慢性原发性肾上腺皮质功能减退症ppt课件

慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 Chronic primary adrenal insufficiency 1 内 容 v 概述 v 病因及发病机理 v 病理生理临床表现 v 诊断 v 治疗 v 肾上腺危象 2 肾上腺解剖位置肾上腺解剖位置 概 述 3 肾上腺 概 述 4 肾上腺下极薄层断面 概 述 5 下丘脑下丘脑 -垂体肾上腺轴垂体肾上腺轴 概 述 6 肾上腺皮质激素 概 述 v已知从肾上腺提取的类固醇物质超过 50种v肾上腺静脉血可测得的类固醇物质有 18种 v肾上腺皮质激素中最重要的是皮质醇、醛 固酮和雄性类固醇 v成人每天分泌皮质醇约 20mg，皮质酮 2mg,醛固酮 0.2mg 7 糖皮质激素的生理作用 调节糖、蛋白质、脂肪代谢 调节水、电解质代谢 应激作用 对精神行为的作用 免疫作用 抗炎作用 概 述 8 醛固酮的生理作用 人体内最主要的盐皮质激素 作用于肾脏远曲小管和集合系统， 增加 钠的重吸收和促进钾的排泄 作用于多种肾外组织，调节细胞内、外 的离子交换 影响血管张力 概 述 9 v 急性 肾上腺皮质功能减退症 多继发于 Sheehan病，垂体炎或慢性肾上腺皮质功能不全的基础 上，合并感染、应激、手术、创伤、重大精神因素而诱发。又称肾上 腺危象。 v 慢性 肾上腺皮质功能减退症 多见于中年人，老年和幼年者少见，自身免疫病因所致者以女性 多见。 肾上腺皮质功能减退症分类 按起病快慢分类按起病快慢分类概 述 10 按病变部位分类 v 原发性 ：肾上腺疾病所致 Addison 病 v 继发性 ：腺垂体分泌 ACTH不足 或下丘脑分泌 CRH不足（三发性） （主要导致糖皮质激素缺乏，醛固酮影响小） 概 述 肾上腺皮质功能减退症分类 11 慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 (Addison 病 ) v 各种原因致双侧肾上腺皮质大部分破坏， 肾上腺皮质激素不足所致 v 临床表现： 疲乏、软弱、色素沉着、低血压、 小心脏、水盐代谢失常、胃肠功能紊乱 概 述 12 Addison 病病名 v 1855年，美国盖伊斯医院 Thomas Addison v Addison在 11例尸解中发现：肾上腺有破坏性变化 v 世界医学文献中仍以他的名字命名： 阿狄森氏病 Addisons disease 即 慢性原发性肾上腺皮质功能减退症 v 首次将临床表现与内分泌腺体解剖联系在一起，开辟了临 床内分泌学研究的 里程碑 概 述 13 流 行 病 学 v 患病率：每百万人有 39-60人 v 诊断时平均年龄 40岁 v 范围 17-72岁 1996年，年， 新英格兰医学杂志新英格兰医学杂志 概 述 我国尚无确切流行病学资料 发病率可能高于此估计，达 110120/100万 14 v 双侧肾上腺皮质萎缩，呈透明样变性 伴淋巴细胞、浆细胞、单核细胞浸润，髓质不被破坏 v 约 75%血中可检出抗肾上腺自身抗体 v 80%伴其他器官自身免疫性疾病（原发性卵巢功能减退症， 1型 糖尿病， Graves病，桥本甲状腺炎，白斑病，原发性甲旁减）称 自身免疫性多内分泌病综合征（ APS）。 v 具有显著的遗传易感性， 50%有家族史， HLA-B8、 -DR3、 -DR 频率较高。 自身免疫性肾上腺炎病因与发病机理 15 感 染 双侧，大部分被破坏 既往占 80%，随结核病被控制发病率降低 血行播散所致，常先有其他部位结核 肾上腺皮质髓质都被破坏，超过 90%，呈干酪样 坏死，肉芽肿和结节，最后纤维化萎缩， 50%有 钙化 l 肾上腺结核肾上腺结核 病因与发病机理 16 感 染 l 肾上腺真菌感染肾上腺真菌感染 组织胞浆菌，球孢子菌，隐球菌，酵母菌 发病率不详，表现 与结核相似 也见于艾滋病后期 病因与发病机理 17 感 染 l 获得性免疫免疫缺陷综合征，获得性免疫免疫缺陷综合征， AIDS 病因与发病机理 艾滋病和 HIV阳性携带者，因机会性感染导致 巨细胞病毒感染，坏死性肾上腺炎 分支杆菌，隐球菌感染 Kaposi肉瘤侵犯肾上腺 18 v 恶性肿瘤转移肾上腺 v 白血病浸润 v 淋巴瘤 v 淀粉样变性 v 血管栓塞 v 先天性肾上腺发育不良 v 肾上腺脑白质营养不良症 v 血色病 其他少见原因 l 双侧肾上腺切除双侧肾上腺切除 l 放射治疗破坏放射治疗破坏 l 肾上腺酶系抑制药肾上腺酶系抑制药 l 酮康唑、美替拉酮、氨鲁米特酮康唑、美替拉酮、氨鲁米特 l 细胞毒性药物细胞毒性药物 l 双氯苯二氯乙烷双氯苯二氯乙烷 (o.p-DDD) 病因与发病机理 19 皮质醇缺乏表现 v 皮肤粘膜色素沉着 ：对垂体负反馈减弱， ACTH、 MSH 、 LPH分泌增多，出现于 暴露部位 摩擦部位 粘膜 疤痕 多系统表现多系统表现 病理生理和临床表现 20 色色 素素 沉沉 着着 Addison 病皮肤粘膜色素沉着病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比与正常人对比 病理生理和临床表现 21 Addison 病皮肤粘膜色素沉着病皮肤粘膜色素沉着 与正常人对比与正常人对比 病理生理和临床表现 色色 素素 沉沉 着着 22 色素沉着 原因 v垂体 ACTH v黑素细胞刺激素（ MSH） v促脂素（ LPH） 皮质醇缺乏表现 病理生理和临床表现 三者来源于同一前体物质阿片 -黑素细胞皮质素原， POMC 鉴别于继发性肾上腺皮质功能减退 23 皮质醇缺乏表现 v 程度与病情轻重程度相平行 v 轻者劳动耐量减低，重者卧床不起 v 蛋白质代谢紊乱，水盐代谢紊乱，血糖降低，糖的利用 不足 乏力乏力 病理生理和临床表现 24 v 消化系统 ：食欲减退，嗜咸食，恶心、呕吐、腹泻、 腹胀 （往往提示疾病晚期或预示危象出现的可能） v 心血管系统 ： 血压降低（ 90%）、心脏缩小、心音低钝、心率减慢 初期直立性低血压，严重者卧位低血压，休克 高血压者可表现为血压正常 v 代谢障碍 ：空腹低血糖 多系统表现多系统表现 皮质醇缺乏表现病理生理和临床表现 25 v 神经精神系统 :乏力、淡漠、嗜睡等 v 肾 ：排水能力减低，大量饮水易致稀释性 低钠血症 v 生殖系统 ：毛、发脱落、月经失调 v 对感染、外伤等应激抵抗力减弱 病理生理和临床表现 皮质醇缺乏表现 26 潴钠排钾功能减退 v 乏力 v 虚弱 、 消瘦 v 直立性低血压 v 晕厥 v 休克 醛固酮缺乏表现病理生理和临床表现 27 其他表现 v 记忆力下降，智力下降，思维紊乱和木僵 v 依赖与雄激素的腋毛和阴毛稀少或缺如（ 女性） v 皮肤干燥，瘙痒 v 对麻醉剂，镇静剂比较敏感，小剂量可致 昏睡昏迷 病理生理和临床表现 28 其他表现 v其他自身免疫性疾病的临床表现 v结核的临床表现 病理生理和临床表现 29 v 血生化 ： 低血钠、高血钾，脱水明显时 ，有氮质 血症、空腹低血糖 v 血常规 ： 正细胞正色素性贫血 v 影像学检查 ： 胸部 X片 心脏缩小，垂位心 肾上腺 X片、 CT 结核者增大、钙化 自身免疫性 缩小 辅助检查 实验室检查 30 激素检查 v 血、尿皮质醇、尿 17-羟皮质类固醇 降低，节律消失 但急性危重病人可正常 v ACTH兴奋 实验：了解肾上腺皮质储备功能： 低下 最具诊断价值 v 血浆 ACTH测定：原发性 增高 正常可排除 Addison,不能排除继发性 辅助检查 实验室检查 31 v 典型症状 v 体征 v 实验室检查（ ACTH兴奋试验 ） 诊诊 断断诊断和鉴别诊断 32 鉴别诊断鉴别诊断 l 慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 l 皮肤色素沉着需鉴别：皮肤色素沉着需鉴别： l黄褐斑黄褐斑 l瑞尔黑变病瑞尔黑变病 l焦煤黑变病焦煤黑变病 l血色病血色病 l黑色素斑黑色素斑 -胃肠息肉病胃肠息肉病 诊断和鉴别诊断 33 鉴别诊断鉴别诊断 l 继发性肾上腺皮质功能减退症继发性肾上腺皮质功能减退症 l 血浆血浆 ACTH水平降低或正常低水平，可初步筛查水平降低或正常低水平，可初步筛查 l 皮肤色素减退皮肤色素减退 l 一般无盐皮质激素缺乏的表现，需醛固酮测定一般无盐皮质激素缺乏的表现，需醛固酮测定 l 延长延长 ACTH兴奋试验兴奋试验 l继发者萎缩的肾上腺可逐渐恢复分泌皮继发者萎缩的肾上腺可逐渐恢复分泌皮 质醇的反应质醇的反应 l CRH兴奋试验兴奋试验 鉴别垂体性及下丘脑性鉴别垂体性及下丘脑性 诊断和鉴别诊断 34 v 必要的健康教育，了解疾病的性质，坚持终身激素替 代治疗，应激时的正确应对 v 糖类、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食 v 每日食盐摄取量 10g左右，有大汗，腹泻情况酌情增加 v 防止过度劳累，预防感染或危象 健康教育 治 疗 35 v 氢化可的松早 20mg，下午 10mg 或 强的松早 5mg，下午 2.5mg * 应激情况下剂量加量（ 35倍，或更高） * 恶心、呕吐不能进食时应静脉给药 基础治疗 治 疗 36 v 盐皮质激素 糖皮质激素补足，充分摄取食盐，仍不能获得满意 疗效，患者还感头晕，乏力，血压偏低 9 a-氟氢可的松 0.1mg， Qd （上午 8时） 中药甘草 盐皮质激素过量，可出现水肿、高血压、甚至心衰 故肾炎，高血压，肝硬化者慎用 基础治疗 治 疗 37 病因治疗 v抗痨半年 (即使无结核活动证据） v抗真菌 v抗病毒等 治 疗 38 诱 因 l 感感 染染 l 应激：创应激：创 伤、手伤、手 术、术、 分分 娩、过娩、过 劳劳 l 呕呕 吐、腹吐、腹 泻泻 l 突然中断肾上腺皮质激素治疗突然中断肾上腺皮质激素治疗 肾上腺危象 39 临 床 表 现 v 原有慢性肾上腺皮质功能减退症状加重 v 恶心、呕吐、腹泻、严重脱水 v 血压降低、心率快、脉细微 v 精神失常 v 高热 v 低血糖症 v 低血钠症 v 血钾：可低可高 v 休克、昏迷、死亡 肾上腺危象 40 诊断 v 原有慢性肾上腺皮质功能减退症状加重 v 所患疾病不太重，却有严重循环系统改变，如 脱水，休克，衰竭。 v 不明原因的高热 v 不明原因的低血糖 v 难以解释的恶心、呕吐、腹泻、有时甚至腹痛 v 体检发现色素沉着、白癜风、体毛稀少 v 原有体质衰弱，慢性消耗现象 v 肾上腺出血的急诊患者很难诊断 肾上腺危象 急症患者有以下情况时应警惕肾上腺危象： 41 治 疗 v 补充盐水 2000ml-300