膝关节骨性关节炎的中西医结合治疗进展

-精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 1 膝关节骨性关节炎的中西医结合治 疗进展 摘要 膝关节骨性关节炎是临床 上非常常见的慢性退行性疾病，长期以 来，老年人发病率一直居高不下，其发 病进程的不可逆性使得临床上对该疾病 的治疗极为困难。我国学者在膝关节骨 性关节炎的预防及治疗方面也做出了许 多研究和临床实践，依据不同的医学理 论基础，临床上主要有中医和西医以及 多种方法联合治疗，可分为有创治疗及 无创治疗两个大的方面，如内服药物、 外用药物、关节注射、关节镜微创手术、 外科手术等。本文对我国当前膝关节骨 性关节炎的基本治疗情况进行综述，以 期为广大临床工作者提供一定的指导作 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 2 用。 中国论文网 /6/view-13031073.htm 关键词 西医；中医；膝关节骨 性关节炎 中图分类号 R684.3 文献标识 码 A 文章编号 1673-7210（2018） 02（c）-0035-05 Advances in the treatment of knee osteoarthritis with integrated traditional Chinese and western medicine WANG Jing1* XIANG Fusheng1* LIU Li1 ZHONG Minlan2 1.Department of Orthopedics， Ezhou Central Hospital， Hubei Province， Ezhou 436000， China； 2.Supply Room， Ezhou Central Hospital， Hubei Province， Ezhou 436000， China Abstract Knee osteoarthritis is a very common chronic degenerative disease in clinic. For a long time， the morbidity of elderly patients has been kept up， the -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 3 nonreversibility of disease process make it extremely difficult to treat the disease clinically. The Chinese scholars have made a lot of researches and clinical practice in the prevention and treatment of knee osteoarthritis. According to different fundamentals of medical theory， there are mainly traditional Chinese medicine， western medicine and combined treatment with multiple methods， which can be mainly divided into two aspects of invasive treatment and noninvasive treatment， such as oral medicine， external used medicines， joint injection， arthroscopic minimally invasive surgery， surgical operation， and so on. This paper makes a review of the current basic treatment conditions of knee osteoarthritis， so as to provide certain guiding effects for the majority of clinical workers. Key words Western medicine； -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 4 Traditional Chinese medicine； Knee osteoarthritis 膝P 节慢性退行性变临床上多 被诊断为膝关节骨性关节炎。当病情发 展至晚期时，膝关节周围的肌肉、韧带、 滑膜及其他附属结构多伴有病变，其中 当关节间隙消失时，病情已经非常严重。 膝关节内同时也伴随着新生骨的出现， 大量的骨赘增生。当骨性关节炎发生在 膝关节处时，疼痛、局部肿胀的发生较 为常见，另外膝关节活动受到限制，病 情较长者还会出现下肢力线的改变，内 外翻畸形是较为突出的解剖学改变，少 数患者膝关节活动时还可能出现较为明 显的异常响声，中老年人往往是该疾病 的高发人群。Kellgren-Lawrence 分期1 即对膝关节骨性关节炎病情的进展做出 了较为全面的阐述，其主要依据膝关节 损坏的程度大致分为四个阶段，系统地 总结了该疾病的发生规律和病情进展方 向，对其治疗做了较好的铺垫作用。我 国学者在膝关节骨性关节炎的预防及治 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 5 疗方面也做出了不断的研究，依据不同 的理论基础，中西和西医相互结合，提 出了多种行之有效的治疗方法，提升了 广大患者的生活质量，有效地减轻了患 者的痛苦。现将目前我国治疗膝关节骨 性关节炎的基本情况进行综述。 1 膝关节骨性关节炎的西医治疗 1.1 无创性药物治疗 对于早期膝关节退变较轻的患者， 其临床症状不明显，对于该类患者多选 用无创性的药物治疗。无创性药物中常 见分类有无特异性的相关药物、特异性 较强的药物以及以维生素为主的相关药 物。 1.1.1 无特异性药物治疗 目前临 床上最为广泛使用的是非甾体抗炎药， 包括水杨酸、阿司匹林、双氯芬酸钠等， 其主要药理作用是从化学成分上抑制了 环氧合酶的生物活性，从而阻碍了前列 腺素类物质化学合成通路，减轻了炎性 反应，起到了抗炎止痛的作用，多数学 者都认为其有效地保护了关节软骨细胞， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 6 使其不被破坏2。乙酞氨基酚、可待因、 曲马多等则属于解热镇痛药物范畴。目 前临床上多在患者疼痛较为明显时才会 选用该类药物，疼痛可以很快得到缓解。 非甾体抗炎药和止痛药长时间服用会产 生恶心、呕吐、腹泻、上消化道出血等 不良反应，严重者可能出现肝肾功能损 害，张建环等3认为该类药物最好短期 应用来缓解症状。另外，戴涟生等4将 辣椒素也应用于膝关节骨性关节炎的治 疗，其具有一定的止痛效果，可以缓解 患者疼痛症状。 1.1.2 特性 药物治疗 能够针对性地保护关节软骨 的药物被称为特异性药物，氨基葡萄糖、 硫酸软骨素等是其主要代表药物。此类 药物可促进蛋白多糖的合成效率，同时 促进骨骼对钙质的摄入，既可以保护软 骨，又可以保护软骨下基质，彭浩5认 为其能逐渐减轻患者临床症状，值得临 床推广。具有强烈抗氧化作用的维生素 A、C、E 等可以有效延缓原发性膝关节 骨性关节炎的发生，另外维生素 D 还可 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 7 分化和矿化骨细胞，微观状态下可有效 促进骨细胞对钙质的吸收，从临床上预 防骨质疏松的发生，雷泽等6在临床上 使用重要维生素，取得了明显的治疗效 果，延缓了骨性关节炎的发病进展。 1.2 有创性药物治疗 向膝关节腔内注射药物可将有效 因子直接送达膝关节内，效果确切，临 床上已得到广泛普及。目前临床上使用 较多的药物主要有透明质酸钠、激素类 药物、臭氧等。 向关节腔内注射激素类药物（如 泼尼松、可的松、氢化可的松等）的治 疗方法，可明显促进膝关节的血液循环， 减轻组织水肿，促进炎性反应的消失， 抑制过敏反应等。但由于激素治疗作用 是把双刃剑，短期内可得到较好的临床 效果，远期来看，其可抑制软骨细胞合 成蛋白多糖，容易加速病情的进展，另 如长期应用激素，高血压病、糖尿病、 痛风等疾病的发病率明显增高，董钧等 7提出关节腔内注射激素 1 年内不得超 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 8 过 3 次。戴涟生等4通过向膝关节腔注 射三联药物，经过长期的临床观察也取 得了较好的临床效果。 透明质酸钠较早是应用于眼科的， 后来发现其可用于骨性关节炎。基础研 究发现膝关节关节软骨的基质内被大量 的透明质酸钠填充，是组成关节软骨的 主要成分。透明质酸钠对关节周围的滑 膜和关节软骨均能提供足够的保护，对 于外界的致炎物质和病变因素具有屏障 作用。相关研究发现，向关节腔内补充 一定量的透明质酸钠，通过透明质酸钠 的作用，滑膜组织炎性反应得到了明显 的好转，其较好的黏弹性可有效地保护 关节表面的软骨，其缓冲特性可减少组 织间机械性磨损4-5。还有学者报道了 在关节腔内注射机采血小板，血小板内 富含丰富的生长因子，可促进关节内组 织的修复8。翟文亮等 9将透明质酸 钠和血小板联合应用，进行膝关节注射， 取得了较好的临床效果。 向关节腔内注入强氧化剂（臭氧） -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 9 后，臭氧在膝关节腔内可中和较多的氧 化物，临床上可以明显抑制关节腔内的 炎性反应，缓解膝关节疼痛症状，减轻 滑膜充血和水肿，有效修复关节软骨。 沈长青等10 将医用臭氧注射至膝关节 腔内，因其具有安全可靠、并发症少、 痛苦小等优点，取得了较好的临床效果。 1.3 镜下手术治疗 借助关节镜可以用生理盐水准确 地冲洗关节内部，有效改善关节腔内的 电解质、渗透压和 pH，重建滑膜、关 节液、软骨的代谢环境，从而促进软骨 修复，达到缓解关节疼痛的目的。灌洗 关节腔需用大量的生理盐水冲洗，维持 一定的流量和水压，冲洗完毕后需彻底 吸出留存于关节腔内的积水。查振刚等 11借用关节镜技术，探查整个膝关节 腔及其附带结构，依据具体的病情，彻 底清理关节腔内细小游离体，如果同时 伴有半月板损伤可进行适当的修复，并 且联合注射药物治疗膝关节骨性关节炎 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 10 取得了较好的效果。张华等12广泛使 用关节镜清理完骨性关节炎的膝关节， 并联合使用玻璃酸钠，效果确切。同样 借助关节镜技术，关节内细微骨折也是 一种治疗骨性关节炎的方法13。白雪 等14在关节镜清理完全关节腔后，对 关节内软骨缺损处钻孔减压，使其松质 骨内出血，有效降低骨髓腔内压力，新 生纤维软骨填充缺损，该方法已证实临 床效果确切。 1.4 骨软骨移植手术 骨性关节炎患者膝关节最先病变 的部位即是关节软骨，关节软骨的损伤 伴随着整个病情的进展。关节软骨开始 出现粗糙，之后越来越薄，严重者出现 裂缝、缺损。如何有效地修复病变的关 节软骨，将成为研究膝关节骨性关节炎 的突破点。骨软骨移植技术便应运而生， 把相对非负重区的关节软骨移植到已缺 损软骨的区域，达到修复负重区关节软 骨的目的。除了单纯移植软骨，还可以 体外培养软骨细胞，再进行移植。郑荣 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 11 宗等15通过自体骨软骨移植治疗膝关 节软骨缺损，在非负重区取出骨软骨柱 移植到负重区缺损处，效果良好，并发 症少，是修复软骨缺损的一种可靠方式。 安勇等16则利用培养的软骨细胞进行 移植，治疗膝关节骨性关节炎，这样创 伤更小，术后恢复更快，获得了一定的 临床效果。 1.5 开放手术治疗 截骨手术也是目前学术界对骨性 关节炎的治疗方法，多考虑从胫骨、腓 骨截骨，通过截骨改变下肢力线，改变 关节内受力点，从而缓解疼痛，减轻关 节软骨的继续损伤，延缓病情进展，但 有一定局限性，主要适用于高龄且伴有 膝内翻畸形的患者。赵新文等17采用 胫骨高位截骨治疗膝关节骨性关节炎， 以达到纠正下肢力线的目的。张英泽等 18提出的膝关节不均匀沉降理论为腓 骨高位截骨提供了一定的理论基础，得 到广泛的研究，腓骨高位截骨也应用于 临床。何泽阳等19 依据患者病情特点， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 12 采用胫骨和腓骨双截骨治疗内翻型膝关 节骨性关节炎，取得初步成效。 骨性关节炎进展至晚期时，关节 软骨严重破坏，骨赘增生明显，临床症 状明显，无法缓解，此时较为理想的治 疗方法即是人工膝关节置换术。随着生 物材料不断革新，外科手术技术的不断 改进，人工膝关节置换术治疗膝骨关节 病取得了重大进步。目前临床采取较多 的术式有单髁置换术和全髋置换术。为 了提高术后疗效，进行膝关节置换时需 严格控制手术适应证，对合并有较多基 础疾病的患者，需进行较为全面的术前 评估，降低手术风险。以目前材料学的 发展，考虑膝关节假体的寿命，需综合 考虑患者病情，对于青年患者多不推荐 患者行膝关节置换，另外术后较为系统 的康复锻炼也是非常重要的。张浩等 20比较了全膝关节置换术和单踝置换 术的效果，认为全膝置换术后疗效总体 优于单踝置换，对临床工作有一定的指 导作用。 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 13 1.6 物理和运动疗法 温热刺激或电磁波刺激能使肌肉 放松，缓解痉挛，改善膝关节周围微循 环，加快血液流速，从而使炎性物质更 快地消散，主要加热方式包括温热疗、 电疗、磁疗、超短波、红外线等方法， 可以有效地缓解局部疼痛21。膝关节 骨性关节炎患者由于恐惧疼痛，主动活 动减少，下肢力量减弱，甚至肌肉形成 废用性萎缩，造成关节面的应力分布发 生变化，关节稳定性下降，并且形成一 种恶性循环，因此对于膝关节骨性关节 炎的治疗需要适当的功能练习，通过连 续被动活动关节，增加小腿肌力，使膝 关节更加稳定，延缓病情的进一步恶化。 王会阳22认为股四头肌训练可以维持 肌肉力量，促进膝关节的恢复。 2 中t 治疗 2.1 治未病 中医具有其独特的理论基础，提 出了“未病先防，既病防变” 的理论。膝 关节骨性关节炎直接降低了患者的生活 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 14 质量，严重者失去了生活自理能力。早 期预防、早期诊断、早期治疗该疾病应 该得到广大患者及医师的重视，足够重 视疾病还未出现症状的状态，即使出现 轻微症状，也要注意延缓疾病的进展， 保护关节软骨，加强膝关节的稳定性 23。风寒湿等致病邪气极易侵犯薄弱 的膝关节，因此要顺应四时气候变化， 适当调整生活起居，注意膝关节的保暖。 严格控制饮食，控制体重。同时需劳逸 结合，爬楼梯及登山等相对向上的活动 会增加膝关节软骨的负荷，加速其损伤， 最后减少这样的运动。另外依据自身身 体状况及气血不顺、阴阳不合及时疏通 气血，调脾胃，补肝肾，加强身体免疫 力，从根本上预防和延缓病情进展24。 2.2 辨证论治 黄帝内经提出：“ 正气存内，邪 不可干。 ”人体气血虚弱，肝肾亏虚，风 寒之邪乘虚侵入，或因急慢性劳损，损 伤筋脉，导致气血运行不畅，气血淤积， -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 15 膝关节则会出现相关病症24。中医学 常将膝关节骨性关节炎归属“骨痹”“痹 证”病证范畴，临床分型主要为风寒湿 痹、肝肾亏虚、瘀血痹阻三型。临床通 过四诊合参、辨证论治，依据具体情况 给予不同方药：肝肾亏虚则多选用补益 肝肾的药物，如菟丝子、山萸、杜仲、 熟地等；气滞血瘀多选用活血化瘀的药 物，如当归、桃仁、红花等；风寒湿痹 则多选用祛风祛湿的药物，如独活、羌 活、防风等。因肝藏血、主筋，肾藏精， 主骨生髓，肝肾同源，肝肾精血充盈， 则筋骨强劲有力，关节运动灵活26。 麦志林26采用四妙散加味治疗膝关节 骨性关节炎，远期疗效显著，且无明显 不良反应。 结合中医外治疗法，熏洗、热敷、 外用膏药、雾化等，其用药原则与中医 内服药相同，只是用法不同，要遵循四 诊合参、辨证论治原则，根据不同的病 因及病机辨证分型。外用药能使药物的 有效成分透过皮肤直达局部病变，并通 -精选财经经济类资料- -最新财经经济资料-感谢阅读- 16 过其温热等作用，使药物尽快吸收，从 而更好地达到治愈疾病的目的。王大力 27将腹部推拿和中医熏洗联合应用， 对膝关节骨性关节炎具有较好的临床效 果。 2.3 中医外治法 应用膝关节周围局部取穴的方法， 经过针灸特殊手法，将针灸针捻转，进 行不同深度的提插，补泻相结合，膝关 节周围局部穴位进行有效的物理刺激， 达到治疗膝关节骨性关节炎的目的。针 灸治疗主要是为了疏通全身经络，改善 局部经脉走势，起到祛风散寒、活血化 瘀、消肿止痛的作用28 。针灸治疗膝 关节骨性关节炎效果可靠，安全，不良 反应少。凌莎莎等29 总结治疗骨性关 节炎针灸取穴经验，为临床治疗提供了 较好的经验。 借用小针刀特殊的设计，进行微 创手术，经皮下彻底松解关节周