临床医学概要体格检查ppt课件

体格检查（掌握）体格检查（掌握） l 二、头部检查 l 三、颈部检查 l 四、胸部检查 l 五、腹部检查 l 六、生殖器、肛门和直肠检查 l 七、脊柱与四肢检查 l 八、神经系统检查 1 二、头部检查二、头部检查 1.头发和头皮 2.头颅：大小、外形、压痛 3.头部运动 4.眼、耳、鼻、口 2 1.头颅（大小及外形）头颅（大小及外形） 头围 小颅 尖颅（塔颅）：先天性疾患尖颅并指趾畸形 。 方颅：小儿佝偻病。 巨颅：脑积水。落日现象。 长颅：肢端肥大症。 变形颅：变形性骨炎。 3 4 2.眼眼 检查内容包括：眉毛、眼睑、结膜、眼球、巩膜 、 角膜、瞳孔。 1）眉毛。有无稀疏、脱落 2）眼睑（下垂、闭合障碍、内翻、倒睫、 水肿）。 3）结膜：翻转眼睑，观察睑结膜，穹窿结 膜与球结膜（充血、水肿、颗粒、滤泡 、 苍白、出血点）。翻转要领？ 4）巩膜（黄染）。 5）角膜（透明度、云翳、白斑、溃疡、老 年环、 Kayerser Fleischer氏环）。 5 6 检查者用食指和中指捏住 被检查者的上眼睑中部的边 缘，嘱其向下看，此时轻轻 向前下方牵拉，然后食指向 下压迫睑板上缘，并与拇指 配合将睑缘向上捻转，即可 将眼睑翻开。 上睑结膜检查上睑结膜检查 7 下睑结膜检查下睑结膜检查 8 睑结膜苍白睑结膜苍白 巩膜黄染 9 眼眼 6） 眼球（运动、突出、甲亢眼征、震颤、指 压法测眼压）。 v 眼球运动的检查：眼前约 3040cm处，勿转动 头。手指按水平向外 外上 外下 水平向内 内上 内下，共 6个方向。检查每个方向时，都 要从中位开始。 6条眼外肌功能。 3N v甲亢眼征： 双眼球突出； Stellwag征（瞬目 减少）； Graefe征（眼球下转时上睑不能相应 下垂）； Mobius征（集合运动减弱）； Joffroy征（上视时无额纹） 10 眼眼 7）瞳孔 形状、大小：正常 D3-4mm，等大正园。 双侧瞳孔不等大小：颅内病变。伴对光反 射消失 中脑损害。 对光反射：直接和间接。瞳孔功能活动。 反射消失 昏迷。伴散大 死亡。 集合反射： 1mm 5-10cm，双眼内聚， 瞳孔缩小。 11 3.耳耳 1.外耳：耳廓、外耳道（红肿、溢液、 流脓）。颅底骨折 2.中耳：胆脂瘤 3.乳突 （压痛） 脑脓肿、脑膜炎 4.听力 12 4.鼻鼻 1） .鼻外形：酒渣鼻、鞍鼻、蛙状鼻， SLE 2） .鼻翼扇动 3） .鼻中隔 偏曲 4） .鼻出血 5） .鼻腔黏膜：充血、水肿、糜烂 6） .鼻分泌物：无色、黄色 7） .鼻窦：上颌窦、额窦、筛窦、（压痛）碟 窦 13 鼻腔检查鼻腔检查 14 额窦检查额窦检查 15 筛窦检查筛窦检查 16 上颌窦检查上颌窦检查 17 5.口腔口腔 1） .口唇：颜色红润光泽。水疱、口角糜烂、水 肿等 2） .黏膜：光洁粉红。 蓝黑色素沉着 出血点 麻疹黏膜斑（ Koplik斑）：麻疹早期特征。 黏膜溃疡（复发性口疮） 鹅口疮（白色念珠菌，小儿、老人；广谱抗生 素和抗癌药） 18 口口 3） .牙齿： 龋齿、残根、缺齿、义齿。 表示方法： 临床意义：黄褐斑釉齿；先天梅毒；肢端肥 大症。 4） .牙龈：蓝灰色铅线 5） .舌： 地图舌、草莓舌、牛肉舌、镜面舌、毛舌 19 口口 6） .咽部及扁桃体 急性咽炎 慢性咽炎 假膜区别：扁桃体炎和白喉 扁桃体：肿大分度： 7） .喉： 8).口腔气味： 20 扁桃体肿大分度扁桃体肿大分度 21 扁桃体扁桃体 度大度大 22 口口 9).腮腺： 位置：耳屏、下颌角、颧弓三角内。 腮腺管：颧弓下 1.5cm处，横过爵肌表面，开 口上颌第二磨牙对面的颊黏膜上。 腮腺肿大原因： v急性流行性腮腺炎 v急性化脓性腮腺炎 v腮腺肿瘤 23 急性化脓性腮腺炎急性化脓性腮腺炎 24 三、颈部检查三、颈部检查 l1.外形与运动 l2.颈部血管（动脉、静脉） l3.甲状腺（大小） l4.气管（位置、移位） 25 【 颈部检查 】 一、颈部外形与运动 1.颈部外形 正常人颈部直立，两侧对称 ，男性甲状软骨较突出，女性平坦不显著 ，转头时可见胸锁乳突肌突起。正常人在 静坐时颈部血管不显露。 根据解剖结构，颈部每侧又可分为颈前 三角和颈后三角。 26 2、颈部姿势与运动、颈部姿势与运动 1） 头不能抬起，见于严重消耗性疾病的晚期、重 症肌无力等。 2）头部向一侧偏斜称为斜颈（ torticollis）， 见于颈肌外伤、瘢痕收缩、先天性颈肌挛缩和 斜颈。 3）颈部运动受限并伴有疼痛，可见于软组织炎症 、颈肌扭伤等。 4）颈部强直为脑膜受刺激的特征，见于各种脑膜 炎、蛛网膜下腔出血等。 27 28 颈部血管检查 （一）颈静脉 1.正常：立位或坐位颈静脉不显露，平卧时可稍见充 盈，充盈水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离 的下 2/3以内 2.颈静脉怒张： 30-45 的半卧时静脉充盈度超过正常 水平，见于右心衰、心包积液、缩窄性心包 炎，上腔静脉阻塞综合征 3.颈静脉搏动：见于三尖瓣关闭不全 颈静脉怒张 29 30 颈部血管检查 （ 二）颈动脉搏动： 1.正常：正常安静时不明显 2.搏动增强：主动脉关闭不全，高血压，甲亢，严重贫血 31 3.甲甲 状腺状腺 （ 一）正常甲状腺：看不到也摸不到 （二）检查内容 1.视诊：大小、对称性 2.触诊：大小，质地，表面，形态，压痛，震颤 肿大程度 :I度： 能触不能见 II度： 能触又能见，在胸锁乳突肌以内 III度：超过胸锁乳突肌外缘 3.听诊：血管杂音，见于甲亢 触诊方法 32 33 3.甲状腺 （三）甲状腺肿大的意义： 1.甲亢 2.单纯性甲状腺肿 3.甲状腺癌 4.慢性淋巴性甲状腺炎 5.甲状旁腺腺癌 34 35 4.气气 管管 1.正常：居中 2.检查方法： 3.气管移位： （推）偏向健侧 : 见于胸腔积液、积气、纵隔肿瘤， 单侧甲状腺肿大 （拉）偏向患侧：见于肺不张、肺硬化、胸膜粘连 四、四、 胸部检查胸部检查 （一）胸壁、胸廓和乳房 （二）肺和胸膜 （三）心脏检查 36 常常 用体表标志用体表标志 （一）划线标志 前正中线、后正中线、锁骨中线、胸骨线、 胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线。 （二）骨骼标志 胸骨角、腹上角、剑突、肋骨、肋间隙、肩胛 骨、肩胛下角、第 7颈椎棘突、肋脊角 37 1.前正中线 3.胸骨旁线 4.锁骨中线 2.胸骨线 124 3 胸骨角 38 （一）、（一）、 胸壁、胸廓与乳房胸壁、胸廓与乳房 （一）胸壁 皮肤、皮下脂肪、淋巴结、 胸背肌肉 有无静脉曲张、皮下气肿、胸壁疼 痛、肋间隙 （二）胸廓 1正常胸廓对称， 前后径 :横径 1:1.5。 2异常胸廓 39 胸壁检胸壁检 查查 l胸壁 静脉曲张 上腔或下腔静脉回流受阻 导致侧枝循环建立所引起 通过检查血流方向来判定 40 胸胸 壁静脉壁静脉 曲张曲张 血流方向检查血流方向检查 血流方向自上而下血流方向自上而下 上腔静脉上腔静脉 回流受阻 血血 流方向自下而上流方向自下而上 下腔静脉下腔静脉 回流受阻 41 胸壁检查胸壁检查 (二二 ) l皮下气肿 握 雪感及捻发感 (音 ) l胸骨压痛叩击痛 血液病 (白血病 ) l局部膨隆 肋骨骨折 胸壁肿瘤 婴幼儿心脏增大 42 (1) 扁平胸 (2) 桶状胸 (3) 佝偻病胸 (4) 一侧变形 一侧膨隆：胸积液、气胸、肺气肿 一侧下陷：肺不张、肺纤维化、 胸膜增厚、粘连 (5) 胸廓局部隆起：心包积液、 主动脉瘤、肿瘤 (6) 脊柱畸形 43 44 脊柱畸形 45 3.乳房检查 左侧 46 3、乳房检查 正常儿童及男子乳房不发育，一般不明 显，乳头多位于锁骨中线第 4肋间，在女性乳 房青春期逐渐发育、增大，呈半球形，乳头 也逐渐拉长成圆柱形。 检查乳房时应按正确的顺序，充分暴露 ，并光线充足。病人采取坐位或仰卧位，分 视诊和触诊两步进行。 47 （一）视诊 1、对称与否： 2、皮肤情况： （ 1）发红 : 炎症或癌性淋巴管炎。 （ 2）溃疡 : 乳腺癌及胸壁结核。 （ 3）呈 “桔皮 ”或 “猪皮 ”样称为桔皮征 : 乳腺 癌的特殊体征。 3、乳头： （ 1）乳头回缩：近期发现则极有可能为癌 变。 （ 2）乳头出现分泌物：常提示乳腺导管病 变 。 48 （二）触诊 检查先由健侧开始，后检查患侧。具体 方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指 腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧 均由外上象限开始，左侧按顺时针方向， 右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包 块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等 。 49 乳房检查乳房检查 视诊视诊 正常乳房 对称 半球形 不对称 增大 炎症肿瘤 缩小 发育不良 皮肤改变 发红 炎症 桔皮样水肿 癌肿 乳头异常 回缩 发育异常 肿瘤 分泌物 乳腺导管病变 50 乳房检查乳房检查 触诊方法触诊方法 l 检查手法 用指腹或手掌尺侧轻轻 平压在乳房上滑动触摸 l 检查顺序 先健侧后患侧 外上 外下 内下 内上 51 乳房检查乳房检查 触诊异常改变触诊异常改变 包块 部位（钟点方位与乳头距离） 大小（长 宽 厚） 边缘 硬度 压痛 活动度（与皮肤胸壁有无粘连） 淋巴结增大 腋窝 锁骨上窝 52 乳房检查乳房检查 异常改变的临床意义异常改变的临床意义 常见病变 急性乳腺炎 乳腺囊性增生 (纤维囊性乳腺病 ) 乳腺肿瘤 (乳腺纤维瘤 乳腺癌 ) 男性乳房增生 53 （二）肺、胸膜检（二）肺、胸膜检 查查 1.肺部视诊 2.肺部触诊 3.肺部叩诊 4.肺部听诊 54 1.肺肺 部视诊部视诊 呼呼 吸运动吸运动 正常人 胸、腹式呼吸（男、儿童 腹式呼吸为主） （女性：胸式呼吸为主） 单侧 大叶性肺炎 (肺实变 ) 肺不张 减弱或消失 大量气胸 大量腔积液 双侧 阻塞性肺气肿 单侧 一侧有病对侧代偿 增强 双侧 呼吸中枢兴奋性增高 (如发热、运动及代谢性酸中毒 ) 55 肺部视诊肺部视诊 呼吸频率与节律呼吸频率与节律 l 呼吸频率（正常 12-18次 /分） 超过 24次 /分 呼吸过速 小于 12次 /分 呼吸过缓 l 呼吸深度与节律（正常节律齐 深度适中） 浅快 深长 节律不齐 叹气样 56 2.肺肺 部触诊部触诊 胸廓扩张度胸廓扩张度 l 1.胸廓呼吸动度 正 常人 两侧对称 一侧胸廓扩张度受限 见于胸膜疾病 大量胸腔积液 大量气胸 胸膜增厚 肺不张 肺实变 57 2.肺肺 部触诊部触诊 语音震颤语音震颤 机制 声波 气道 肺泡 胸膜腔 胸壁振动 手掌 检查方法 自上而下 由前至后 交替对比 影响因素 喉音大小 气道通畅 传导介质 传导距离 病理性语颤 增强 肺实变 肺空洞 减弱或消失 阻塞性肺不张 肺气肿 胸腔积液 气胸 皮下气肿 58 肺部触诊肺部触诊 胸膜摩擦感胸膜摩擦感 特点 随呼吸感觉到的振动感 如皮革相互摩擦 胸廓下前侧部位易触及 临床意义 提示急性纤维素性胸膜炎 59 3.肺肺 部叩诊部叩诊 方法与内容方法与内容 叩诊方法 间接叩诊法（指指叩诊法）也可先用直间接叩诊法大致估计， 以后再用间接叩诊法 叩诊顺序 自上而下 先前胸再 側 胸（沿肋间叩 ）后背部（水平叩） 由外向里 两侧对比 叩诊内容 听叩诊音 叩出肺界 ： 肺上界 、 肺前界 、 肺下界及肺下界移动度 60 肺部叩诊肺部叩诊 肺部叩诊音肺部叩诊音 正常 人 肺部呈清音 与邻近脏器重叠呈浊音 (相对 ) 下 上 左 右 前胸 后背 影响因素 叩诊音强弱的变化 受肺内含气量和胸壁厚度的影响 异常 情况 过清音 鼓音 浊音 实音 61 清音 （ Resonance）： Lung 实音 （ Flat） : Muscles and Bones 浊音 （ Dull） : over Heart and Liver 鼓音 （ Tympanic） : over Stomach 正常叩诊音分布正常叩诊音分布 -前胸前胸 62 清音 （ Resonance） : Lung 实音 （ Flat） : Spinous Process and Scapula 正常叩诊音分布正常叩诊音分布 -背部背部 63 肺部叩诊肺部叩诊 病理性叩诊音病理性叩诊音 l 过清音 肺含气量增多 肺气肿 l 鼓音 肺含气量增多 肺空洞 胸膜腔有气体 气胸 l 浊音及实音 肺含气量减少 肺实变 肺肿瘤 肺不张 胸膜胸壁增厚 胸腔积液 胸膜肥厚 64 肺部叩诊肺部叩诊 叩肺界叩肺界 肺上界 (肺尖宽度 Kronig峡 ) 正常值 宽 4-6cm 临床意义 增宽 肺气肿 缩小 肺结核 肺肿瘤 肺前界 (心脏绝对浊音界 ) 正常值 右侧 胸骨线 左侧 胸骨旁线 (4 6肋间 ) 临床意义 增宽 心脏大 缩小 肺气肿 65 肺部叩诊肺部叩诊 叩肺界叩肺界 肺下界 正常值 锁骨中线 第 6 肋间 腋中线 第 8 肋间 肩胛线 第 10肋间 临床意义 上移 肺不张 肺纤维化 大量腹水 下移 肺气肿 腹腔内脏下垂 (胸腔积液及气胸叩不出 ) 肺下界移动度 正常值 移动范围 6 8cm 临床意义 减弱（ 1000ml 卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图 ： 肋脊角叩诊 1、方法： 2、主要检查肾脏病变，肋脊角叩痛见于肾炎、 肾结石、肾结核、肾周围炎等。 ：膀胱叩诊：尿液充盈时，耻骨上方呈浊音区，排 尿后转为鼓音。 110 移动性浊音检查移动性浊音检查 111 肝区、肾区、肋肝区、肾区、肋 脊角叩脊角叩 诊（叩击痛）诊（叩击痛） 112 卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图卵巢囊肿与腹水叩诊音鉴别示意图 腹水 移动性浊音 + 113 4.听听 诊诊 1、 肠鸣音 正常： 4-5次 /分 肠鸣音活跃： 10次 /分，见于急性胃肠炎，胃 肠道大出血。 肠鸣音亢进：次数多且响亮、高亢或金属音，见于 机械性肠梗阻。 肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次 ，见于低钾，老年性便秘等。 肠音消失： 3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急 性腹膜炎，麻痹性肠梗阻等 2.其他：血管杂音、摩擦音、搔弹音。 114 六、生殖器、肛门、和直肠六、生殖器、肛门、和直肠 注意有无畸形注意有无畸形，肛裂 、痔疮、肛瘘、 115 116 视诊视诊 、 直肠指诊发现的病变部位，一般用时钟定位直肠指诊发现的病变部位，一般用时钟定位 法予以记录。法予以记录。 117 七、脊柱、四肢检查七、脊柱、四肢检查 脊柱是支持体重，保持正常的立位及坐位姿势的重 要支柱。脊柱的椎管可容纳并保护脊髓。脊柱的病变 主要表现为疼痛、姿势或形态异常以及活动度受限等 。 脊柱 检查内容： ：有无畸形、活动度是否受限、有无压痛及叩击痛。 四肢 检查内容：外形、活动度（运动障碍） 118 2) 四肢形四肢形 态异常态异常 （ 1）腕关节形态异常 腱鞘滑膜炎：腕关节背面和掌面呈结节状隆起、压痛、 见于类风湿性关节炎（ rheumatoid arthritis ,RA） 关节结核。 腱鞘囊肿：腕关节背面或横侧，为园形无痛性隆起，触 之坚韧，推之可沿肌腱的垂直方向稍微移动。 腕关节僵硬：见于 RA。 119 一一 ) 形态异常形态异常 （ 2）指关节变形 近端指间关节梭形肿胀：见于 RA 爪形手：手指关节呈鸟爪样变形，见于尺神经损伤， 进行性肌萎缩。 远端指间关节可扪及坚硬增生结节 (heberden结节 ),见 于 OA。 120 梭形关节、爪形手梭形关节、爪形手 121 （ 3）杵）杵 状指状指 (趾趾 )、匙状指、匙状指 122 （ 4）膝）膝 关节检查浮髌试验阳关节检查浮髌试验阳 性（关节腔积液）性（关节腔积液） 。 123 （ 5）膝）膝 内、外翻，足内、外翻内、外翻，足内、外翻 O形腿 X形腿 足内翻 八、神经系统检查八、神经系统检查 l 检查内容： l 脑神经、感觉功能、运动功能、神经反 射、及自主神经。 124 125 神神 经反射检查经反射检查 反射 (reflex)是通过反射弧的形成完成的，一个反射弧 包括：感受器、传入神经元，中枢、传出神经元和效 应器等部分。反射弧中任何一部分有病变，都可使反 射活动受到影响 (减弱或消失 )。 反射活动受高级中枢控制，如锥体束以上有病变，反射 活动失去抑制，因而出现反射亢进。临床上根据刺激 的部位，将反射分浅反射，深反射二部分。 一、浅反射一、浅反射 1、概念： 刺激皮肤或粘膜引起的反应称浅反射。 2、分类：角膜反射、腹壁反射、提睾反射、跖反射 。 跖反射 126 二、深反射二、深反射 1、概念：刺激骨膜、肌腱经深部感觉器完成的反射称深 反射。又称腱反射。 2、分类：肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反