应当按照本办法规定的管理程序执行 18 1 抗感染药物概述抗感染药物概述 2 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 3 抗菌药物使用及管理规范抗菌药物使用及管理规范 4 不合理用药现象 19 抗菌药物 临床应用 药事委员会 抗菌药物 管理办公室 医务处 感染管理科 护理部 检验科 临床科室药 物管理小组 根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要 求，制定工作计划并组织实施与监督检查与指 导抗菌药物管理办公室的工作。 定期对医院的抗菌药物的购进、使用、停用 进行审定。 负责全院微生物学监测，开展病原体 的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的 耐药性监测，定期总结、分析，并向抗菌药物 管理办公室提供相关信息。 20 l 进行进行 “分级管理分级管理 ” l 抗菌药物管理办公室行使日常管理职责抗菌药物管理办公室行使日常管理职责 l 三级医师查房：三级医师查房： 应含有抗菌药物应用内容；应含有抗菌药物应用内容； l 临床药师：临床药师： 要加强对临床用药的指导，参加查房，主要加强对临床用药的指导，参加查房，主 动为临床用药服务，并向临床医务人员提供有关抗菌动为临床用药服务，并向临床医务人员提供有关抗菌 药物的信息。药物的信息。 l 定期对临床用药情况进行监督考核与科学评估。定期对临床用药情况进行监督考核与科学评估。 管理办法管理办法 21 抗菌药物管理规范三线用药目录 分 类 一级（非限制使用抗菌药物） 青霉素类 青霉素 G、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、苄星青霉素、青霉素 V钾、阿莫西林钠克拉维酸钾 头孢菌素 头孢氨苄、头孢唑啉、头孢呋辛、 头孢曲松、头孢丙烯 氨基糖苷类 庆大霉素、阿米卡星 氯霉素类 氯霉素 大环内酯类 红霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素 四环素类 多西环素、四环素 氟喹诺酮类 诺氟沙星、环丙沙星 磺胺类 SMZCO、柳氮磺胺吡啶 其他类 甲硝唑、替硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素 22 分 类 二级（限制使用抗菌药物） 青霉素类 美洛西林钠针 头孢菌素 头孢哌酮钠舒巴坦钠、五水头孢唑林钠、头孢硫脒、头 孢西丁、头孢替安 、头孢噻肟钠 、头孢他啶 、头孢唑 肟钠 、头孢地尼 、头孢克肟 其它 内酰胺类 氨曲南、头孢美唑 氨基糖苷类 妥布霉素 大环内酯类 阿奇霉素 氟喹诺酮类 莫西沙星、洛美沙星、左氧氟沙星 其他类 奥硝唑 处方经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意处方经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意 23 分 类 三级（特殊使用抗菌药物） 青霉素类 哌拉西林 /他唑巴坦、哌拉西林钠舒巴坦 头孢菌素 头孢哌酮钠他唑巴坦钠、头孢曲松钠他唑巴坦、头孢地嗪钠、头孢米诺钠、头孢吡肟、头孢甲肟、头孢匹胺 其它 内酰胺类 拉氧头孢、美洛培南、亚胺培南 /西司他丁 糖肽类 万古霉素 *、去甲万古霉素、替考拉宁 喹诺酮类 甲磺酸帕珠沙星 、加替沙星 、依替米星 其他类 夫西地酸钠、伏立康唑 处方经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意处方经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意 * 限三级医院使用二级医院经院内会诊后方可使用限三级医院使用二级医院经院内会诊后方可使用 24 核 心 要 素 一、抗菌药物应用的指征及科学选用一、抗菌药物应用的指征及科学选用 二、尽早查明感染病原，针对性用药二、尽早查明感染病原，针对性用药 三、制定合理、科学的给药方案三、制定合理、科学的给药方案 四、抗菌药物的个性化给药原则四、抗菌药物的个性化给药原则 五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理 25 一、抗菌药物应用的指征及科学选用一、抗菌药物应用的指征及科学选用 治疗性用药指征治疗性用药指征 1 初步诊断为细菌性感染者初步诊断为细菌性感染者 ，根据患者的症状，根据患者的症状 、体征及血、尿常规等实验室检查结果、体征及血、尿常规等实验室检查结果 2 确诊为细菌性感染者确诊为细菌性感染者 ，经病原检查，经病原检查 3 由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌 、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部 分原虫等分原虫等 其它病原微生物所致的感染其它病原微生物所致的感染 26 1 预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染 * 预防新生儿眼炎预防新生儿眼炎 , 1%AgNO3滴眼液滴眼液 * 进入非洲疫区进入非洲疫区 , 注射防疟疫苗注射防疟疫苗 or SD/S多辛多辛 2 预防在一段时间内发生的感染预防在一段时间内发生的感染 * 预防脑膜炎球菌所致的流脑预防脑膜炎球菌所致的流脑 , SD、 RFP * 防止防止 A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复组溶血性链球菌感染所致的风湿热复 发发 , 苄青苄青 不宜常规预防应用抗菌药物的情况，不宜常规预防应用抗菌药物的情况， 包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、 休克、穿刺、中毒等休克、穿刺、中毒等 预防性用药指征预防性用药指征 1内科、儿科领域内科、儿科领域 27 手术类型抗菌药物是否使用手术类型抗菌药物是否使用 抗菌药物的选择抗菌药物的选择 给药方法给药方法 外科领域外科领域 预防性用药指征预防性用药指征 2 28 级别级别 手术类型手术类型 用药原则用药原则 类类 (清洁级清洁级 ) 75% 手术野为人体无菌部位，局手术野为人体无菌部位，局 部无炎症、无损伤，也不涉及部无炎症、无损伤，也不涉及 呼吸道、消化道、泌尿生殖道呼吸道、消化道、泌尿生殖道 等人体与外界相通的器官等人体与外界相通的器官 提倡不进行预防用药提倡不进行预防用药 ! 仅在下列情况时：仅在下列情况时： 1）手术范围大、时间长、污）手术范围大、时间长、污 染机会增加；染机会增加； 2）手术涉及重）手术涉及重 要脏器；要脏器； 3）异物植入手术）异物植入手术 4）高龄或免疫缺陷者等高危）高龄或免疫缺陷者等高危 人群人群 类类 (清洁清洁 - 污染级污染级 ) 上下呼吸道、消化道、泌尿上下呼吸道、消化道、泌尿 生殖道手术，或经以上器官的生殖道手术，或经以上器官的 手术如经口咽部手术、经阴道手术如经口咽部手术、经阴道 子宫切除术、经直肠前列腺手子宫切除术、经直肠前列腺手 术、开放性骨折或创伤手术术、开放性骨折或创伤手术 由于手术部位存在大量由于手术部位存在大量 人体寄殖菌群可能污染手术野人体寄殖菌群可能污染手术野 需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。 类类 (污染级污染级 ) 10% 由于胃肠道、尿路、胆道体由于胃肠道、尿路、胆道体 液大量溢出或开放性创伤未经液大量溢出或开放性创伤未经 扩创等已造成手术野严重污染扩创等已造成手术野严重污染 的手术的手术 需预防用抗菌药物。需预防用抗菌药物。 Step1 手术类型与抗菌药物是否使用手术类型与抗菌药物是否使用 29 1 预防术后切口感染预防术后切口感染 头、颈、四肢手术头、颈、四肢手术 ： 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 “ 头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢 ” “ 苯唑西林苯唑西林 ” 等广谱青霉素等广谱青霉素 肠、腹、盆腔手术肠、腹、盆腔手术 ： 肠道杆菌、厌氧类杆菌肠道杆菌、厌氧类杆菌 “ 头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢 ” 2 预防手术部位感染或全身性感染预防手术部位感染或全身性感染 依据手术野可能污染的菌种确定：依据手术野可能污染的菌种确定： 结肠或直肠手术结肠或直肠手术 ， 大肠埃希菌和脆弱拟杆菌大肠埃希菌和脆弱拟杆菌 “ 二代三代头孢二代三代头孢 + 甲硝唑甲硝唑 ” 或或 “ 哌拉西林哌拉西林 ” 肝、胆手术肝、胆手术 ， 结合药动学特点结合药动学特点 “ 头孢哌酮或头孢曲松头孢哌酮或头孢曲松 ” （对（对 - 内酰胺类过敏病人用内酰胺类过敏病人用 “ 克林霉素克林霉素 ” ） Step2 抗菌药物的选择抗菌药物的选择 30 1 起始时机起始时机 ： 术前术前 0.5 2小时内或麻醉开始时小时内或麻醉开始时 2 剂量剂量 ： 手术时间较短手术时间较短 (1500 ml，术中给予，术中给予 第第 2剂（剂（ t1/2短）。宜选择长短）。宜选择长 t1/2药品药品 3 途径途径 ： ivd， 20-30min，起效，起效 -开始手术开始手术 4 有效覆盖时间有效覆盖时间 ： 至手术结束后至手术结束后 4hr 总的预防用药时间不超过总的预防用药时间不超过 24hr，个别情况可延，个别情况可延 长至长至 48hr以上：心胸外科以上：心胸外科 72hr ASHP 污染手术可依据患者情况酌量延长污染手术可依据患者情况酌量延长 5 转换转换 ：手术前已形成感染者：手术前已形成感染者 -治疗性应用治疗性应用 Step3 给药方法给药方法 严格： 0.5 1小时小时 31 合理用药关键所在合理用药关键所在 ： “尽早查明感染病原，根据病原种类及尽早查明感染病原，根据病原种类及 细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 ” 要求要求 “有条件的医疗机构，住院病人有条件的医疗机构，住院病人 必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本， 立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏 结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工 作作 ”。 药敏结果与临 床疗效符合率在 80%左右 二、尽早查明感染病原，针对性用药二、尽早查明感染病原，针对性用药 32 经验用药问题：经验用药问题： “ 可根据患者的发病情况、发病场所、可根据患者的发病情况、发病场所、 原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原 菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药 物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对 疗效不佳的患者调整给药方案疗效不佳的患者调整给药方案 ”。 实际情况：目前医疗实践中 80% 以上， 依靠经验用药。 摘自摘自 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 33 对待病因不明感染的治疗策略对待病因不明感染的治疗策略 经经 验验 治治 疗疗 方案方案 1 “ 克林霉素克林霉素 +庆大霉素庆大霉素 ” 协同覆盖协同覆盖 G+、 G-及厌氧菌及厌氧菌 方案方案 2 “ 亚胺培南亚胺培南 /西拉司丁西拉司丁 ” ” 广谱抗广谱抗 G+、 G-及厌氧菌及厌氧菌 获取敏感菌培养报告获取敏感菌培养报告 仅有阳性菌 继续覆盖阳继续覆盖阳 性菌治疗，性菌治疗， 中断抗阴性中断抗阴性 菌、厌氧菌菌、厌氧菌 仅有阴性菌 继续覆盖阴继续覆盖阴 性菌治疗，性菌治疗， 中断抗阳性中断抗阳性 菌、厌氧菌菌、厌氧菌 仅有厌氧菌 继续覆盖厌继续覆盖厌 氧菌治疗氧菌治疗 混合感染 继续原方案继续原方案 获取培养标本获取培养标本 34 根据病原菌、感染部位、感染严重根据病原菌、感染部位、感染严重 程度和患者的生理、病理情况制订抗程度和患者的生理、病理情况制订抗 菌药物治疗方案，包括：菌药物治疗方案，包括： 品种选择品种选择 给药剂量给药剂量 给药次数给药次数 给药途径给药途径 用药疗程用药疗程 联合用药联合用药 三、制定合理、科学的给药方案三、制定合理、科学的给药方案 35 品种选择品种选择 肺部感染肺部感染 ： 肺炎球菌肺炎球菌 、 流感杆菌流感杆菌 ，继发感染则常为，继发感染则常为 大肠埃希菌大肠埃希菌 和和 铜绿假单胞杆菌铜绿假单胞杆菌 所致所致 泌尿系统感染泌尿系统感染 ：约：约 80为为 大肠埃希菌大肠埃希菌 女性生殖系统感染女性生殖系统感染 ： 链球菌链球菌 或或 厌氧菌厌氧菌 肠道感染肠道感染 ： 大肠大肠 、 沙门氏菌属沙门氏菌属 和和 厌氧菌厌氧菌 软组织损伤后的感染、疖、痈软组织损伤后的感染、疖、痈 ，及其扩散到骨、关，及其扩散到骨、关 节的感染：节的感染： 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 乳腺炎或乳腺脓肿乳腺炎或乳腺脓肿 ： 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物 36 给药剂量给药剂量 1 治疗重症感染剂量宜治疗重症感染剂量宜 较大较大 (剂量高限剂量高限 ) 如败血症、感染性心内如败血症、感染性心内 膜炎等和抗菌药物不易膜炎等和抗菌药物不易 达到的部位感染（如达到的部位感染（如 CNS） 2 治疗单纯性下尿路感染治疗单纯性下尿路感染 较小剂量较小剂量 (剂量低限剂量低限 ) 多数药物尿药浓度远高多数药物尿药浓度远高 于血药浓度于血药浓度 给药次数给药次数 根据根据 药代动力学药代动力学 和和 药效学相结合药效学相结合 的原则给的原则给 药药 内酰胺类、红霉素内酰胺类、红霉素 、克林霉素等消除半衰、克林霉素等消除半衰 期短者，应期短者，应 一日多次给一日多次给 药药 氟喹诺酮类、氨基苷氟喹诺酮类、氨基苷 类等可类等可 一日给药一一日给药一 -二次二次 ( 重症感染者例外重症感染者例外 ) 临床药临床药 理学理学 重重 要理论要理论 37 给药途径给药途径 1 轻症感染轻症感染 po 2 重症感染、全身性感染重症感染、全身性感染 iv+po (序贯疗法序贯疗法 ) 3 避免局部应用抗菌药物避免局部应用抗菌药物 易引起过敏反应或导致易引起过敏反应或导致 耐药菌产生耐药菌产生 用药疗程用药疗程 1 一般用至体温正常、症状一般用至体温正常、症状 消退后消退后 72 96小时小时 2 严重感染：败血症、感染严重感染：败血症、感染 性心内膜炎、化脓性脑性心内膜炎、化脓性脑 膜炎、伤寒、布鲁菌病膜炎、伤寒、布鲁菌病 、骨髓炎、深部真菌病、骨髓炎、深部真菌病 、结核病等需较长的疗、结核病等需较长的疗 程方能彻底治愈，并防程方能彻底治愈，并防 止复发。止复发。 38 联合用药的适应证联合用药的适应证 1.单一药物不能控制的混合感染或严重感染： 需氧菌及厌氧菌混合感染 胸腹部严重创伤并发的感染、胃肠穿孔后腹膜炎、 感染性心内膜炎或败血症等重症感染 2.病因未明又危及生命的严重感染： 先联合用药，待确诊后再调整用药 3.需长程治疗但易产生耐药性的感染： 如结核病、深部真菌病 4.提高药物的抗菌活性或降低毒副作用 如两性霉素 B+氟胞嘧啶治疗隐球菌脑膜炎 5.一般药物不易渗透的感染部位： 中枢神经系统 39 要重点加强要重点加强 类切口手术预防类切口手术预防 使用使用 抗菌药物的管理和控制。抗菌药物的管理和控制。 类切口手术类切口手术 一般不预防使用一般不预防使用 抗菌药物抗菌药物 ，确需使用时，要，确需使用时，要 严格掌握适应证严格掌握适应证 、 药药 物选择物选择 、 用药起始与持续时间用药起始与持续时间 。 给药方法要按照给药方法要按照 抗菌药物临床应用指抗菌药物临床应用指 导原则导原则 有关规定，有关规定， 术前术前 0.5-2小时内，小时内， 或麻醉开始时首次给药；手术时间超过或麻醉开始时首次给药；手术时间超过 3 小时或失血量大于小时或失血量大于 1500ml，术中可给予，术中可给予 第二剂；总预防用药时间一般不超过第二剂；总预防用药时间一般不超过 24 小时，个别情况可延长至小时，个别情况可延长至 48小时小时 。 再次 强调 40 手术名称手术名称 抗菌药物选择抗菌药物选择 颅脑手术颅脑手术 第一、二代头孢菌素；第一、二代头孢菌素； 头孢曲松头孢曲松 颈部外科颈部外科 (含甲状腺含甲状腺 )手术手术 第一代第一代 头孢菌素头孢菌素 经口咽部粘膜切口的大手术经口咽部粘膜切口的大手术 第一代第一代 头孢菌素头孢菌素 ,可加用甲硝唑可加用甲硝唑 乳腺手术乳腺手术 第一代第一代 头孢菌素头孢菌素 周围血管外科手术周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 腹外疝手术腹外疝手术 第一代第一代 头孢菌素头孢菌素 胃十二指肠手术胃十二指肠手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 阑尾手术阑尾手术 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 或头孢噻肟；甲硝唑或头孢噻肟；甲硝唑 结、指肠手术结、指肠手术 第二代头孢菌素第二代头孢菌素 或头孢曲松或头孢噻肟；甲硝唑或头孢曲松或头孢噻肟；甲硝唑 肝胆系统手术肝胆系统手术 第二代头孢菌素，有反复感染史者可选第二代头孢菌素，有反复感染史者可选 头孢曲松，头孢曲松， 头孢哌酮，头孢哌酮头孢哌酮，头孢哌酮 /舒巴坦舒巴坦 胸外科手术胸外科手术 (食管、肺食管、肺 ) 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 ，头孢曲松，头孢曲松 心脏大血管手术心脏大血管手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 泌尿外科手术泌尿外科手术 第二代头孢菌素；第二代头孢菌素； 环丙沙星环丙沙星 一般骨科手术一般骨科手术 第一代第一代 头孢菌素头孢菌素 应用人工植入物的骨科手术（骨折内固应用人工植入物的骨科手术（骨折内固 定术、脊柱融合术、关节置换术定术、脊柱融合术、关节置换术 ） 第一、二代头孢菌素；第一、二代头孢菌素； 头孢曲松头孢曲松 妇产科手术妇产科手术 第一、二代头孢菌素第一、二代头孢菌素 或头孢曲松或头孢噻肟或头孢曲松或头孢噻肟 ；涉及；涉及阴道时可加用甲硝唑阴道时可加用甲硝唑 剖宫产剖宫产 第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）第一代头孢菌素（结扎脐带后给药） 附件：常见手术预防用抗菌药物表附件：常见手术预防用抗菌药物表 41 l 类切口手术常用预防抗菌药物为类切口手术常用预防抗菌药物为 头孢唑啉头孢唑啉 或或 头头 孢拉定孢拉定 。 l 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量： 头孢唑啉头孢唑啉 1-2g；头孢拉定；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛；头孢呋辛 1.5g ；头孢曲松；头孢曲松 1-2g；甲硝唑；甲硝唑 0.5g。 l 对对 - 内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用 克林霉素克林霉素 预防预防 葡萄球菌、链球菌葡萄球菌、链球菌 感染，可选用感染，可选用 氨曲南氨曲南 预防预防 革兰氏阴性杆菌革兰氏阴性杆菌 感染。必要时可联合使用。感染。必要时可联合使用。 l 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进 行行 人工材料植入手术人工材料植入手术 （如人工心脏瓣膜置换、永（如人工心脏瓣膜置换、永 久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可 选用选用 万古霉素或去甲万古霉素万古霉素或去甲万古霉素 预防感染。预防感染。 表注：表注： 42 要进一步加强氟喹诺酮类药物临床 应用管理，严格掌握临床应用指征， 控制临床应用品种数量。 u 经验性治疗 可用于 肠道感染 、 社区获 得性呼吸道感染 和 社区获得性泌尿系 统感染 ，其他感染性疾病治疗要在病 情和条件许可的情况下， 逐步实现 参 照致病菌药敏试验结果 或 本地区细菌 耐药监测结果 选用该类药物。 u 应 严格控制 氟喹诺酮类药物作为 外科 围手术期预防用药 。 u 对 已有严重不良反应 报告的氟喹诺酮 类药物要慎重遴选，使用中密切关注 安全性问题。 严格控制严格控制 氟喹诺酮氟喹诺酮 类药物临类药物临 床应用床应用 43 按照 抗菌药物临床应用 指导原则 要求， 加强临床微 生物检测与细菌耐药监测 工作 。 建立规范的临床微生物实 验室 ，提高病原学诊断水平， 定期分析报告本机构细菌耐药 情况；要根据全国和本地区细 菌耐药监测结果，结合本机构 实际情况， 建立、完善抗菌药 物临床应用与细菌耐药预警机 制 ，并采取相应的干预措施。 加强临床微加强临床微 生物检测与生物检测与 细菌耐药监细菌耐药监 测工作，建测工作，建 立抗菌药物立抗菌药物 临床应用预临床应用预 警机制警机制 44 抗菌药物临床应用预警机制抗菌药物临床应用预警机制 细菌耐药率 75% 细菌耐药率 50% 细菌耐药率 40% 细菌耐药率 30% 应将应将 预警信息及时通报预警信息及时通报 有关医疗机构和医务人员有关医疗机构和医务人员 应该应该 慎重经验用药慎重经验用药 应该应该 参照药敏试验结果用药参照药敏试验结果用药 应该应该 暂停暂停 该类抗菌药物的临床应该类抗菌药物的临床应 用，根据细菌耐药监测结果再决用，根据细菌耐药监测结果再决 定是否恢复临床应用定是否恢复临床应用 45 1 抗感染药物概述抗感染药物概述 2 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 3 抗菌药物使用及管理规范抗菌药物使用及管理规范 4 抗菌药物使用现状 46 在临床实践中，不合理用药现 象屡见不鲜，轻者给病人带来不必 要的痛苦，严重者可能酿成医疗事 故，造成药物灾害，给当事人乃至 社会带来无法弥补的损失。 因此，规范医院处方点评工作 ，提高处方质量，建立完善抗菌药 物分级管理制度，对促进合理用药 ，保障医疗安全，有重要意义。 不合理使用突出 47 v1. 用药不对症 : 多数情况属于选用药物不当，也 有是开错、配错、发错、服错药物造成的。无用 药适应症而保险或安慰性用药，或者有用药适应 症而得不到药物治疗，也属于用药不对症。 v2. 使用无确切疗效的药物 : 受经济利益驱动，给 病人使用疗效不确切的药物。有些情况属于宣传 报道的疗效与实际不符。 v3.用药不足 : 首先指剂量偏低，达不到有效治疗 剂量。再就是疗程太短，不足以彻底治愈疾病， 导致疾病反复发作，耗费更多医药资源。 48 v4.用药过分 用药过分分四种情况： 用药剂量过大 ； 疗程过长； 无病用药，主要指长期使用以保健 为目的的药品，以及不必要的预防用药； 轻症用重 药，这里的 “重 ”有两层含义，一层含义指贵重药，另 一层含义指用药分量重，治疗普通感冒也要主治药、 辅助药形成系列，预防药、对症药、保健药配套使用 。 抗菌药物的使用在此表现明显。 v5.使用毒副作用过大的药物 无必要地让病人承受较 大的治疗风险，容易发生可以避免的药物不良反应或 药源性疾病。 49 v6.合并用药不适当 合并用药又称联合用药，指在一 个病人身上同时或相继使用两种或两种以上的药物， 治疗一种或多种同时存在的疾病。合并用药不适当包 括：无必要地合并使用多种药物；不适当地联合用药 ，导致不良的药物相互作用， 配伍禁忌 （存在配伍禁 忌的药物在同一瓶输液中使用，或输液时不冲管连续 使用）。 v7.给药方案不合理 未在适当的时间、间隔，经适当 的途径给药。 v8.重复给药 多名医生给同一病人开相同的药物，或 者提前续开处方。 50 抗菌药物处方点评的组织管理 q第四十四条规定第四十四条规定 ： 医疗机构应建立处 方点评制度，对处方 实行动态监测及超常 预警，登记并通报不 合理处方，对不合理 用药及时予以干预 处方管理办法处方管理办法 第四十五条规定：第四十五条规定： 医疗机构应当对出现 超常处方 3次以上且 无正当理由的医师提 出警告，限制其处方 权；限制处方权后， 仍连续 2次以上出现 超常处方且无正当理 由的，取消其处方权 51 q 发现处方或用药医嘱中存在的问题、及时实施干预措施、达 到改进与提高的目的： 处方点评目的处方点评目的 1 3 2 4 v规范医师处方和药师调剂 医疗行为，提高处方质量 v促进合理用药，保障患者 的用药权益 . v要逐步解决从 “事后点评 ”提 升到 “事前认真审核处方 ” v最终目的：提高医疗质量， 保障医疗安全 点评 目的 52 医疗质量管理委员会 药物与治疗学委员会 医疗管理部门 药学部门 领导 组织实施 具体工作 工作小组 专家小组 技术支持 处方点评的组织管理处方点评的组织管理 53 处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的 规 范性 及药物临床使用 的 适宜性 （用药适应证、药物选择、给 药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价 ，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促 进临床药物合理应用的过程。 包括： 1.门急诊处方：制定 处方点评工作表 ；定时随机抽 取处方进行点评； 2.病房（区）用药医嘱：进行综合点评和重点点评，对点 评结论分析报告。 处方点评方法处方点评方法 54 处方点评的内容处方点评的内容 不规范不规范 处方处方 用药不用药不 适宜处适宜处 方方 超常处超常处 方方 55 超 常 处 方 无适应 证用药 开具 高价药 超说明书 用药 同一患者同时开 具 2种以上药理 作用相同药物 无正当理由 56 处方点评结果分为合理处方和不合理处方。（与 处方管理办法 保持一致） 不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超 常处方。 列出不合理处方的主要情形 医院评审评价和医师定期考核指标 科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标 建立健全相关奖惩制度 处方点评的结果处方点评的结果 57 医疗质量管理委员会 药物与治疗学委员会 医疗管理部门 药学部门 工作小组 提交点评结果 结果，公布，通报 上报相关部门 分析问题 ，提出改 进意见 制定措施， 督促落实 58 问题点评 处方点评实例分析处方点评实例分析 59 药物使用剂量过大 胸腺肽胸腺肽 100mg+5%糖糖 100 mL 克林霉素克林霉素 1.2g+生理盐水生理盐水 150 mL 头孢孟多酯头孢孟多酯 4g/0.9%氯化钠氯化钠 100 mL 用法欠妥 红霉素红霉素 0.5g+ 5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液 250ml 护士配制时加 5%碳酸氢钠 4ml（医嘱单显示 ） 单次剂量偏大 /药液 浓度偏高 药液碱性过强，影响药液碱性过强，影响 红霉素的稳定性，刺激性红霉素的稳定性，刺激性 增强；药液浓度偏大，刺增强；药液浓度偏大，刺 激性亦增强激性亦增强 病历点评主要问题 60 配伍禁忌 v 注射用克林霉素与左氧氟沙星氯化钠注射液的联用注射用克林霉素与左氧氟沙星氯化钠注射液的联用 ？ 分析：应先用杀菌剂左氧氟沙星氯化钠注射液，再用抑分析：应先用杀菌剂左氧氟沙星氯化钠注射液，再用抑 菌剂克林，且两者输注时间应尽可能长一些。菌剂克林，且两者输注时间应尽可能长一些。 v 注射用头孢哌酮与左氧氟沙星氯化钠注射液的联用注射用头孢哌酮与左氧氟沙星氯化钠注射液的联用 ？ 分析：两者均为