麻醉药品的管理和临床应用PPT课件

麻醉药品管理和临床应用麻醉药品管理和临床应用 1 内容提要内容提要 麻醉药品的来源和分类 麻醉药品、精神药品管理 疼痛的规范化治疗 2 第一部分第一部分 麻醉药品的来源和分类麻醉药品的来源和分类 3 4 5 可待因 吗啡 海洛因 纳洛酮 罂粟 二氢埃托啡 蒂巴因 羟考酮 丁丙诺啡 等等 罂粟与镇痛罂粟与镇痛 6 罂粟种植 6000年 （ 1） 瑞士发掘出公元前 4000年新石器时代 小亚细亚及地中海 东部山区 “鸦片罂粟 ”种子和果实的遗迹，且属于人工杂交 种植的品种； 公元前 3400年，相当于今伊拉克地盘的两河流域大面积种 植，并给它以 “快乐植物（ joyplant） ”的美名； 公元前 2160年，鸦片成为兽医和妇科药品； 青铜时代后期（约公元前 1500年）传入埃及，墓葬中 “底 比斯鸦片 ”已经属于高级品牌延续到公元前 300年； 古希腊已经把鸦片作为普遍的饮料，在 圣经 与荷马的 奥德赛 里，鸦片被描述成为 “忘忧药 ”， “上帝也使用它 ”； 7 罂粟种植 6000年 （ 2） 公元前两世纪古希腊名医加仑（ Galen）记录了鸦片可以 治疗的疾病： 头痛、目眩、耳聋、癫痫、中风、弱视、支气管炎、气喘、咳 嗽、咯血、腹痛、黄疸、脾硬化、肾结石、泌尿疾病、发烧、浮肿、 麻风病、月经不调、忧郁症、抗毒以及毒虫叮咬等。 公元初传入印度 6、 7世纪传入中国 8 罂罂 粟粟 花花 9 罂罂 粟粟 花花 10 罂罂 粟粟 花花 11 12 生产基地生产基地 13 罂罂 粟粟 果果 14 割割 浆浆 15 16 一名农民正在收集罂粟果实上的鸦片烟膏，这张照片拍摄于 2007年 4月 24日的南迦哈 尔省 . 17 鸦鸦 片片 18 鸦片 俗称大烟、烟土、阿片或阿芙蓉，是从罂粟中提炼出来 鸦片有生、熟之分，生鸦片进一步加工处理后成为可供 吸毒者吸食的熟鸦片 生鸦片中： 15-30%矿物质、树脂和水份 10-20%特殊生物碱 :吗啡类、罂粟碱类、盐酸那可汀类 19 什么是阿片 阿片一词来自希腊文 OPium，是罂粟科（ papaveraccae） 植物罂粟未成熟果的浆汁，其中至少含有 25种生物碱， 吗啡含量最高为 20%左右 阿片 吗啡 鸦片 20 吗啡发现 207年 1805年，德国药剂师 Serturner从阿片中提取出了吗啡碱，并依 照睡神的名字 Moepheus而将此物质命名为吗啡碱 吗啡是 鸦片 中最主要的 生物碱 （含量约 10-15%） 他用分离得到的白色粉末在狗和自己身上进行实验。狗很快昏 昏睡去，强刺激法也无法使其苏醒；他本人吞下这些粉末后也 深眠不醒 据此他用希腊神话中的睡眠之神 “吗啡丝 ”（ Morpheus）的名字将 这些物质命名为 “吗啡 ” 21 吗啡 纯净的吗啡为无色或白色的粉末或结晶。粗制吗啡称为 “黄皮 ” 。有苦味，遇光易变质，溶于水，略溶于乙醇 吗啡是阿片的最主要衍生产物，也是其他镇痛药物的比较标准 吗啡制剂多以盐酸盐的形式存在，医学上叫盐酸吗啡 应用历史最长的、使用途径最多的药物 22 Friedrich Wilhelm Sertrner (1783-1841) 1805年， Sertrner 提纯了吗啡；以希腊 睡梦之神 Morpheus命 名 23 按来源分类按来源分类 天然生物碱天然生物碱 阿片（鸦片） 镇痛有效成分：吗啡 其 它：蒂巴因等 24 按来源分类按来源分类 半合成药物半合成药物 分类分类 代表药物代表药物 吗啡衍生物吗啡衍生物 海洛因、可待因、海洛因、可待因、 纳络酮纳络酮 蒂巴因衍生物蒂巴因衍生物 双氢埃托啡、丁丙诺啡、双氢埃托啡、丁丙诺啡、 羟考酮羟考酮 25 按来源分类按来源分类 人工合成药物人工合成药物 分类分类 代表药物代表药物 哌哌 啶啶 类类 芬太尼、舒芬太尼、芬太尼、舒芬太尼、 阿芬太尼、哌替啶阿芬太尼、哌替啶 氨基酮类氨基酮类 美沙酮美沙酮 吗啡烃类吗啡烃类 布托啡诺布托啡诺 苯吗喃类苯吗喃类 镇痛新镇痛新 (喷他左辛喷他左辛 ) 26 阿片类药物的分类阿片类药物的分类 天然阿片天然阿片 半合成阿片半合成阿片 人工合成阿片人工合成阿片 吗啡吗啡 (Morphine) 可待因可待因 (Codeine) 蒂巴因蒂巴因 (Thebaine) 羟考酮羟考酮 （ Oxycodone ） 氢可酮氢可酮 (Hydrocodone) 氢吗啡氢吗啡 （ Hydromorphone） 羟吗啡羟吗啡 （ Oxymorphone ） 丁丙诺啡丁丙诺啡 （ Buprenorphine） 哌替丁（哌替丁（ Meperidine） 美沙酮美沙酮 （ Methadone） 芬太尼芬太尼 （ Fentanyl） 喷他佐辛喷他佐辛 （ Pentazocine ） 27 按作用受体分类按作用受体分类 分 类 作 用 代表药物 激 动 剂 此类药物与阿片受体结合后可产生吗啡样作用 芬太尼、吗啡、可待因、海洛因、哌替啶及埃托啡 部分激动剂 药物与阿片受体结合后既 表现出激动作用，又表现 出拮抗作用 烯丙吗啡、镇痛新、丁丙诺 啡、布托啡诺 拮 抗 剂 药物在与阿片受体结合后仅可拮抗吗啡样作用 纳络酮 纳曲酮 28 按镇痛作用强度分类按镇痛作用强度分类 强效：强阿片类 吗啡、芬太尼、羟考酮、哌替啶、美沙酮等 中效：弱阿片类 磷酸可待因、曲马多、盐酸布桂嗪（强痛定） 弱效：非阿片类（以非甾体类为主） 阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）等 29 第二部分第二部分 麻醉药品国际和国内管理麻醉药品国际和国内管理 30 确保为 医疗用途 提 供受管制药物是国际药物 管制条约的 主要目的 。 31 国际管制公约国际管制公约 1961年麻醉品单一公约 (Single Convention on Narcotic Drugs, 1961) 1971年精神药物公约 （ Convention on Psychotropic Substances, 1971） 1988年联合国禁止非法贩运麻醉药品和精神药物公约 （ United Nations Convention Against Illicit Traffic in Narcotic Drugs and Psychotropic Substances, 1988) 32 33 国际禁毒机构 麻醉药品委员会 (Commission on Narcotic Drugs, CND) 国际麻醉品管制局 (International Narcotics Control Board, INCB) 联合国禁毒和犯罪预防署 （ United Nations Office for Drug Control and Crime Prevention, UNODCCP) 34 35 36 麻醉药品的品种范围 国际管制的麻醉药品共 120种，按表 表 进行管制 我国管制麻醉药品品种 (含国际管制的全部品种 ) 精神药品品种 国际管制的精神药品共 111种，按表 表 进行管制。 我国管制品种按第 1类精神药品，第 2类精神药品进行管制 37 38 我国麻醉药品管理 麻醉药品种植及生产： 国家指定种植及生产单位，按 医疗需求计划组织种植和生产。 麻醉药品供应： 定点经营 麻醉药品使用： 五专管理 (专人负责、专柜加锁、专用 帐册、专用处方、专册登记 ) 麻醉药品运输管理 麻醉药品进出口管理 39 我国精神药品管理 精神药品生产： 原料及第一类制剂由国家指定生产企业组 织生产。第二类精神药品制剂由省级管理 部门指定生产企业生产。 精神药品供应： 第一类精神药品纳入麻药供应渠道。第二 类精神药品在指定药品按处方可以零售。 精神药品使用： 医疗机构处方量有规定 40 41 42 43 1978年我国加入了联合国 1961年麻醉品单一公约 ，我 国承担履行公约的义务， 1987年国务院重新颁布了 麻醉药 品管理办法 ， 2005年国务院再次颁布 麻醉药品、精神药 品管理条例 ，这也是我国现行的麻醉药品管理政策。 44 45 46 47 48 中国麻醉药品、精神药品管理中国麻醉药品、精神药品管理 麻醉药品管理办法 （ 1987年） 精神药品管理办法 （ 1988年） 麻醉药品和精神药品管理条例 （ 2005年） 49 麻醉药品和精神药品目录 麻醉药品品种数 精神药品品种数 1996年 118 (15) 119 (26) 2005年 121 (21) 130 (29) 2007年 123 (24) 132 (39) 注：括号内为我国生产和使用的品种 50 麻醉药品和精神药品麻醉药品和精神药品 麻醉药品：镇痛、止咳 代表药品：吗啡、杜冷丁、可待因 精神药品：镇静催眠、抗焦虑、镇痛 代表药品：丁丙诺啡、曲马多、安定、 51 国内生产及使用的品种 医疗用药品 蒂巴因 美沙酮 阿片 (鸦片 ) 吗 啡 可卡因 哌替啶（度冷丁） 罂粟秆浓缩物 二氢埃托啡 罂粟壳 芬太尼 羥考酮 地芬诺酯 (苯乙哌啶） 瑞芬太尼 舒芬太尼 复方樟脑酊 右丙氧酚 布桂嗪（强痛定） 双氢可待因 可待因 麻醉药品品种麻醉药品品种 (121种种 ) 52 第一类 (52种 ) 第二类 (78种 ) 丁丙诺非针、含片 阿普唑仑片 哌醋甲酯 咖啡因粉 司可巴比妥 地西泮片（针） 三唑仑 艾司唑仑片 氯胺酮 等 苯巴比妥针 曲马多针、片 精神药品品种精神药品品种 (130种种 ) 53 第三部分第三部分 疼痛的规范化管理疼痛的规范化管理 54 什么是规范化疼痛治疗什么是规范化疼痛治疗 就是要按照 WHO及其它权威协会推荐的公 认的疼痛处理原则及方法，进行疼痛治 疗，规范化用药。 CSCO. NCCN. 其目标是：早期、持续、有效地消除疼 痛；限制药物的不良反应；对疼痛及治 疗带来的心理负担降到最低；最大限度 地提高生活质量。 55 疼痛的概念疼痛的概念 疼痛是机体受到损伤时发生的一种令人 不愉快的感觉和情绪性体验，伴有实质上 的或潜在的组织损伤。 疼痛不仅是一种简单的生理应答， 同时 ,还是一种主观的心理经验。 56 疼痛的机理 有害 刺激 局部组 织损伤 疼痛 感受器 疼痛 中枢 原发的、尖刺样 局限性疼痛 继发的、烧 灼样酸痛 释放至痛 物质 PG、 K+、 5-HT 缓激肽、 组织胺等 游离神 经末梢 皮肤、 内脏、 肌肉、 骨、关 节 C纤维 A- 纤维 脊髓 丘脑 大脑 疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢 共同参与完成的一种生理防御机制。 57 疼痛的分类 1、 从病程上：急性痛、慢性痛 2、从部位上：头痛、颈肩痛、胸腹痛、 腰腿痛等 3、从疼痛来源上：软组织痛、关节痛、 神经痛 58 急性疼痛 1、 炎症性疼痛： （ 1）感染性痛：如阑尾炎痛、躯干，四肢， 手脚部感染痛等。必须抗菌治疗。 （ 2）非感染性痛：关节炎等可以使用止痛药 治疗。 2、外伤性痛：创伤、手术、烧伤、骨折等中 重度疼痛应及时使用止痛药治疗或配合使 用阿片类药物。 59 慢性疼痛 ： 1、 癌痛：复杂、剧烈、不易控制。 （ 1）正确评估疼痛。 （ 2）及时、按时镇痛。 （ 3）遵循三阶梯止痛指导原则，规范化使 用阿片类药品。 2、风湿和类风湿痛、头痛、肩痛、腰腿痛等 。 对症治疗配合止痛治疗，轻度首选非甾体 类药（ NSAID）， 重度可选用阿片类药品。 60 疼痛的性质 躯体痛（骨痛、软组织痛） 割痛、锐利痛、 酸痛。可定位一般为持续性。 脏器痛 ( 肝脏、肾脏、结肠等） 钝痛、闷痛 、账痛、常为阵发性。 神经痛 烧灼痛、撕裂痛、抽痛感、 触感痛等。持续性疼 痛阵发性加剧。 61 我国癌痛现状 现有癌症患者 800万 每年新发患者近 200万 癌症死亡人数近 150万 癌痛发生率： 51%-62% 30%重度疼痛， 30%中度疼痛， 40%轻度疼痛 癌症死亡占全部死亡人口的百分率： 发达国家发达国家 20% 发展中国家发展中国家 18% 62 中国疼痛病人有多少中国疼痛病人有多少 2007年 8月 20日 新闻晨报： 目前， 中国至少有一亿以上的慢性疼痛患者。 慢性疼痛 会使人们出现睡眠紊乱、食欲缺乏、精神崩溃甚至人格 扭曲和家居不宁等后果。 中国新闻网 2007年 9月 13日电： 据新闻晚报报道，目前， 中国至少有 1亿疼痛病人， 但其 中大多数人并不知道疼痛也是一种可以诊治的疾病。 63 癌痛是疼痛中最痛 疼痛最剧烈 持续时间长 对患者生活质量影 响大 痛不欲生 69%的癌痛患者在疼痛未 得到充分治疗时有 自杀 的想法。 64 疼痛对癌症患者的影响 v影响生命质量 坐卧不安的感觉使生活全无乐趣生命失去意义 v影响生活质量 持续疼痛使患者本人和亲友难以正常生活 v影响医疗质量 疼痛使人免疫能力降低，癌症扩散加速 v影响人的尊严 痛不欲生的感觉使患者失去生活信心，情绪低 落，自杀率提高 v向亲友、环境 “ 辐射 ” 痛苦 65 消除疼痛是病人的权利，是医生的责任消除疼痛是病人的权利，是医生的责任 1995年美国疼痛学会主席 james Campbell提出： “疼痛与 血压、体温、呼吸、脉搏一样作为人体 第五生命体征 ” 2001年亚太地区疼痛论坛提出 :“ 消除疼痛是病人的 基本权利 ” 2002年第 10届国际疼痛大会专家共识 :“ 慢性疼痛是 一种疾病 ” 66 67 68 癌痛癌痛 治疗治疗 疼痛评估 三阶梯止痛原则 阿片类药物副作用的处理 69 疼痛的分级（一） 疼痛的评估 数字分级法（ NRS）： 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛 最剧烈疼痛 0为不痛， 1 3为轻度疼痛， 4 6为中度疼痛， 7 10为重度疼痛 70 疼痛的分级（二 ） 无痛 轻度疼痛 睡眠不受影响。 中度疼痛 睡眠受影响 ,睡眠中被疼醒 或辗转很难入睡 ,须用镇痛药。 重度疼痛 疼痛不能入睡或被动体位。 71 三阶梯止痛方案的疗效 可使 90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解 65%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除 癌痛规范化治疗 三阶梯止痛 72 遵循三阶梯治疗原则 -1 口服给药（无创给药） 能口服的尽量口服：随着剂型的发展，不 能口服的有更多的无创给药方式可以选择 警惕 “一律使用 PCA泵给药或一律使用度冷 丁 ”的做法 73 遵循三阶梯止痛原则 -2 按时给药 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。 要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果 消失前给予 目的是使疼痛得到持续的缓解 反对单一按需给药的 PRN医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱 74 遵循三阶梯止痛原则 -3 按阶梯给药 根据疼痛的轻、中、重度分别用 1、 2、 3阶 梯药物 要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应 强阿片类药物剂量无极限： 75 遵循三阶梯止痛原则 -4 用药个体化 药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药 和突发痛的处理 根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影 响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能 力，个体