生殖内分泌疾病妇女的护理-妇产科护理学

第十五章 生殖内分泌疾病妇女的护理 周方圆 病例 李某， 女， 45岁，已婚， 月经周期不规律 、 月经量增多 一年，此次停经 2个月后阴道流血 3 天，量多，无腹痛。伴面色苍白。检查：贫血 貌，子宫常大，双附件区未触及包块；化验尿 HCG(-)。 问题：该患者可能的医疗诊断是什么？ 如何处理、护理？ 第一节 排卵障碍性异常子宫出血 教学目的与要求 n了解排卵障碍性异常子宫出血的病因、病理 n熟悉 AUB-O的类型、护理评估 n掌握 AUB-O的 临床表现、 处理原则和护理措施 子宫内膜的周期性变化子宫内膜的周期性变化 子宫内膜分为基底层和功能层。基底层不受子宫内膜分为基底层和功能层。基底层不受 月经周期中卵巢激素变化的影响。功能层受卵巢月经周期中卵巢激素变化的影响。功能层受卵巢 激素的影响呈周期性变化。以月经周期激素的影响呈周期性变化。以月经周期 28天为例天为例 ，组织学变化可分为，组织学变化可分为 3期期 : (1) 增生期：月经周期第增生期：月经周期第 5-14天天 (2) 分泌期：月经周期第分泌期：月经周期第 15-28天天 (3) 月经期：月经周期第月经期：月经周期第 1-4天天 卵泡期 排卵 黄体期 雌激素 孕激素 月经 期 增殖 期 分泌 期 月经 期 【 概 念 】 n关于异常子宫出血（ abnormal uterine bleeding,AUB) 异常子宫出血指所有发生在生育年龄的、超出 正常月经参数 的子宫出血 通常包括来源于宫底部和宫颈的出血，不包括 下生殖道出血（即：阴道和外阴） 【 概 念 】 n异常子宫出血 分类 PALM 全身或生殖器官器质性病变 COEIN 生殖内分泌轴功能紊乱，无子宫结构 性改变 排卵障碍性 AUB最常见， 包括无排卵（ 85%）、 稀发排卵、黄体功能不足 【 病因 】 多见于青春期和绝经过渡期女性 n 当机体精神紧张、情绪变化、劳累、营养 不良、代谢紊乱或环境、气候等外界因素骤变 时，大脑皮层和中枢神经系统受其影响，引起 下丘脑 -垂体 -卵巢轴功能调节或靶细胞效应异 常 而导致月经失调。 无排卵性 AUB 无排卵性异常子宫出血 【 病因 】 多见于青春期和绝经过渡期女性 1.无排卵性 AUB 下丘脑下丘脑 -垂体垂体 -卵巢轴卵巢轴 功能调节功能调节 靶细胞效应异常靶细胞效应异常 卵巢不排卵卵巢不排卵 无排卵性 AUB 【 病因 】 1）青春期： n 下丘脑 -垂体 -卵巢轴激素之间的反馈调节 功能尚未成熟、健全 n 大脑中枢对雌激素的正反馈作用缺陷，卵 泡刺激素（ FSH） 持续 低水平 ，无促排卵性的黄 体生成素（ LH） 高峰形成 1.无排卵性 AUB 【 病因 】 2）围绝经期： n 卵巢功能衰退 n 卵巢卵泡对垂体 Gn的敏感性降低 n 卵泡在发育过程中退行性变 3）生 育期 ： n 内、外环境刺激暂时无排卵如应激、手术、流 产或疾病等 n 肥胖、 PCOS、高 PRL血症等致使持续无排卵 1.无排卵性 AUB 【 病因 】 n 单一雌激素刺激而无孕酮对抗，达到或超过雌 激素的内膜出血阈值 1.雌激素突破性出血： n 低水平雌激素（ E） 间断少量出血 n 高水平雌激素（ E） 急性突破出血 2.雌激素撤退性出血： n 单一雌激素持久作用 1.无排卵性 AUB 【 病因 】 1.无排卵性 AUB 低水平雌激素维持 在阈值水平 子宫内膜受单一雌激素刺激且无 孕酮对抗 雌激素突破性出血 雌激素撤退性出血 无排卵 间断性少量出血，内膜修 复慢，出血时间延长 内膜增厚但不牢固，易发生 急性突破出血，血量汹涌 多数生长卵泡退化闭锁， 导致雌激素水平突然下降 ，内膜失去激素支持而剥 脱出血 高水平雌激素且维持在 有效浓度 【 病因 】 1.无排卵性 AUB 子宫内膜出血自限机制缺陷 组织脆性增加 子宫内膜脱落不完全致修复困难 血管结构与功能异常 凝血与纤溶异常 血管舒张因子异常 【 病理 】 子宫内膜病理改变 1.无排卵性 AUB 1.子宫内膜增生症 单纯性增生：最常见，弥漫性增生 复杂性增生：增生呈息肉状 不典型增生：局灶性，腺体增生，癌变几率 23% 2.增殖期子宫内膜 3.萎缩性子宫内膜 18 子宫内膜单纯型增生子宫内膜单纯型增生 涉及腺体和间 质，是弥漫性的，细 胞与正常增生期内膜 相似。细胞无异型 性。恶变率 1%。 子宫内膜复杂型增生子宫内膜复杂型增生 只涉及腺体，通 常是局灶性的。腺体 增生明显，拥挤，结 构复杂，间质减少， 细胞无异型性。恶变 率 3%。 子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生 只涉及腺体，通常只涉及腺体，通常 是局灶性的，也可能是是局灶性的，也可能是 多灶性的或弥漫性的。多灶性的或弥漫性的。 腺体增生、拥挤，结构腺体增生、拥挤，结构 复杂，间质细胞显著减复杂，间质细胞显著减 少。腺上皮细胞呈不典少。腺上皮细胞呈不典 型性增生，型性增生， 恶变率 23% 。 【 临 床 表 现 】 1.无排卵性 AUB 子宫不规则出血： 月经周期紊乱，经期长短不一，经量不定或增 多、甚至大量出血 继发贫血 大量出血可导致休克 出血期间无腹痛或其他不适 【 处理原则 】 药物治疗 n 青春期和生育期： 积极止血、调整周 期、促进排卵。 n 绝经过渡期： 止血，调整周期、减少 经量、防止子宫内膜病变。 1.无排卵性 AUB 黄体功能异常 【 病因 】 病人 有排卵 ，但黄体功能异常， 包括黄体功能不足 和 子宫内膜不规则脱落（黄体萎缩不全） 1)黄体功能不足： n 卵泡期 FSH缺乏，使卵泡发育不良 n LH脉冲峰值不高 n 排卵峰后 LH低脉冲缺陷 n 卵巢卵泡期颗粒细胞 LH受体缺陷 2.黄体功能异常 【 病因 】 2)子宫内膜不规则脱落 n 下丘脑 -垂体 -卵巢轴调节功能紊乱 ,或溶黄体机 制失常，引起 黄体萎缩不全 n 内膜持续受孕激素影响，不能如期完整脱落 2.黄体功能异常 【 病理 】 1)黄体功能不足 n 子宫内膜腺体呈分泌不良反应 n 间质水肿不明显 n 腺体与间质发育不同步 n 子宫内膜活检显示分泌反应落后 2 日 2.黄体功能异常 【 病理 】 2)子宫内膜不规则脱落 n 月经期第 5 6日仍能见到呈分泌反应的子宫内 膜 2.黄体功能异常 【 临 床 表 现 】 2.黄体功能异常 1)黄体功能不足 n 月经频发，周期缩短 n 月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长、黄体 期缩短 n 不孕或易发生早期流产 【 临 床 表 现 】 2.黄体功能异常 2)子宫内膜不规则脱落 n 月经周期正常，经期延长 【 处理原则 】 n黄体功能不足者： 促进卵泡发育和排卵； n子宫内膜不规则脱落者： 调节性腺轴的激素水 平及反馈功能， 促使黄体及时萎缩，内膜及时 完整脱落 。 2.黄体功能异常 【 护 理 评 估 】 1. 健康史 询问：年龄、月经史、婚育史及避孕措施，慢 性病史 , 情绪因素，药物治疗史、了解本次病程 经过 (发病时间、目前流血情况、流血前有无停 经史及以往检查治疗经过 ) 【 护 理 评 估 】 （二）身体评估 1、 异常子宫出血 2、 继发性贫血或休克 3、 不孕或早孕流产 4、 体征：评估精神状况、营养状态、有无异常 体征 1）有无贫血貌，皮肤粘膜有无紫癜、黄疸等 2）妇检无阳性体征 【 护 理 评 估 】 （三）辅助检查 n诊断性刮宫 目的： 止血 和 明确子宫内膜病理诊断 适应证： 年龄大于 35岁、药物治疗无效或存在子宫内膜 癌高危因素的患者 确定排卵功能或内膜增生程度， 于 经前期 或 月经 来潮 6小时 内刮宫 子宫内膜不规则脱落者于月经期第 5 6日刮宫 不规则流血者可随时进行刮宫 【 护理评估】 n 子宫内膜 病理变化 ： 经前 3 7天 /行经 6小时 内刮宫， 内膜呈增生期反 应或增生过长，无分泌期反应，提示 无排卵； 如内膜呈分泌不良 反应 ，提示 黄体功能不足； 在月经第 5-6天刮宫，内膜仍可见到分泌期反应， 提示 子宫内膜不规则脱落 。 【 护理评估 】 nB超检查 n子宫镜检查 n基础体温测定 （ BBT） n妊娠试验 n宫颈细胞学检查 n激素测定 【 护理评估 】 n基础体温测定 （ BBT） 是判断有无排卵及黄体功能的简易可行的方法。 n1） 无排卵性 AUB： BBT呈 单相型 n2） 黄体功能不足： BBT呈 双相型 ，高温相 11日 n3） 子宫内膜不规则脱落： BBT呈 双相型 ，但高温 相下降缓慢 【 护理评估 】 【 护 理 评 估 】 1） 无排卵性 AUB： BBT呈 单相型 【护理评估】 2） 黄体功能不足： BBT呈 双相型 ， 高温相期 11日 【护理评估】 3） 子宫内膜不规则脱落： BBT呈 双相型 ， 但高温相下降缓慢 【 护 理 评 估 】 （四）心理 -社会方面 : 可因年龄不同、症状轻重、对疾病的认知 程度差异及社会支持系统情况等而表现出不同的 心理状况。 如：羞怯、自卑、自责、担心、恐惧等。 【 护 理 诊 断 / 问 题 】 n疲乏 与子宫异常出血导致的继发性贫血有关。 n知识缺乏：缺乏正确服用性激素的知识。 n有感染的危险 与子宫不规则出血、出血量多导致 严重贫血，机体抵抗力下降有关。 【 护 理 措 施 】 1一般护理 n 休息、营养 卧床休息，保证充足睡眠，增强体质 适当补充铁剂、 VitC、高蛋白食物 n 心理护理 给予心理指导，解释病情并 提供相关信息 【 护 理 措 施 】 1一般护理 n 维持正常血容量 1、 观察并记录患者生命体征、阴道出血情况。 2、 急性大出血病人 1） 卧床休息； 2） 做好给氧、输液、输血及各种手术止血准备 ； 3） 按医嘱止血和补血补液以维持正常循环血 量。 【 护 理 措 施 】 2. 预防感染 n严密观察生命体征及感染征象 n保持局部清洁卫生 ，做好会阴护理 n出血期间禁止盆浴及性生活 n遵医嘱使用抗生素 3. 药物治疗及护理 3.1无排卵性 AUB （ 1） 止血： 首选性激素止血 （ 2） 调整月经周期 采用性激素治疗可达到止血和调整周期的目 的。 （ 3）促进排卵 【 护理措施】 无排卵性 AUB 【 护理措施】 无排卵性 AUB （ 1）止血 n 少量出血患者： n 使用 最低有效量激素 n 大量出血患者： n 要求在性激素治疗 8小时内见效 ， 24 48小时内出 血基本停止 ，若 96小时以上仍不止血，应考虑 器 质性病变 【 护理措施】 无排卵性 AUB （ 1）止血 1）性激素： 雌孕激素联合用药：联合用药的止血效果优于单一 药物 单纯雌激素：大剂量雌激素可迅速促使子宫内膜生 长，短期内修复创面而止血 单纯孕激素：使雌激素作用下持续增生的子宫内膜 转化为分泌期，达到止血效果 【 护理措施】 无排卵性 AUB （ 1）止血 2）刮宫术： n 可迅速止血，了解内膜病理，除外恶性病变 n 对于绝经过渡期及病程长的生育期患者应首先考虑 使用刮宫术 【 护理措施】 无排卵性 AUB （ 1）止血 3）辅助治疗： n 止血药：妥塞敏、止血敏、维生素 K等 n 丙酸睾酮：减少盆腔充血和增加子宫血管张力 n 矫正凝血功能：出血严重时可补充凝血因子 n 矫正贫血 n 抗炎治疗 【 护理措施】 无排卵性 AUB （ 2）调整月经周期 n 目的： 青春期及生育期患者，恢复正常的内分泌功 能，建立正常月经周期； 绝经过渡期患者调整周期预防子宫内膜增生 症。 n 常用方法： 雌、孕激素序贯疗法：即人工周期 雌、孕激素联合法 后半周期疗法 【 护理措施】 无排卵性 AUB （ 2）调整月经周期 1） 雌、孕激素序贯法 ： (一般使用 3周期 ) 模拟自然月经周期中卵巢的内分泌变化，序贯应 用雌孕激素 5 10 15 211用药日期 6 10 15 20 25人工周期日数 出血 撤药性出血 停药 雌激素 黄体酮 10mg/d 【 护理措施】 无排卵性 AUB （ 2）调整月经周期 2） 雌、孕激素 联合 法 ： (一般使用 3周期 ) 开始即用孕激素，限制雌激素的促内膜生长作用 ，减少撤药性出血 常用口服避孕药 ， 可以很好地控制周期，连续 3 个周期为一个疗程 【 护理措施】 无排卵性 AUB （ 2）调整月经周期 3） 孕激素法 ： (一般使用 3周期 ) 适用于青春期或活检为增生期内膜功血患者 月经周期后半期服用，连用 10-14天 10 15 20 256周期日期 用药日数 出血 撤药性出血 停药 黄体酮 10mg/d 【 护理措施】 无排卵性 AUB （ 2）调整月经周期 4）促排卵： 青春期患者不使用促排卵药物 有生育要求的无排卵不孕患者可采取促排卵治疗 从根本上防止功血复发 克罗米芬、 HCG等 【 护理措施】 无排卵性 AUB （ 2）调整月经周期 5）宫内孕激素释放系统： 在宫腔内局部释放孕激素，抑制内膜生长 能减少经量 80 90，有时甚至出现闭经 性激素使用护理要点 n按时按量服用 n血止减量，每 3天减量一次，每次减量不得超过原剂量 1/3 n维持量服用时间 n治疗期间有阴道不规则流血及时就诊 n雌激素可引起胃肠道反应，饭后或睡前服用 n血液高凝状态或血栓性病史者，禁用大剂量雌激素止血 【 护理措施】 4. 手术治疗及护理 （ 1） 子宫内膜切除术： 切除功能层和基底层，少用， 经量过多的围绝经期妇女或无生育要求激素治疗无效 的生育期功血者； （ 2）子宫切除术： 适用于各种治疗效果不佳，大于 40 岁，病理诊断异常者 【 护理措施】 无排卵性 AUB 3. 药物治疗及护理 3.2 黄体功能不足 1）促卵泡发育并排卵：卵泡期使用低剂量雌激素； 氯米芬 2）促进 LH峰形成：近排卵时大剂量 HCG im 3）黄体功能刺激疗法： BBT升高后隔日 HCG im 4）黄体功能补充疗法：排卵后天然黄体酮 im 5）溴隐亭：高泌乳素血症者 【 护理措施】 黄体功能异常 3. 药物治疗及护理 3.3 子宫内膜不规则脱落 利用负反馈机制： 1）孕激素：甲羟孕酮或黄体酮 排卵后 1-2天或下次月经前 10-14天开始，每日 10mg，连用 10日 2） HCG im 单相口服避孕药：抑制排卵 【 护理措施】 黄体功能异常 5. 健康教育 1）加强身体锻炼，合理摄取营养。 2）注意经期卫生保健。 3）指导基础体温测定方法 【 护理措施】 病例 李某， 女， 45岁，已婚， 月经周期不规律 、 月经量增多 一年，此次停经 2个月后阴道流血 3 天，量多，无腹痛。伴面色苍白。检查：贫血 貌，子宫常大，双附件区未触及包块；化验尿 HCG(-)。 问题：该患者可能的医疗诊断是什么？ 如何处理、护理？ 病例 1、初步诊断（依据年龄、症状及体征） 1） 无排卵性异常子宫出血 2） 继发性贫血 2、辅助检查：诊断性刮宫、 B超、测基础体 温、测激素 3、处理原则：止血、调整月经周期、减少出血 4、护理措施 第二节 闭经 教学目的与要求 n了解闭经的定义及分类 n熟悉继发性闭经的病因及分类 n掌握闭经的 处理原则、 护理措施 【 概 述 】 n月经发生的必要条件 l有功能的子宫（内膜完整） l有功能的卵巢（能分泌雌、孕激素） l协调的 H-P-O轴（能排卵） 下丘脑（ GnRH） 垂体（ FSH、 LH） 卵巢（ E、 P、 T） l未受孕 【 概 念 】 n原发性闭经： 年龄超过 16岁、第二性征已发 育、月经尚未来潮，或年龄超过 14岁、尚无 女性第二性征发育者。 n继发性闭经： 正常月经建立后停止 6个月 ， 或按自身原来月经周期计算停经 3个周期 以 上者。 闭经不是一种疾病，而是一种症状，可 由全身或局部疾病引起。 【 病 因 】 原发性闭经 常因遗传学原因或先天性发育缺陷引起 约 30%伴有生殖道异常 继发性闭经 病因复杂 【 病 因 】 原发性闭经 第二性征存在的原发性闭经 第二性征缺乏的原发性闭经 【 病 因 】 （ 1）第二性征存在的原发性闭经）第二性征存在的原发性闭经 米勒管发育不全综合征 雄激素不敏感综合征 对抗性卵巢综合征 生殖道闭锁 真性两性畸形 米勒管发育不全综合征米勒管发育不全综合征 由副中肾管发育障碍引起的先天性畸形 染色体核型正常，为 46， XX 促性腺激素正常，有排卵 外生殖器、输卵管、卵巢及女性第二性征正常 始基子宫或无子宫、无阴道 常伴泌尿系统异常或骨骼畸形 【 病因 】 雄激素不敏感综合征雄激素不敏感综合征 X染色体上的雄激素受体基因缺陷 染色体核型为 46， XY 睾酮男性水平，但不发挥生物学效应 性腺为睾丸（位于腹腔内或腹股沟），表型为女型 阴道为盲端，较短浅，子宫及输卵管缺如 青春期乳房隆起丰满，但乳头发育不良 【 病因 】 对抗性卵巢综合征对抗性卵巢综合征 又称卵巢不敏感综合征 卵巢内多数为始基卵泡及初级卵泡 内源性促性腺激素，特别是 FSH升高；卵巢对外源性促性 腺激素不敏感 女性第二性征存在 【 病因 】 生殖道闭锁生殖道闭锁 生殖道闭锁引起的横向阻断 阴道横隔 无孔处女膜 【 病因 】 真性两性畸形真性两性畸形 染色体核型可为 XX， XY及嵌合体 同时存在男性和女性的性腺 女性第二性征存在 【 病因 】 【 病 因 】 （ 1）第二性征缺乏的原发性闭经）第二性征缺乏的原发性闭经 低促性腺激素性腺功能减退（ hypogonadotropic hypogonadism） GnRH或促性腺激素产生 /分泌不足 高促性腺激素性腺功能减退（ hypergonadotropic hypogonadism） 性腺衰竭所致的性激素分泌减少 低促性腺激素性腺功能减退低促性腺激素性腺功能减退 体质性青春发育延迟（最常见） 嗅觉缺失综合征 原发性闭经 女性第二性征缺如 嗅觉减退或丧失 女性内生殖器分化正常 【 病因 】 高促性腺激素性腺功能减退高促性腺激素性腺功能减退 特纳综合征（ Turners syndrome） 染色体核型为 X染色体单体（ 45， XO） 或嵌合体（ 45， XO/46， XX或 45， XO/47， XXX ） 卵巢不发育，身材矮小，第二性征发育不良 常有蹼颈、盾胸、后发际低、腭高耳低、鱼样嘴、肘 外翻等临床特征 【 病因 】 高促性腺激素性腺功能减退高促性腺激素性腺功能减退 46， XX 单纯性腺发育不全（ pure gonadal dysgenesis ） 条索状卵巢，无功能实体 子宫发育不良，女性第二性征发育差 外生殖器为女型 【 病因 】 高促性腺激素性腺功能减退高促性腺激素性腺功能减退 46， XY 单纯性腺发育不全（ Swyer综合征） 条索状性腺 有女性生殖系统 无青春期性发育，女性第二性征发育不良 【 病因 】 【 病 因 】 n下丘脑性闭经： 最常见。 n垂体性闭经 n卵巢性闭经 n子宫性闭经 n下生殖道发育异常性闭经 n其他： 雄激素水平升高的疾病，甲状腺疾病 继发性闭经 【 病因 】 n下丘脑性闭经 是最常见的一类闭经，以功能性原因为主。 1.精神应激性 2.体重下降和神经性厌食 3.运动性闭经 4.药物性闭经 5.颅咽管瘤 下丘脑性闭经下丘脑性闭经 （ 1）精神应激性： 精神压抑、紧张、忧虑等均可能引起神经内分泌障碍所致 机制： 可能为应激状态下促肾上腺皮质激素释放激素和皮质 素分泌增加，抑制下丘脑分泌促性腺激素释放激素和 垂体分泌促性腺激素 （ 2）体重下降和神经性厌食： 中枢神经对体重急剧下降极为敏感 【 病因 】 下丘脑性闭经下丘脑性闭经 3）运动性闭经 ： 肌肉 /脂肪比率增加或总体脂肪减少 运动剧增后 GnRH的释放及 LH的释放受抑制 （ 4）药物性闭经： 通常是可逆的 药物抑制下丘脑分泌 GnRH或通过抑制多巴胺使垂体分 泌催乳激素增加 （ 5）颅咽管瘤： 较为罕见 瘤体压迫下丘脑和垂体柄，也称肥胖生殖无能营养不 良症 【 病因 】 （ 1）精神因素： 精神创伤、紧张忧虑、环境改变、 过度劳累、盼子心切或畏惧妊娠等可使内分泌调节 功能紊乱而发生闭经。闭经多为一时性，可自行恢 复。 （ 2）剧烈运动、体重下降和神经性厌食： 均可诱发 闭经。因初潮发生和月经维持有赖于一定比例（ 17% 20%）的机体脂肪，中枢神经对体重下降极为敏 感。 （ 3）药物： 长期应用甾体类避孕药、吩噻嗪衍生物 （奋乃静、氯丙嗪）、利血平等可引起闭经和异常 乳汁分泌，一般在停药后 3 6个月月经恢复。 【 病 因 】 n垂体性闭经 n垂体器质性病变或功能失调影响促性腺激素的 分泌 1.垂体梗死 出现闭经、无乳、性欲减退、毛发脱落等 ，第二性征衰退、生殖器官萎缩、畏寒、嗜 睡、低基础代谢及低血压即 Sheehan综合症。 2.垂体肿瘤 ：闭经溢乳综合症 3.空蝶鞍综合征 【 病 因 】 n卵巢性闭经 因性激素水平低落，子宫内膜不发生周期性变化 而导致闭经。 （ 1）卵巢功能早衰： 40岁前绝经者称卵巢功能 早衰，常伴有围绝经期综合征的表现。 （ 2）卵巢功能性肿瘤、卵巢切除或组织破坏 。 （ 3）多囊卵巢综合征： 以长期无排卵及高雄激 素为特征，表现为闭经、不孕、多毛、肥胖， 双侧卵巢增大。 多囊卵巢 【 病 因 】 n子宫性闭经 月经调节功能及第二性征发育正常，但子宫内膜 受到破坏或对卵巢激素不能产生正常的反应而引 起闭经。 l如 宫腔放射治疗后、结核性子宫内膜炎、子宫 切除术后、 Asherman综合征。 宫 腔 粘 连 【 病 因 】 n下生殖道发育异常性闭经 l如宫颈闭锁、阴道横隔、阴道闭锁、处女膜闭 锁等 。 n其他内分泌功能异常 l如 甲状腺功能减退或亢进、肾上腺皮质功能亢 进、糖尿病 等可通过下丘脑影响垂体功能 。 【 护 理 评 估 】 1. 健康史 月经史、自幼生长发育过程、有无先天性 缺陷或其他疾病及家族史。生育史及产后并发 症 ,初潮年龄，第二性征发育情况、月经周 期、经期、经量、有无痛经，闭经前月经情况 等。 【 护 理 评 估 】 2. 身心状况 1、 症状 : 闭经的期限及伴随症状。已婚者需排除妊 娠。 2、 体征： 全身检查： 检查全身发育状况、智力情况，有无 多毛肥胖、 有无畸形；测量体重、身高，五官生长 特征； 第二性征 发育程度，乳房有无乳汁分泌； 妇科检查 ： 内外生殖器的发育情况、 有无子宫畸 形、性器官及性征发育不良或异常、 排除妊娠 【 护 理 评 估 】 3. 相关检查 n子宫 结构与 功能检查： 盆腔 B超 诊断性刮宫、 子宫输卵管碘油造影 子宫镜检查 药物撤退试验 【 护理评估 】 n 药物撤退试验： 常用孕激素试验和雌、孕激素序 贯试验。 孕激素试验 （评估内源性雌激素水平）： 肌注黄 体酮 20mg5天或口服甲羟孕酮 10mg8-10天 （）： 停药 3-7天出现撤药性出血，示生殖道正 常，有雌激素分泌， H-P-O轴有功能但功能异常 、无排卵， PCOS、闭经泌乳等。 （）：示雌激素水平低下。 【 护理评估 】 雌、孕激素序贯试验 （了解子宫和下生殖道情况） ： 妊马雌酮 1.25mg21天，最后 10天 加服醋酸甲羟孕 酮 10mg （）： 停药 3-7天出现撤药性出血，示内膜功能 正常，雌激素水平低下。 （）： 再重复试验一次，若两次均为阴性，诊断 为子宫性闭经或下生殖道异常。 【 护理评估 】 n卵巢功能检查 BBT测定：体温上升 0.3-0.5 阴道脱落细胞检查 宫颈黏液结晶检查 血甾体激素测定： 雌二醇、孕酮及睾酮 B超检查： D10天开始动态监测卵泡 【 护理评估 】 n垂体功能检查 血 PRL、 FSH、 LH放射免疫测定 PRL 应测定 TSH；若 TSH正常，须摄片或 CT检查以排除垂 体肿瘤 PRL正常，测定促性腺激素； 若孕激素试验阴性， FSH 30IU/L：提示病变在卵巢； FSH 5IU/L：提示病变在中枢 若孕激素试验阳性， LH FSH且 LH/FSH 2-3，提示多囊 卵巢综合征； LH、 FSH在正常范围，提示下丘脑 【 护理评估 】 n垂体功能检查 垂体兴奋试验（ GnRH刺激试验） 了解垂体 LH与 FSH对 GnRH的反应性 l静脉注射 GnRH后 15min、 30min、 60min、 90min采血测 LH值，若较注射前升高 2-4倍，提示 病变在下丘脑； l若 LH值不增高或增高不足 2倍，提示垂体功能衰 退。 【 护理评估 】 n垂体功能检查 影像学检查： 蝶鞍 X线摄片、头颅 CT、 MRI n其他检查 染色体核型检查 T3、 T4、 TSH检查 尿 17-酮、 17-羟类固醇或血皮质醇 【 处理原则】 纠正全身健康情况，进行 心理和病因治疗 。 因某种疾病或因素引起的下丘脑 -垂体 -卵巢 轴功能紊乱者，可用 性激素替代治疗 。 【治疗】 全身治疗 积极治疗全身性疾病，提高机体体质，供给足够营养 ，保持标准体重及心理治疗 激素治疗 明确病变环节及病因，补充不足或拮抗过多 辅助生殖技术（见不孕） 手术治疗 【治疗】 激素治疗 1.性激素治疗 维持女性身体、生殖健康，包括心血管系统、骨骼及 骨代谢、神经系统等 促进和维持第二性征和月经 雌激素替代治疗： 适用于无子宫者 雌、孕激素人工周期疗法： 适用于有子宫者 孕激素疗法： 适合于体内有一定内源性雌激素水平者 【治疗】 激素治疗 2.促排卵 - 适用于有生育要求患者 氯米芬：适用于有一定内源性雌激素水平者 月经第 5日始，每日 50 100mg，连用 5日，治疗剂量选择主要根据体重 /BMI、女性年龄和不孕原因，卵泡或孕酮监测不增加治疗妊娠率 促性腺激素：适用于低促性腺激素闭经及氯米芬排卵失败者 撤药性出血第 3 5日始， HMG或 FSH （ 75 150U/日），卵巢无反应，每隔 7 14 天增加半支（ 37.5IU），直到 B超下见优势卵泡，最大 225IU/d，待优势卵泡成熟时，使 用 hCG 5000 10000U促排卵 促性腺激素释放激素：适用于下丘脑性闭经 【治疗】 激素治疗 3.溴隐亭 多巴胺受体激动剂 抑制垂体 PRL分泌，恢复排卵 抑制垂体分泌 PRL肿瘤细胞生长 【治疗】 激素治疗 4.其他激素治疗 肾上腺皮质激素 甲状腺素 【治疗】 手术治疗 生殖器畸形 可手术切开或成形术 Asherman综合征 宫腔镜下分离粘连，后续用大剂量雌激素和放置宫腔内支撑 宫颈狭窄和粘连可行宫颈扩张 肿瘤 卵巢肿瘤一经确诊应予手术治疗 中枢神经系统肿瘤患者，应根据肿瘤部位、大小及性质确定治疗 方案 含 Y染色体者性腺易发生肿瘤，宜切除 【 护 理 诊 断 / 问 题 】 n自尊紊乱 与长期闭经，不能正常月经来潮而 出现自我否定等有关。 n焦虑 与担心疾病对健康、生育的影响有关。 n功能障碍性悲哀 与担心丧失女性形象有关。 【 护 理 措 施 】 1.心理护理 n 提供心理支持 n 提供信息 n 促进交往 2.指导用药 性激素的作用、不良反应、剂量、 用药方法 3.锻炼、营养 第五节 绝经综合征 教学目的与要求 n了解绝经综合征的 内分泌变化 n熟悉绝经综合征的定义 n掌握绝经综合征的 临床表现、处理原则和 护理措 施 【 概 念 】 n绝经综合征： 妇女绝经前后出现性激素波动或减 少所致的一系列身体及精神心理症状。多发生在 45-55岁。 n绝经 （ menopause）： 指月经完全停止 1年以 上。 分为自然绝经和人工绝经。 自然绝经指卵巢内卵泡生理性耗竭导致绝经； 人工绝经指两侧卵巢经手术切除或放、化疗损伤 卵巢功能导致绝经。 【 内 分 泌 变 化 】 最明显的变化 是卵巢功能衰退，继而出现下 丘脑 -垂体功能退化。 1.雌、孕激素的变化 卵巢功能衰退的 最早征象 是 卵泡对 FSH敏感性降低 ， FSH水平升高。 早期受升高的 FSH刺激，雌激素水平 升高，继之降低。 绝经后雌激素主要为雌酮。 早期仍有排卵，但黄体功能不全， 孕酮量减少 ，绝 经后卵巢不再分泌孕酮 。 【 内 分 泌 变 化 】 2.雄激素的变化 雄烯二酮仅为生育期的 50% 。 3.促性腺激素的变化 绝经过渡期 FSH水平升高， 呈波动型 ， LH仍正常， FSH/LH仍 1。 绝经后 FSH比 LH升高显著，绝经 2-3年内， FSH/LH 1达到高峰，以后逐年降低。 【 围 绝 经 期 的 内 分 泌 变 化 】 卵巢功能衰退 下丘脑、 垂体 功能 退化 雌激素 FSH相 应 孕激素 代偿性雌 激素相对 FSH 孕激素 雌激素 FSH 孕激素 【 临 床 表 现 】 1. 近期症状 （ 1）月经紊乱：绝经过渡期最常见症状 n月经周期缩短、经量减少 n月经周期不规则、周期和经期延长，经量 增多，然后逐渐减少而停止 n月经突然停止，较少见 【 临床表现 】 （ 2）血管舒缩症状 n潮红、潮热 ： 雌激素下降的特征性症状 （ 3）自主神经失调症状 n 心悸、眩晕、头痛、耳鸣 （ 4）精神神经症状：情绪、记忆 及认知功能的改变 n兴奋型 n抑郁型 【 临床表现】 2. 远期症状 （ 1）泌尿、生殖道症状 （ 2）骨质疏松 （ 3）心血管病变 （ 4）阿尔茨海默病 【 处理原则】 治疗目标： 应能缓解近期症状，并能早期发现、有 效预防骨质疏松症、动脉硬化等老年性疾病。 一般治疗： 心理疏导 +镇静安神。 l 激素补充治疗 （ hormone replacement therapy, HRT） 有适应证且无禁忌证时选用 l 非激素类药物： 选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂、钙 剂、维生素 D、艾司唑仑、谷维素 【 激素补充治疗】 n适应症 绝经相关症状 泌尿生殖道萎缩相关问题 低骨量及骨质疏松症 【 激素补充治疗 】 n禁忌症 已知或可疑妊娠 原因不明的阴道流血 已知或可疑的乳腺癌 已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤 活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（ 6个月内） 严重肝、肾功能障碍 血卟啉症、耳硬化症、 脑膜瘤（禁用孕激素） 【 激素补充治疗 】 n慎用情况： 子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜增生史、 尚未控制的糖尿病及严重高血压、 有血栓形成倾 向、胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血 症、统性红斑狼疮、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史 ，及已完全缓解部分妇科恶性肿瘤，如子宫颈鳞 癌、子宫内膜癌、卵巢上皮性癌等。 【 激素补充治疗 】 n用药途径及方案： 口服：单用雌激素、单用孕激素、雌孕激素联合 胃肠外途径：经阴道给药、经皮肤给药 n副作用及危险性： 用药期间可能发生异常子宫出血，多为突破性出血，但 应排除子宫内膜癌； 雌激素剂量过大可引起乳房胀痛、白带多、头痛、水肿 、色素沉着、体重增加等，可酌情减量或改用雌三醇； 孕激素副作用：抑郁、易怒、乳房痛、水肿； 长期 HRT可增加子宫内膜癌、卵巢癌、乳腺癌、心血管 疾病、血栓性疾病、糖尿病的风险。 【 激素补充治疗 】 【 护 理 评 估 】 1. 健康史 月经史、生育史、高血压、内分泌疾 病等 2. 身心状况 n卵巢功能减退及雌激素不足引起的症状 n家庭因素和社会环境诱发的症状 n个性特点与精神因素引起的症状 【 护 理 评 估 】 3. 相关检查 n妇科检查：生殖器萎缩性改变 n辅助检查：血液检查、尿常规、宫颈刮片、分 段诊刮、其他：骨密度测定、 X线、 B超、心电 图等 【 护 理 诊 断 / 问 题 】 n自我形象紊